환자들의 병원선택을 연구한 모형은 크게 두 가지의 흐름이 있다.
첫째가 환자들을 대상으로 직접 서베이 하는 연구이다. 국내의 연구 사 례로는 정현자·정명숙(2004)1), 홍영석·박소영(2011)2) 등이 있다. 정현 자·정명숙(2004)은 의료소비자들의 병원선택요인을 알아보기 위해 산부 인과 병원 이용자 400명을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 병원선택요 인을 ‘신속성’, ‘의료의 신뢰성’, ‘경제성 및 편리성’, ‘현대적 의료시설’
요인으로 구분하여 분석한 결과, 인구통계학적 차이는 직업을 제외하고 는 차이를 보이지 않았지만, 건강관심형, 건강실천형, 건강무관심형, 건 강무실천형으로 구분하여 분석하였을 때는 병원선택에 차이가 있는 것을 발견하였다. 이 연구는 건강 관련 의료서비스 이용자의 라이프스타일의 중요성을 드러냈다는 점에 의의가 있다.
또 홍영석·박소영(2011)은 중소병원 두 곳과 대학병원 두 곳의 419명 의 환자들을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 이 연구에서는 병원의 선 택요인으로 ‘사회·인구학적 특성’, ‘의료기관 이용특성’, ‘병원서비스에 대한 환자의 권리측면에서의 기대수준’, ‘병원서비스 질 수준에 대한 환 자의 평가’가 선정되었다. 병원직원들의 공손한 대우를 받을 권리, 불만 을 이야기할 수 있는 권리, 병원에서 제공되는 식사에 대한 기대수준 등 과 같은 병원서비스에 대한 환자의 권리측면에서의 기대수준이 병원선택 에 영향을 미칠 수 있다는 주안점을 두고 로지스틱 모형을 추정하였다.
조사대상병원수가 4곳에 지나지 않아 연구 결과를 일반화 하는 것에 의
1) 정현자, 정면숙, “의료소비자의 라이프스타일에 따른 병원선택 요인-산부인과 병원을 중 심으로”, 보건행정학회지 제14권 제3호, 2004
2) 홍용석, 박소영, 병원치료시 환자의 기대수준과 병원선택 요인- 대학병원과 중소병원의 비교를 중심으로 -, 보건의료산업학회지 제5권 제4호, 2011
문이 있으나 기존에 논의되어 오던 전통적인 변수이외에 환자의 권리측 면에서의 기대수준을 논의하였다는 점에 의미가 있다. 국외에도 유사한 연구는 많다. Okorafor(1983)은 인디아나폴리스에서 수백명의 환자와 의사를 대상으로 설문조사를 시행하였으며, 설문대상자들에게 환자들이 병원을 선택하는 요인을 등급을 매기도록 하였다. 환자와 의사 모두 간호 원들의 서비스의 질, 필요한 의료장비 및 기술의 가용성, 비임상직원들의 친절함 등을 주요 요인으로 꼽았다.
두 번째 연구의 흐름은 환자들의 병원선택 데이터를 관찰함으로써 환 자들의 선호(preference)를 유추하는 방식이다. 국내에서는 검색결과 유 사한 연구로는 Kim,B.(1990)3)이 거의 유일하다. 외국에서는 다항로짓 모형에 대한 1973년 McFadden 연구 이후 활발하게 진행되어왔다. 다 항로짓 모형의 추정방식은 최우도추정(maximum likelihood) 방식을 활용하거나 minimum chi-square 방식을 통해 추정할 수 있는데 데이 터의 형태에 따라 추정하는 모델이 다르다.
Erikson and Finkler(1985), Folland (1983), Lee and Cohen(1985), McGuirk and Porell (1984) 등은 Theil(1969)의 minimum chi square 추정방식을 통해 산출한 연구결과 들이다.
최우도 추정방법을 활용한 연구논문으로는 Adams et al(1991), Burns and Wholey(1992), Dranove, White, and wu(1993), Garnick et al(1989), Luft et al(1990). Phibbs et al(1993) 등의 논문이 있다. 최우주정법을 이용한 논문의 리뷰는 Porrell and Adams(1995)에서 자세히 다루고 있다. 주요 논문을 소개하면 다음 과 같다.
3) Kim, B.(1990), “A logit analysis of hospital choice behavior in Chollabukdo province of Korea”. Social Science and Medicine 30:1119-1129
가. minimum chi-square 방식
Erikson and Finkler(1985)의 연구는 의사 네트워크가 개인 병원의 환자 점유율에 미치는 영향을 파악하기 위한 목적으로 1979년 펜실베니 아 남동부 보건 공단에 속한 지리적 지역 내에 있는 모든 병원의 데이터 를 사용하였으며, Multiplicative Competitive Interaction model 방 법을 사용하여 연구를 수행하였다. 연구결과, 의사 네트워크는 환자 점유 율에 유의한 영향을 미치며, 의사 네트워크의 수준이 전반적인 병원의 인 지도와 밀접한 연관을 가지는 것으로 나타났다.
Folland (1983)의 연구는 지역 간 환자 흐름을 설명하기 위한 시장 점 유율 모델 개발을 목적으로 1977년 사우스다코타주의 비영리 병원 설문 조사의 독립변수 데이터를 활용하였으며, Multiattribute model 방법으 로 연구를 하였다. 그 결과, 환자의 병원 선택은 환자의 개인적 특성, 의 사, 이용 가능한 병원의 특성에 따라 결정되는 것으로 나타났다.
