제2절 한국의료전달체계의 문제점
3. 의료기관 양극화: 대형병원 환자 쏠림현상
대형병원, 특히 수도권 대형병원으로의 환자쏠림 현상은 과거부터 우 리나라 의료서비스 이용의 큰 문제점으로 지적되어 왔고, 앞서 역사적 전 개과정에서 살펴본 바와 같이 1989년 의료전달체계 구축의 가장 중요한 원인으로 지목된 문제였다. 의료전달체계의 도입과 의료기관 기능재정립 대책 등의 시행에도 불구하고 대형병원 환자쏠림 추세는 큰 변화가 없는 것으로 알려져 있다. 여기에는 특별한 제약없이 자유롭게 공급자를 선택 할 수 있는 특징과 더불어 동일한 규모와 시설 수준을 갖추고 있다 하더 라도 수도권 대형병원과 지방 소재 의료기관 간의 의료서비스의 질적인 차이가 있다는 환자의 ‘인식’(권순만 외, 2010)이 작용하고 있다.
요양기관 종별로 2006년 대비 2013년의 진료비 비중 점유율 변화양 상을 보면, 병원급 이상 의료기관의 진료비 비중은 증가한 반면 의원, 약 국, 기타(한방, 치과, 보건의료기관)의료기관의 진료비 비중은 감소하는 추세를 볼 수 있다. 민간기관이 난립하면서 의료전달체계의 새로운 과제
를 던지고 있는 요양병원을 제외하고 상급종합병원은 기관당 진료비 증
제2장 한국의료전달체계의 전개와 현황 105
〈표 2-31〉 의료기관 종별 외래 진료 실적 비중의 변화
(단위: %) 유형 종별 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
내 소계 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
진 소계 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 자료: 신영석 외(2013), p.21.
2002년 93.2%에서 2013년 48.7%로 44.5%p나 대폭 감소한 것으로 나 타났다. 반면, 병원급 이상의 의료기관의 경우 상급종합병원 10.7%p, 종 합병원 23.7%p, 병원11.1%p 증가하는 경향을 보였다.
〈표 2-32〉 호흡기계질환 의료기관 종별 외래 진료비 비중 추이(2002~2013년) (단위: 억원, %) 종별 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 종별전체
19,686 15,849 16,203 17,653 18,245 18,561 19,770 24,259 22,999 22,702 23,912 23,975 (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 종합병원 상급
(88.9) (86.4) (85.7) (85.5) (84.9) (84.1) (83.1) (74.8) (80.9) (80.8) (80.8) (80.7)
기타 222 213 213 213 212 187 206 232 219 214 209 194
(1.1) (1.3) (1.3) (1.2) (1.2) (1.0) (1.0) (1.0) (1.0) (0.9) (0.9) (0.8) 자료: 국민건강보험공단으로부터 기간(2002~2013) 자료를 제공받아 연구자가 분석‧작성
〈표 2-33〉 인플루엔자 의료기관 종별 외래 진료비 비중 추이(2002~2013년)
(단위: 억원, %) 종별 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 종별전체
174 29 48 34 28 35 40 2,178 216 35 94 41 (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 종합병원 상급 0 0 0 0 0 0 0 489 44 3 10 5
(93.2) (81.5) (84.7) (81.9) (77.9) (83.7) (80.9) (16.2) (34.3) (65.2) (56.8) (48.7)
기타 3 3 4 4 4 1 1 5 0 0 0 0
(1.5) (11.4) (8.2) (12.2) (15.0) (3.0) (1.4) (0.2) (0.2) (0.8) (0.3) (0.3) 자료: 국민건강보험공단으로부터 기간(2002~2013) 자료를 제공받아 연구자가 분석‧작성
제2장 한국의료전달체계의 전개와 현황 107
상급종합병원 쏠림현상은 소위 빅5병원으로 불리는 서울 시내 대형병 원들에 의해 주도되고 있다. 2013년 빅5병원의 진료비는 2조 2,903억원 으로 전체 의료기관 진료비의 7.8%, 상급종합병원 진료비의 35.7%를 차 지한다. 이러한 빅5병원의 쏠림현상을 외래 진료비 비중과 타지역 진료 비 비중으로 분석하여 나타내고자 한다.
먼저 빅5병원의 전체 진료비 대비 외래 진료비 비중은 미미하게나마 증가하는 추세를 보이고 있는데, 2006년 32.9%에서 2013년 35.3%로 2.4%p 증가하는 것으로 나타났다. 특히, 2009년 상급종합병원의 외래 본인부담 인상, 2012년 경증 외래질환 약가 본인부담 차등제 도입 등 대 형병원 환자쏠림을 억제하고 경증질환의 동네의원 유도, 의료기관의 기 능에 부합하는 이용 유도 등을 위한 대책이 시행된 이후에도 전체 진료비 대비 외래 진료비 비중이 증가하는 양상이었다.
