<그림33>은 최근 10년간 운영기관별 안전권고 이행 현황이다. 한국철도공사가 전체 안전 권고 269건으로 가장 많이 발행되었으며, 이행률 90.3%인 것으로 나타났다. 뒤이어 국가 철도공단이 총 65건의 안전권고가 발행되었으며, 이행률 70.8%인 것으로 나타났다.
부산교통공사는 전체 29건의 안전권고가 발행되었는데, 전부 이행하여 이행률 100%인 것으로 나타났으며, 서울교통공사는 전체 55건의 안전권고가 발행되고 49건을 이행하여 이행률 89%인 것으로 나타났다.
기타 부문에는 교통안전공단, 한국철도기술연구원, (사단법인)로데코 뿐만 아니라 (주)팬트랙,
구보종합건설 등 민간 업체도 포함되어 있으며 전체 101건의 안전권고 중 75건을 이행하여
이행률 74.3%인 것으로 나타났다.
154 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
안전권고 발행은 철저히 이행되었을 때 비로소 사고예방의 궁극적인 목적을 달성할 수
있으므로, 항공·철도사고조사위원회는 철도사고 최종보고서를 공표함과 동시에 관계기관의
안전권고 이행계획과 이행실태를 수시, 정기적으로 점검하고 있다.
제 6 장
철도 국내사고 사례
158 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
Ⅵ 1. 서울2호선 잠실새내역 내선 전동차 화재사고
사고현황
운영기관 사고일시 피해 내용
안전권고(개) 부상(명) 사망(명) 물적(천원)
서울메트로 ’17.1.22(일) 6시 28분경 없음 없음 사고차량은 잔존가치가 없는
상태이므로 직접 피해액 없음 7
사고개요
구 분 주요 내용
개 황
’17년 1월 22일(일) 6:28경 서울교통공사의 제2036열차가 2호선 잠실새내역 내선 승 강장을 진입하던 중 차량고장이 발생하여 전차선이 단전되며 비상제동이 체결되면서 정차 함
6:29경 제2036열차 차장이 차량고장에 대한 차내 안내방송을 하던 중, 6:30경 열 차 진행방향 앞에서 두 번째 차량의 하부에서 아크와 함께 연기가 발생하면서 차 량 외벽으로 불꽃과 연기가 전파 됨
6:31경 제2036열차차장은 열차에 화재가 발생하였으니 즉시 출입문을 열고 하차 하라는 방송을 하였고, 맨 마지막 차량부터 앞쪽으로 이동하면서 승객들을 모두 대피시킴
6:36경 소방관이 출동하여 화재를 진압하였고 화재는 인접한 차량으로 전파되지 않음
현장상황
160 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
사고 원인
구 분 주요 내용
주 원인
제2036열차 1호차(2110호)의 절연상태가 불량한 필터리액터(FL)1)에 접지가 발 생하고 회로차단기1(LB1)2)의 편동선이 단선되면서 발생한 불꽃에 의해 절연이 파괴 되면서 화재가 발생 함
기여요인
과전류 검출회로 설치 위치가 적절하지 못 함 주 퓨즈의 용단 시간이 김
회로차단기(LB1)의 편동선 내부 단선상태를 확인하기 힘듦
안전 권고
대상기관 권고 내용 비고
서울메트로
운전관제와 검수관제의 비상대응 및 기술지원 매뉴얼을 사안 별로 비치 하여 상황발생 시 관제사들이 기억에 의존하지 않고 직접 매뉴얼을 확인하며 단계별로 적용해 나갈 수 있도록 할 것
화재발생 당시 제1호 객차(제2110호)에 부착된 주 퓨즈가 용단되지 않았 음을 감안하여 전동열차를 보호할 수 있는 주 퓨즈로 교체하거나 대체품 을 사용하는 방안을 검토하고, 전동차에 부착된 주 퓨즈 별 저항 및 절연저항을 측정, 관리할 것
편동선의 노후상태를 점검하여 교체하고, 신뢰성 검증을 위한 인장강 도, 가요성, 허용전류 설정, 수명예측을 통한 예방정비 방안을 마련하 여 시행할 것. 또한 기존 정비지침서에 있는 10% 단선율이 작업자가 현장에서 측정 가능한 것인지 검토하고, 실제적으로 단선율을 측정 할 수 있는 구체적인 방법을 마련할 것
