본인부담금과 의료서비스 수요

건강보험의 본인부담금은 수요자 측면에서 의료서비스 이용량과 의료서 비스 기관 선택 등에 지대한 영향을 미치는 가격 측면의 요인으로 작용한 다. 본인부담금 수준과 의료서비스 수요의 가격탄력성은 수요자 측면의 불 필요한 의료이용이라는 도덕적 해이의 크기를 결정하는 주요한 요인들이다.

건강보험제도의 설계에 있어서 적절한 본인부담금의 설정은 수요자 측면에 서 불필요한 의료서비스 남용을 방지하여 건강보험에 따른 수요자 측면의 도덕적 해이를 방지한다는 측면에서 매우 주요한 과제이다. 그러나 진료비 통제를 위한 본인부담금 정책으로 인한 바람직하지 못한 현상들에 대한 우 려도 있다. 예컨대, 높은 본인부담금으로 경증질환의 과다 의료이용을 방지 하는 것이 예방적 측면의 선제적 의료비용을 줄이고 이후 중증이나 만성질 환으로 건강이 악화되는 요인들을 제공하여 장기적으로는 진료비 인상을 가 져올 수도 있다. 특히 본인부담금 정책에 민감한 집단이 고소득층보다는 저 소득층이라는 점에서, 저소득층의 의료이용과 건강에 보다 악영향을 미칠 수 있다는 형평성 측면이 제기되기도 한다.

전반적으로 본인부담금 정책은 불필요한 의료이용과 진료비 통제라는 측 면에서 필요하지만, 이에 따른 건강증진 효과의 감소라는 상쇄관계에 대한 논쟁의 여지가 존재하는 것은 사실이다. 그럼에도 불구하고, 제도적으로 적 절한 본인부담금 설계와 필요한 부분에서의 본인부담금 강화는 여전히 필요 한 요소이다. 예컨대 경증질환의 본인부담금은 강화하고, 중증질환의 본인 부담금은 감소시키는 방향으로 본인부담금을 설계하여 수요 측면의 도덕적 해이에 의한 불필요한 의료서비스 이용을 억제하고 총량적인 측면에서의 본 인부담금 비중 감소에도 기여할 것을 기대할 수 있다. 본 절에서는 우리나 라 건강보험 본인부담금 제도를 개관하여 보고, 본인부담금 인상의 의료서 비스 이용에 미치는 효과를 2009년의 상급종합병원 외래진료 본인부담금 인 상효과를 통해 살펴보고, 의료수요의 본인부담금 탄력성 추정을 통해 본인 부담금 정책의 효과성과 정책적 시사점을 제시하고자 한다.

Ⅳ. 의료서비스 수요와 의료서비스 이용의 도덕적 해이 •

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본인부담금은 진료비의 정액형(copayment) 혹은 정률형(coinsurance)으로 책정되거나, 일정 상한선까지의 의료비까지는 전액 본인이 부담하는 공제제 (deductibles) 형태로 설계될 수 있다. 현재 우리나라의 본인부담금은 일반 적으로 정률형의 형태로 설계되어 있으며, 가계의 과다한 의료비 부담을 경 감시킨다는 취지하에 본인부담금 총액이 일정 금액을 초과하는 경우 초과금 을 환급하여 주는 본인부담금 상한제가 시행되고 있다. 본인부담금 상한액 은 소득계층별로 차등화 되어 7단계로 설계되어 있다. 입원의 경우 총진료 비의 20%가 본인부담금이며, 외래진료의 경우 본인부담금은 의료기관의 유 형, 읍면동 지역에 따라 차등화되어 있다. 외래진료 본인부담금은 상급병원 이 의원급에 비해 높게 책정되어 있으며, 도시지역 상급병원은 농어촌 지역 에 비해 더 높은 본인부담금이 부과되도록 설계되었다. 외래진료의 본인부 담금은 2007년 이전에는 정액형이었으나, 정액형 본인부담금에 따른 외래진 료 이용과다와 진료비 증가에 대한 개선책으로 2007년 8월부터 정률형으로 전환되었다. 상급종합병원에 경증질환 외래진료자의 쏠림현상이 발생하는 등 경증질환자의 불필요한 대형병원 선호현상 등을 방지하기 위해 2009년 7 월에는 상급종합병원 외래진료에 대한 본인부담금이 50%에서 60%로 10%p 인상되었다. 약제비 본인부담금은 2011년 이전에는 30%였으나, 경증질환자 의 대형병원 선호현상 방지 차원에서 2011년 10월부터는 상급병원에 본인부 담금이 강화되어, 상급종합병원은 본인부담금이 50%로 20%p 인상하였고, 종합병원은 40%로 10%p 인상되었다. 6세 미만 아동의 본인부담금은 성인에 비해 낮은 본인부담금이 적용되고 있다. 이외에도 암환자 본인부담금 경감 (2005년), 노인 외래진료비 본인부담금 경감(2000년 7월) 등 본인부담금 정 책에서의 빈번한 정책 변화가 있었다.

