우리나라의 건강보험 진료비는 국제적으로도 매우 높은 수준의 증가율을 보이면서 2014년 55조원에 달하는 수준으로 증가하였다. 진료비 증가와 함 께 건강보험 지출도 2014년 약 44.8조원으로 지속적인 증가를 계속하고 있 다. 건강보험 지출의 지속적 증가와 더불어 건강보험 재정수입 확충을 위한 보험료율 인상도 거의 매년 보험료율 인상으로 이어져 와 2015년 직장가입 자의 건강보험료율은 6.07%로 인상되었다. 소득세 공제 축소에 따른 연말 환급금 정산과 관련하여서는 사회적 파장을 가져올 정도로 큰 조세 저항을 보이고 있으나, 상대적으로 매년 이루어지고 있는 건강보험료 인상에 대하 여서는 인지도가 낮아 보인다. 건강보험 지출의 지속적 확대에도 불구하고 건강보험 보장성은 여전히 낮은 수준이라는 평가와 함께 건강보험 보장성 확대를 위한 비급여 항목의 급여화가 건강보험 보장성 강화계획에 의해 추 진되어 오고 있다. 올해에도 4대 중증질환 보장성 강화, 3대 비급여 항목의 급여화 등 건강보험 보장성 확대를 위한 비급여 항목의 급여화가 추진되었 다. 더불어 의료계의 수가 인상 요구도 지속되고 있어 2015년에도 수가가 평균 2.2% 인상되었다.
건강보험을 포함한 우리나라의 1인당 국민의료비는 $2,275(2013 ppp 반 영)로 OECD 국가 평균 $3,453에 비해 낮은 수준으로 나타나고 있고1), 2013 년 GDP 대비 국민의료비도 6.9%로 OECD 평균 8.9%에 비해 낮은 수준으 로 나타나고 있다(OECD, 2015a).2)3) 그럼에도 불구하고 1인당 국민의료비
1) OECD(2015a), Health at a Glance, p.165.
2) 위의 책, p.167.
3) 총국민의료비는 의료 재화와 서비스의 최종소비(경상 국민의료비)와 보건의료 인프라에 대한 자본투자를 합한 것으로, 공공과 민간의 의료서비스와 재화, 공중보건 예방 프로그 램, 행정비용이 모두 포함된다(OECD, 2013, p.154).
와 GDP 대비 국민의료비의 증가율은 OECD 국가들 중에서도 급속히 빠른 속도로 증가하고 있다. 의료비의 많은 부분을 차지하는 것이 노인인구 의료 비임을 감안하면, 이미 고령사회에 접어든 OECD 국가들과는 달리 고령화가 가속화되고 있는 우리 사회에서 향후에도 노인 의료비의 증가 등 건강보험 지출은 지속적으로 증가할 것임을 쉽게 예측할 수 있다. 또한 재정위기를 겪어온 남유럽 국가를 포함하여, 독일, 프랑스, 네덜란드 등 의료비 지출이 높은 서유럽 국가들과 중앙정부 주도하의 NHS 시스템을 운영하고 있는 영 국에서도 건강보험 지출 통제를 위한 다양한 개혁들이 진행되고 있다. 이들 서유럽 국가들의 건강보험 진료비 및 의료비 지출 관련 개혁들은 대부분 의 료서비스의 질을 향상시키면서도 지출 효율화를 할 수 있는 제도상의 개혁 들과, 민영보험의 역할 강화 및 NHS 시스템하에서의 의료서비스에의 민간 참여 확대 등으로 이어지고 있는 것을 볼 수 있다. 남유럽 국가들의 경우는 재정위기로 인한 연금 및 복지 전반의 일괄적인 지출 삭감 움직임과 더불어 건강보험 진료비 및 의료비 관련 지출도 총액을 전반적으로 삭감하고 있다.
이러한 외국의 사례를 비추어 보아도, 고령화와 더불어 급속하게 증가하고 있는 건강보험 진료비 지출에 대한 선제적인 대응이 향후 재정건전성 유지 와 재정여력 확보를 위해 선결되어야 할 과제라고 보인다.
근래에 들어서는 노인장기요양보험의 도입으로 인해 건강보험의 노인 진 료비의 일부가 요양보험 지출의 증가로 상쇄되는 부분이 발생하여 노인 진 료비의 증가율은 상승세가 조금 누그러지는 것으로 나타나고는 있으나, 이 는 노인장기요양보험지출 증가율에 반영되고 있는 것이기 때문에 여전히 관 리가 필요한 부분이다. 최근 들어 발생하고 있는 건강보험 누적수지 흑자도 노인장기요양보험료가 추가적으로 징수되고 있기 때문에 발생하고 있는 측 면도 있으므로, 이러한 흑자가 언제까지 지속되리라고는 기대할 수 없다. 향 후 국민부담률의 증가는 주로 건강보험료 부분에서 발생할 것으로 예측할 수 있기 때문에, 건강보험 재정의 효과적 관리와 지출 효율화는 국민과 국 가가 부담할 수 있는 지속가능한 건강보험체제를 유지하기 위해 반드시 선 결되어야 할 과제로 보인다. 본고에서는 이러한 관점에서 건강보험 재정의
Ⅰ. 서 론 •
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현황과 전망을 살펴보고, 건강보험 재정의 수입과 지출의 두 축 중 선행적 으로 관리되어야 할 필요가 있는 지출 측면을 살펴보고, 건강보험 진료비 지출의 증가추이와 그 요인을 살펴보고자 한다. 진료비 지출의 대상별로 보 았을 때 건강보험 진료비의 많은 부분을 차지하는 부분이 노인 진료비임을 감안하여, 본고에서는 연령별 건강보험 진료비의 추이와 함께 65세 이상 노 인인구 진료비의 추이를 보다 면밀히 살펴보았다. 전반적인 수가가 통제되 는 시스템하에서 건강보험 진료비 지출의 증가는 결국 의료서비스 이용량의 증가와 직결되어 있는 경우가 많다. 의료서비스 이용량의 증가는 그 자체로 는 바람직하다거나 바람직하지 않다는 가치평가를 할 수는 없으나, 불필요 한 의료서비스의 과다 이용은 제도 내에서 통제할 필요가 있다. 의료서비스 과다 이용 유인을 제공할 수 있는 제도적 요인은 수요 측 요인과 공급 측 요인으로 나누어 볼 수 있다. 공급 측면에서는 주로 진료비 지불제도와 수 가결정방식 등이 공급자 유인 수요를 창출하는 원인이 될 수 있고, 수요 측 면에서는 본인부담금제도가 의료서비스 과다 이용의 유인을 제공하는 주요 한 요인으로 작용할 수 있다. 이외에도 실손형 등의 민간의료보험은 이용자 의 본인부담금을 낮추는 효과가 있어, 공급자와 수요자 모두에게 의료서비 스 이용을 제고하게 하는 유인을 발생시킬 수 있다. 본 연구에서는 수요 측 면의 본인부담금의 문제와 보완형 민간의료보험의 문제를 중심으로 건강보 험의 지출 효율화 방안에 대한 시사점을 제시하고자 한다. 민간의료보험의 의료서비스 이용 제고 효과와 의료서비스 수요 및 본인부담금 인상의 의료 서비스 이용 제고 효과의 분석을 통해 의료서비스 이용을 합리화할 수 있는 본인부담금 제도의 개편과 민간의료보험과의 관계 설정에 대한 정책적 대안 을 제시하고자 한다.