단류기의 절연저항을 측정할 때 모든 회로차단기를 개방하고 장치별, 단자별, 주회로, 제어회로 등을 구분하여 정기적으로 측정하고 관리 할 것. 또한 노후전동차의 안전을 확보하기 위한 단류기의 절연내력 측정방법 및 범위를 정하고 정기적으로 측정 하고 관리할 것
기존 회로차단기(LB1,2) 위치에서 접지가 발생할 경우 고장전류를 검 출할 수 없으므로 이를 해결하기 위하여 고장전류 검출 회로와 고속도 차단기1 (HB1)를 기존 회로차단기1(LB1,2)과 주 퓨즈 사이로 이동하 여 설치할 수 있는지 여부를 검토할 것
필터리액터(FL)의 절연저항 측정과 절연내력 시험을 병행하고, 절연 내력 향상을 위해 재 함침할 경우에는 주요 부위의 절연도료를 제거하고 재 함침 하여 사용하거나, 적정 내구연한을 설정하여 신품으로 교체하는 등 유지보수 방안을 보완할 것
노후 철도차량에 대한 전기특성검사 대상(추진제어장치, 보조전원장치, 고 전압장치, 집전장치 및 차체배선 등. 특히 필터리액터 및 회로차단 기) 항목에 대한 유지보수 방안을 강화할 것
참고 사항
보고서 번호 : ARAIB/R 2018-4
162 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
Ⅵ 2. 충북선 동량역 화물열차 탈선사고
사고 현황
운영기관 사고일시 피해 내용
안전권고(개) 부상(명) 사망(명) 물적(천원)
한국철도공사 ’17.4.29(토) 16시 33분경 없음 없음 36,300 10
사고 개요
구 분 주요 내용
개 황
’17년 4월 29일 12:40분경 화물이 적재되어 있지 않은 시멘트벌크차량 20량으로 조성된 제3133호 화물열차가 남부 화물기지선의 오봉역을 출발하여 영동선의 동해 역에 22:36분 도착 예정으로 운행하던 중
16:33분경 충북선 동량역 구내 시점(조치원역 기점 92.513㎞) 부근에서 14번째 화차 847371호)의 앞 대차 첫 번째 축이 열차 진행방향 우측으로, 두 번째 축이 좌측으로 대차에서 분리된 채 탈선
현장상황
사고 원인
구 분 주요 내용
주 원인 사고차량의 주행 장치결함으로 발생된 큰 진동과 사고개소에 연속으로 배치된 선 로전환기의 구조적 특성에 의해 생긴 흔들림과 충격력이 경합하여 발생 함 기여요인
마모판의 마모한도에 관한 기준이 없는 것
볼스터와 사이드프레임간의 간격을 줄이기 위해 시행한 용접상태가 불량한 것 베어링 어답터를 마모한계 이상으로 사용한 것
164 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
안전 권고
대상기관 권고 내용 비고
한국철도공사
사고화차의 마모판이 사이드프레임 모재와 같이 마모되고 있었으므로 차량 유지보수기준에 마모판의 마모한도 기준과 사이드프레임과의 높이 에 대한 기준을 마련하거나 교체주기를 정하고 마모판의 재질이 기준에 적합하도록 관리할 것
대차를 구성하고 있는 스프링의 높이, 베어링 어덥터 및 센터피봇 마모 판 등의 마모한도 등을 기준 이내로 관리할 수 있는 방안을 마련하고 사이드 프레임 키 부착 누락, 스너브 스프링 파손 등에 대한 재발방지 대책을 마련할 것
볼스터와 사이드프레임 사이의 좌·우 간격 조정은 대차를 분해한 상태 에서 정밀하게 정비토록 하고, 볼스타와 사이드프레임 사이의 전후·상하 운동이 원활하도록 용접조건 및 용접방법을 개선할 것
운행과정에서 이상 징후가 발견된 차량에 대하여 정비 항목 중 분해 정비를 하여야 하는 중정비로 분류하여 정비할 것