유형　 본인부담금

입원 ∙ 총진료비의 20%

외 래

상급종합병원 ∙ 진찰료 총액＋나머지 진료비의 60%

종합병원 ∙ 요양급여비용 총액의 45%(읍, 면지역), 50%(동지역) 병원 ∙ 요양급여비용 총액의 35%(읍, 면지역), 40%(동지역)

의원

∙ 요양급여비용 총액의 30%

－ 65세 이상 요양급여비용 총액이 15,000원 이하이면 1,500원

∙ 보건소, 보건지소, 보건진료소:

－ 요양급여비용이 12,000원 초과 시 총액의 30%

－ 요양급여비용이 12,000원 이하 시 정액제 적용

약국

∙ 요양급여비용 총액의 30%

－ 65세 이상 요양급여비용 총액이 10,000원 이하이면 1,200원

∙ 경증질환(52개)으로 대형병원 외래 진료 시 처방약제비 본인부담률 차등적용(’11.10.1)

－ 감기 등 경증질환(52개)으로 외래진료 후 약국 요양급여비용 본인부담률은 상급종합병원 30% → 50%, 종합병원 30% → 40%

－ 경증질환(52개) 처방약제비 본인부담 차등적용은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제 시에만 적용하며, 입원환자나 의약분업 예외환자에 대해서는 적용하지 않음

6세미만 아동

∙ 외래: 성인 본인부담률의 70% 적용

－ 단, 보건소·보건지소·보건진료소 정액제 및 약국 직접조제는 경감 대상 아님

∙ 입원: 요양급여비용의 10%(’08.1.1)

산정특례자

∙ 암·희귀난치질환 등록자: 입원·외래·약국 불문하고 등록일부터 5년간 본인부담 경감 적용

－ 등록 암환자 및 등록 중증화상환자: 총진료비의 5%

－ 미등록 암환자 외래 시: 총진료비의 20%

∙ 뇌혈관질환자 및 심장질환자 입원하여 정해진 수술 진료 시: 수술 당 최대 30일 동안 총진료비의 5%

－ 등록 희귀난치성질환자: 총진료비의 10%

－ 미등록 희귀난치성질환자 외래 시: 총진료비의 30~60%

본인부담액 상한제

∙ 연간 환자가 부담한 본인부담액이 상한액 기준(121~506만원)을 초과할 경우 초과분을 가입자에게 환급(소득수준에 따라 7단계 차등 적용)

<표 Ⅳ-1> 건강보험 진료비 본인부담금

자료: 국민건강보험공단, http://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B2260, 2015.11.20. 검색

Ⅳ. 의료서비스 수요와 의료서비스 이용의 도덕적 해이 •

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본인부담금 정책 변화의 효과에 대한 선행연구들에서는 본인부담금의 정 책효과에 대하여 상당히 다양한 연구결과들이 제시되고 있다. 2009년 이후 상급종합병원 외래진료비의 본인부담금 인상효과에 대한 연구들에서는, 이 정책의 변화로 인해 상급종합병원 외래건수와 진료비를 줄이는 효과가 있음 을 보이고 있다(변진옥 외, 2014; 정채림·이태진, 2015). 이외에도 2006년의 6세 미만 아동의 입원 본인부담금 면제정책의 효과(전경수 외, 2008; 안이 수, 2013), 2005년 암환자 본인부담금 경감정책의 효과(이용재, 2009; 배지 영, 2010), 2000년 노인 외래본인부담금 정책 변화의 효과(김명화·권순만, 2010) 등 다양한 본인부담금 정책 변화의 효과에 대한 연구들이 해당 정책 들이 상당한 의료수요의 변화를 유도하였음을 실증적으로 분석하고 있다.