〔그림 2-12〕 빅5병원의 외래 진료비 추이(2002~2013년)
주: 1) 점유율 = BIG5 요양급여비 합계 / 전체 의료기관(상급종합병원)의 요양급여비 합계 2) 의료기관 : 약국을 제외한 요양기관
자료: 국민건강보험공단(2014b)
〈표 2-34〉 건강보험 및 의료급여 빅5병원 진료 현황(2011~2013)
계 1,939,321 14,517,883 100.0 2,673,616,601 100.0 관내 983,327 7,381,708 50.8 1,200,923,725 44.9 타지역 955,994 7,136,175 49.2 1,472,692,876 55.1
2012
계 2,085,117 15,235,072 100.0 2,777,692,191 100.0 관내 1,027,594 7,287,125 47.8 1,078,379,955 38.8 타지역 1,057,523 7,947,947 52.2 1,699,312,236 61.2
2013
계 2,146,023 15,309,461 100.0 2,844,706,624 100.0 관내 1,046,191 7,300,820 47.7 1,103,816,279 38.8 타지역 1,099,832 8,008,641 52.3 1,740,890,345 61.2 자료: http://www.dailypharm.com/News/190385(2014.10.31.)
제2장 한국의료전달체계의 전개와 현황 109
30%→40%로 인상된 정책이 시행된 이후에는 2012년 15.3%에서 2013 년 15.0%로 0.3%p 감소하는 경향을 보였다.
〔그림 2-13〕 상급종합병원과 종합병원 외래 진료비 비중 추이(2002~2013년)
자료: 국민건강보험공단, 건강보험통계 각 연도
의료기관의 양극화 현상이 의료전달체계를 무너뜨린다는 우려는 계속 하여 제기되어 왔다. 빅5병원의 외래 다빈도 상병의 2위와 5위가 일차 의 료기관이 소화할 수 있는 당뇨와 감기라는 사실36)은 일차의료기관은 일 차의료기관대로, 대형병원은 대형병원대로 그 역할이 왜곡되어 있다는 점을 보여주는 증거라 할 것이다.
또한 4대 중증 질환에 대한 비급여 항목 부담 완화를 목표로 정부가 추 진하고 있는 보장성 강화 정책 역시 국민들의 의료비 부담을 완화시킨다 는 긍정적 효과와 아울러 대형병원으로의 환자쏠림을 심화시키는 악영향
36) http://www.labortoday.or.kr/news/articlePrint.html?idxno=120562(2014.9.5.)
을 미칠 수도 있다는 우려가 제기되고 있다. 보장성 강화는 가격부담의 감소를 의미하는데, 이는 특히 중증질환자를 중심으로 대형병원에 대한 선호를 증가시키는 원인으로 작용한다(Dranove and Satterthwaite, 1992). 2005년 보장성 강화 이후 지출된 요양급여의 의료기관 종별 지출 분포를 분석한 국내 연구에서도 보장성 강화와 관련된 급여비 지출 가운 데 매년 상급종합병원이 흡수하는 비율이 가장 높게 나타나고 있음을 알 수 있다. 입원과 외래 가운데 보장성 강화 지출에서 차지하는 외래서비스 이용 비중이 높아지고 있음에도 불구하고 의원이 흡수하는 비율은 2010 년 현재 11.3% 수준에 머무르고 있는 상황이다(이옥희 외 2012, p.54).
〈표 2-35〉 요양급여의 진료형태별, 요양기관 종별 보장성강화 급여비 지출 분포 (단위: 억원, %)
구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년
보장성
지출 요양급여 1,879 10,994 17,589 18,632 22,361 32,140
진료 형태
입원 1,210 (64.4) 7,998 (72.8) 13,072 (74.3) 12,460 (66.9) 14,493 (64.8) 18,771 (58.4) 외래 669 (35.6) 2,997 (27.3) 4,517 (25.7) 6,173 (33.1) 7,868 (35.2) 13,369 (41.6)
요양 기관 종별
상급종합 754 (40.1) 4,278 (38.9) 6,686 (38.0) 7,213 (38.7) 9,121 (40.8) 13,100 (40.8) 종합병원 633 (33.7) 3,749 (34.1) 5,118 (29.1) 5,055 (27.1) 5,654 (25.3) 7,775 (24.2) 병원 194 (10.3) 1,443 (13.1) 3,338 (19.0) 3,303 (17.7) 4,039 (18.1) 5,276 (16.4) 의원 176 ( 9.4) 869 ( 7.9) 1,447 ( 8.2) 1,718 ( 9.2) 1,864 ( 8.3) 3,626 (11.3) 약국 88 ( 4.7) 391 ( 3.6) 996 ( 5.7) 1,345 ( 7.2) 1,592 ( 7.1) 2,262 ( 7.0) 자료: 이옥희 외(2012), p.54.
의료기관 선택에 대한 강한 규제수단이 없는 상황과 대형병원에 대한 높은 선호도(이근찬 외, p.2011)가 관측되는 상황에서 의료전달체계에 대한 개편이 없다면 가격부담의 감소는 상급종합병원으로의 환자쏠림을 고착화시킬 가능성이 높다. 특히 상급종합병원 기능에 부합하는 중증질
제2장 한국의료전달체계의 전개와 현황 111
환이 아니라 경증 질환자가 상급종합병원을 선호하거나 일정한 치료를 마친 환자들이 재원 기간을 연장하면서 지역사회 또는 일차의료기관으로 복귀하지 않는 상황이 반복되면 양극화는 더욱 심화될 것이다. 따라서 의 료서비스 제공체계에서 중소병원을 아급성 치료기관으로 특화, 하향적 회송체계로의 연계를 구상하고, 양적 보상을 골자로 하는 현재의 지불보 상제도를 보완하여 성과에 따라 보상하는 지불제도(pay for perform-ance)와 가치기반의 성과보상제도(VBP: Valued-based purchasing) 를 적극적으로 검토할 필요가 있다고 사료된다.