Lee and Cohen(1985)의 연구는 입원 환자의 지역 병원 이용에 관한 모델 개발 목적으로 로드 아일랜드주의 1) PAS의 퇴원 환자 데이터, 2) 병원 시설 데이터베이스, 3) 보건부의 의사 설문조사 문항, 4) 기획부의 연구에서 추출한 이동 시간 데이터를 이용하였고 계산적 이점이 있는 Multinominal logit model 방법을 사용하였다. 분석결과, 병원 선택에 이동 시간(접근성)과 의사의 영향이 가장 큰 것으로 나타났으며, 환자는 지역 내에 있는 병원보다 폭 넓은 서비스를 제공하는 병원을 선택하는 경 향이 있었고, Multinominal logit model이 환자의 병원 선택 패턴을 잘 설명해 주는 것으로 나타났다.
McGuirk and Porell(1984)의 연구는 병원 이용 패턴에 관한 거리 및 시간의 영향 측정을 통하여 병원 선택의 공간 수요 모델 개발을 목적으로 1975년 펜실베니아주 앨리게니군의 short term hospital에 대한 지역
주민 184명의 데이터를 Log-linear cross-product ratio estimation approach방법으로 분석하였다. 그 결과, 거리(접근성)와 시간 요소가 병 원 결정에 강한 영향을 미치며, 이는 병원 및 제공하는 서비스의 유형에 따라 다른 것으로 나타났다.
나. 최우도추정(maximum likelihood) 방식
최우도 추정방법을 활용한 연구논문으로는 Adams et al(1991), Burns and Wholey(1992), Dranove, White, and wu(1993), Garnick et al(1989), Luft et al(1990). Phibbs et al(1993) 등의 논문이 있다.
Adams et al(1991)의 연구에서는 지방 Medicare 수혜자의 병원 선 택에 관한 연구 목적으로 1986년 MEDPAR 파일에서 추출한 Medicare 퇴원 환자(연령, DRG 유형, 주소) 기록 및 병원 특성(침상 크기, 서비스 규모) 데이터를 활용하였으며, McFadden's conditional logit model 방식으로 분석하였다. Medicare 수혜자의 병원 선택은 넓은 범위의 서 비스를 제공하고, 교수 활동을 하는 병원을 선택하는 경향이 있었으며, 나이가 많은 환자일수록 거리 요인이 병원 선택을 저해하는 요소로서 작 용하는 것으로 나타났다.
Burns and Wholey(1992)의 연구는 1989년 Phoenix 지역의 병원 선택에 관한 요소의 효과를 분석하기 위한 목적으로 1989년 애리조나 보 건부의 퇴원 환자 데이터(의사, 병원, 환자의 특성으로 구성)를 이용하였 으며, Conditional logit model 방법을 사용하였다. 연구 결과로는 의 사의 성향이 병원 선택에 강한 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 의료의 질, 가격에 관한 차이점들도 영향을 미치나 상대적으로 낮은 변동성을 설 명하는 것으로 나타났다.
Dranove, White, and wu(1993)는 병원 선택의 결정 요인과 병원 시
장 세분화 분석 목적으로 1983년과 1989년 캘리포니아 OSHPD의 환자 수준 데이터를 이용하여 연구를 수행하였다. 연구 결과, Medicaid 환자 는 가격이 낮은 병원과 적은 서비스를 제공하는 병원을 선택하는 경향이 있었고, 민간 보험 환자는 가격에 상관없이 더 많은 서비스를 제공하는 병원을 선택하였으며, 히스패닉 환자는 낮은 가격의 병원을 선택하며, 거 리와 관련하여서 일반적으로 환자는 가까운 거리에 있는 병원을 선택하 는 경향을 보였고, 시장은 인종(히스패닉vs백인)에 따라 세분화 되어 있 으며, 환자의 임상 상태에 따른 것은 아니었다.
Garnick et al(1989)의 연구는 환자의 특정한 유형과 모든 시장 지역 을 포함할 수 있는 측정 방법 개발 목적으로 캘리포니아 보건국의 1983년 퇴원 환자 데이터(심장 카테터 시술을 받은 환자)를 이용하였으며, Non-linear choice model 방법을 사용하였다. 그 결과, conditional choice model을 non linear choice model로 변환하기 위해 두 가지 기술을 이용하여 추정하였는데, 선형 추정이 ‘0’의 비율이 높을수록 더 민감하다는 것으로써 ‘0’이 많은 경우에 최대 공산 추정법이 적합하다는 결과를 내렸다.
Luft et al(1990)의 연구는 의료의 질, 가격, 소유권, 거리가 병원 선택 에 미치는 영향 측정하기 위한 목적으로 1983년 캘리포니아의 환자 데이 터를 활용하였다. McFadden's conditional logit model방법을 이용하 였으며, 연구 결과로는 의료의 질이 병원 선택에 중요한 영향을 미치는 것으로 나타났다.
Phibbs et al(1993)의 연구는 하위집단(고위험군/저위험군, 민간보험 /medicare)간 병원 선택에 영향을 주는 요인들이 차이가 있는지 검증하 기 위한 목적으로 연구를 수행하였다. 1985년 미국 캘리포니아의 OSHPD 퇴원환자기록 및 병원 재정 데이터를 이용하여 McFadden's
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3) Multinominal logit model 이 환자의 병원 선택 패턴을
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