본인부담금 인상을 통한 의료이용 통제의 효과는 의료수요의 가격탄력성 과 밀접한 관계가 있다. 일반적으로 고소득층에 비해서는 저소득층의 가격탄 력성이 크고, 중증환자보다는 경증환자의 가격탄력성이 크며, 입원보다는 외 래의 가격탄력성이 클 것이라고 예측할 수 있다. 본인부담금 인상을 통한 의 료이용 통제는 불필요한 의료서비스 이용도 줄이지만, 동시에 보다 의료의 질이 낮은 혹은 가격이 낮은 서비스로의 이동을 유도하기도 한다. 그러하기 에 본인부담금 정책을 저소득층이나 노인, 혹은 만성질환자나 중증질환자에 게 사용하는 경우 이들 그룹의 건강에 대한 효과도 충분히 고려할 필요가 있 다. Tamblyn et al.(2014)에서는 노인과 저소득층에 대한 약제비에 대한 본인 부담금 인상정책이 필수적인 약품 사용의 억제를 유도하였고, 결과적으로 저 소득층과 노인들의 건강에 심각한 부작용을 초래하였다고 분석하고 있다.⁵⁾ Subramanian(2011)은 미국 메디케이드의 본인부담금 인상정책이 전반적인 의료비 절감을 유도하지도 못하면서, 암환자들의 건강에 부정적인 영향을 미 쳤다고 분석하고 있다.⁶⁾ Gibson et al.(2005)에서는 미국 메디케이드의 약제 비 본인부담금 인상이 단기적으로는 약품 사용을 줄이고 의료비 지출을 감소

5) Tamblyn et al.(2014), pp.441~450. 참고 6) Subramanian(2011), pp.842~847. 참고

시켰으나, 이러한 효과가 지속되지는 못하였고, 만성질환자의 경우는 본인부 담금의 감소에 대해 비탄력적인 반응을 보였다고 분석하고 있다.⁷⁾ Wallace et al.(2008)은 오레곤 주에서 저소득층 메디케이드 대상자들에 대한 본인부 담금 인상정책으로 인해 의료서비스 이용 패턴의 이동과 변화를 유도했을 뿐, 의료비 지출절감에는 그다지 효과적이지 못했다고 분석하고 있다.⁸⁾ Helms et al.(1978)에서도 캘리포니아 주의 메디케이드 대상자에 대한 외래 본인부담금 인상이 외래수요는 줄였으나 입원수요를 늘려서 전반적인 의료비 지출을 증가시켰다고 분석하고 있다.⁹⁾ 이들 연구들의 결과를 보면 저소득층, 노인, 만성질환자, 중증질환자들에 대한 본인부담금 정책은 득보다는 실이 더

시켰으나, 이러한 효과가 지속되지는 못하였고, 만성질환자의 경우는 본인부 담금의 감소에 대해 비탄력적인 반응을 보였다고 분석하고 있다.⁷⁾ Wallace et al.(2008)은 오레곤 주에서 저소득층 메디케이드 대상자들에 대한 본인부 담금 인상정책으로 인해 의료서비스 이용 패턴의 이동과 변화를 유도했을 뿐, 의료비 지출절감에는 그다지 효과적이지 못했다고 분석하고 있다.⁸⁾ Helms et al.(1978)에서도 캘리포니아 주의 메디케이드 대상자에 대한 외래 본인부담금 인상이 외래수요는 줄였으나 입원수요를 늘려서 전반적인 의료비 지출을 증가시켰다고 분석하고 있다.⁹⁾ 이들 연구들의 결과를 보면 저소득층, 노인, 만성질환자, 중증질환자들에 대한 본인부담금 정책은 득보다는 실이 더