검수결과에 대한 기록을 『철도차량유지보수규정』 제16조(유지보수기 록) 및 제18조(차량유지보수 전산관리)의 내용에 보수 전·후의 검사결과 및 주요 부품교환 위치 등이 명시될 수 있도록 규정을 개정하고 이에 따 라 공사의 자산관리시스템(KOVIS)을 개선할 것
운행 중인 열차에서 좌우 진동이 발생되는 차량을 종사자의 육안으로 발견하는 것은 한계가 있고 정확하지 못하므로 차량 상태모니터링 시스 템 등과 같은 설비를 구축하여 불량차량을 조기에 발견하고 조치할 수 있는 방안을 마련할 것
운행 중인 차량이 탈선한 경우 바로 정지시키거나 동력차 승무원이 즉 시 인지 할 수 있는 방안을 강구할 것
본선에 설치한 선로전환기 중 분기침목의 재질이 목침목인 경우 레일 이음 매 위치가 침목과 침목 사이에 있는 개소에 대하여 나사스파이크의 이 완 및 부상여부를 파악하고, 스파이크 이완 및 부상이 발생된 개소는 레일 이음매의 위치를 침목 상면으로 조정할 것
열차 감시 중 열차의 상태가 이상 현상이 일어나고 있는 것을 발견한 경우 즉시 정차시킬 수 있도록 대응조치관련 훈련과 교육을 강화할 것 선로전환기내에서 발생하는 주기적인 궤도틀림의 원인이 레일 이음매에 의 한 영향이 크므로 선로전환기의 신설, 교체 또는 개량 시 콘크리트 재질 의 분기침목을 적용하고 본선의 선로전환 기는 가능한 레일 이음매 없 는 장대레일 구조가 되도록 적용 방안을 강구할 것
참고 사항
보고서 번호 : ARAIB/R 2018-4
166 • 2020 항공 ․ 철도사고 사례집
Ⅵ 3. 호남선 익산역 새마을호열차 충돌사고
사고 현황
운영기관 사고일시 피해 내용
안전권고(개) 부상(명) 사망(명) 물적(천원)
한국철도공사 ’17.6.27(화) 19시 8분경 없음 없음 34,738 5
사고 개요
구 분 주요 내용
개 황
’17년 6월 27일(화) 18:53경 한국철도공사의 제1157호 새마을호 열차는 18시 53분 경 익산역 9번 선에 도착하여 승객하차 후 북쪽 인상선14)을 경유하여 추진운전15)으로 객차 검수 2번 선으로 이동 중 세척대를 지나 일단 정지함
제1160호 새마을호 열차는 익산역 유치 3번 선에서 대기 중 북쪽 인상선을 거쳐 10 번 선에서 출발하기 위해 같은 선에서 추진운전으로 10량(140m)을 옮겨 두려다 정 차 위치를 약 98m 더 지나 제1157호 새마을호 열차 후부를 충돌
현장상황
14) 인상선 : 입환작업 또는 구내운전 시 차량의 인상에 전용하는 선로
15) 추진운전 : 열차 또는 차량을 맨 앞쪽 이외의 운전실에서 운전하는 경우를 말하며, “밀기운전”이라고도 한다.
사고 원인
구 분 주요 내용
주 원인
새마을호 여객열차 추진운전 중 역무원이 입환 전호를 연속적으로 시행하지 않은 것
기관사가 입환 전호 확인을 소홀히하여 열차가 충돌한 것
기여요인
열차 상호간 진로에 지장이 해소되기 전 경합입환5)을 시행한 것 역무원이 2인조 입환 원칙을 준수하지 않은 것
역무원과 기관사간 사전 입환 협의를 하지 않은 것 입환용 무선전화기 채널을 사용하지 않은 것 역무원의 인력관리가 미흡한 것
안전 권고
대상기관 권고 내용 비고
한국철도공사
두 개 이상의 열차가 상호 이동진로가 동시에 중첩되는 지장입환(경 합입환)을 금지할 수 있도록 입환 매뉴얼을 정비하고, 수송업무 위험성 평가 시 ‘경합 입환 시 열차충돌, 선로전환기 할출 등’의 위험요인 및 재해형태를 반영할 것
역 운전작업내규 제14조(입환 작업시 근무인원)의 단서 ‘부득이한 경 우’에 대해 구체적으로 정하여 개정하고, 작업 절차서(메뉴얼)에 ‘2인 조, 1인 입환’을 명확하게 구분하여 역무원의 업무에 혼선을 방지 할 것
운전보안장치취급내규 제79조(전호를 확인한 경우의 취급)제2항에 ‘무 선 전호의 반복’에 대하여, 구체적인 절차를 정하여 기관사 및 역무원 이 이동하는 차량에 집중하도록 내규를 개정할 것