본고에서는 최근 논란이 되고 있는 건강보험 재정의 현황과 건강보험 재 정의 근본적 위험요소인 건강보험 진료비 증가요인을 살펴보고, 수요 측면 에서의 본인부담금 제도의 문제, 보완형 민간보험의 의료서비스 이용량 유 도효과와 의료비 지출에의 함의 등을 살펴보았다. 건강보험 지출은 지속적 증가를 계속하였고, 1인당 의료이용과 의료비 지출도 빠른 속도로 증가하여 왔다. 우리나라 1인당 의료비 증가율은 OECD 국가에서도 매우 빠른 속도 로 증가하는 것으로 나타나고 있다. 건강보험 지출이 빠른 늘어남에도 불구 하고 우리나라 건강보험의 보장성은 낮은 것으로 나타나고 있는 것은, 건강 보험 진료비 중 외래와 약제비 비중이 높은 점과 무관하지 않다고 생각된 다. 경증질환의 높은 의료서비스 이용률, 불필요한 검사료 및 약제비 남용 등은 의료 이용의 도덕적 해이 유인을 발생시키고 공급자 측면에서의 유인 수요를 창출하는 제도적 요인과도 연관이 있다.
건강보험은 11%의 노인 대상자가 약 35%의 의료비를 지출하는 등 노인 의료비가 매우 주요한 요소인데, 고령화가 가속화되고 있는 우리나라에서는 향후 노인인구 증가에 따른 건강보험 지출 증가압박 요인도 상당히 내재해 있는 실정이다. 건강보험 지출의 증가는 보험료 증가와 국고지원의 증가 등 국민부담률의 증가를 수반하여야 하는 것이므로, 건강보험 지출의 효과적 통제는 향후 우리나라 건강보험 제도가 추구해야 할 한 가지 큰 목표로 보 인다. 지출 측면에서 건강보험 진료비 지출의 효율화를 위하여 수요자 측면 에서는 본인부담금 제도를 세밀하게 개선해 나가야 할 필요가 있다. 경증질 환의 상급병원의 외래이용을 조정하는 방향으로 본인부담금 제도가 개선되 고 있기는 하지만, 보다 세밀한 개선의 여지가 있다고 보여진다. 본인부담금 정책은 경증질환 외래방문은 본인부담을 강화하고, 중증질환에 대한 본인부
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담은 완화한다는 기본적인 방향하에, 저소득층에 대한 배려 등을 포함하여 세심하게 조정되어 나갈 필요가 있다. 공급 측면에서는 기존의 행위별 수가 제의 문제를 교정하기 위한 포괄수가제 적용 대상이 확대되고 있지만, 현 구조하에서는 한쪽을 누르면 한쪽이 부풀어 오르는 풍선효과처럼 비용들이 다르게 전가되는 양상이 나타나고 있어, 부분적인 포괄수가제 적용의 부작 용으로 나타나고 있다. 포괄수가제 적용에 있어서 보다 세밀한 제도의 개선 들이 이후에도 지속되어야 할 것으로 보인다. 프랑스 등에서 지출효율화를 위한 조치로 도입되었던 주치의 제도도 도입을 고려해 볼 필요가 있다. 한 편, 민간보험으로 인한 과다 의료서비스 이용의 유인을 없앨 수 있도록 민 간보험과 공적보험의 관계를 재정립하여 제도를 재설계할 필요도 있다. 보 완형 민간의료보험이 과다한 의료서비스 이용을 초래하고 궁극적으로는 의 료비 지출을 증가시킬 가능성이 있음을 염두에 두고, 민간의료보험정책의 방향을 점검할 필요가 있다. 건강보험 보장성이 낮은 것으로 평가되면서 보 장성 강화정책이 계획되고 있는 시점에서, 민간의료보험의 정책방향은 공적 의료보험이 보장하지 못하는 비급여 항목을 보충하는 보충형 위주로 설정될 필요도 있다. 그러한 측면에서는 공적의료보험의 본인부담금을 일부 보장하 는 실손형 민간의료보험의 확대는 신중하게 이루어져야 할 필요도 있다. 특 히 경증질환에 대한 보완형 민간의료보험에 대한 제도개선은 필요하다고 보 여진다.
지출 효율화 대책과 더불어 건강보험 피부양자 제도의 개선, 건강보험 재 정통계 공개 확대, 담배부담금의 건강보험 재원으로서의 역할 강화, 건강보 험 관리운영체계의 개선도 필요하다. 첫째, 건강보험 지출의 부담주체라는 측면에서, 현행과 같은 피부양자 구조를 계속하여 가지고 갈 것인가에 대한 고민도 부담의 형평성 측면에서 필요하다고 보여진다. 건강보험 피부양자 수가 지속적으로 증가하고 있고, 지역가입자들의 피부양자 편입 현상들이 나타나는 것을 볼 때 현행의 피부양자 제도는 개선의 여지가 있다. 둘째, 건 강보험 재정통계의 투명성 강화를 위한 정보공개 확대가 필요하다. 건강보 험 재정은 최근 누적수지가 상당량에 달하는 것으로 알려짐에 따라, 누적수
지의 정확한 규모를 놓고서도 진위 여부에 대한 시시비비가 늘어나고 있고, 누적수지를 바라보는 시각도 이해당사자에 따라 매우 다양하여 시비거리가 늘어나고 있다. 50조원 규모의 건강보험 재정을 파악하기 힘들다는 것은 국 가적으로 볼 때 매우 문제가 되는 상황이 아닐 수 없다. 또 건강보험 재정 과 함께 건강보험 보험료 수입에 연동된 노인장기요양보험지출도 파악이 힘 든 사각지대에 놓여져 국가통계에서 제외되고 있다는 것도 문제가 있다. 장 기요양보험의 도입과 더불어 요양병원 등이 급증하는 등 장기요양보험부문 의 지출 효율화 문제도 커지고 있다는 점에서 현행의 건강보험 통계의 공개 범위의 확대와 투명화가 필요하다.
셋째, 건강보험 재원으로서 담배부담금의 적극적 활용이 필요하다. 건강 보험료는 건강보험 누적수지의 증가에도 불구하고 해마다 인상되고 있다.
건강보험료 수입의 20%는 국고에서 지원되고 있는데, 보다 최근에는 이 국 고지원의 법적 만료가 도래하고 있어 건강보험에 대한 국고지원의 적정성에 대한 논의도 이루어 지고 있다. 이러한 배경에는 건강보험 누적수지의 증가 와 담배가격 인상에 따른 재원의 증가가 있었기 때문이기도 하다. 건강보험 재정 안정화를 위한 수입원으로서는 최근 담배가격 인상으로 증가한 담배부 담금 재원을 확대 편입할 필요가 있다. 담배에 부과되는 세금은 해외국가들 에서도 건강보험의 재원으로 활용되는 경우가 많다. 흡연의 건강위해도를 생각할 때 담배부담금 재원을 건강보험지출에 활용하는 것도 적절한 연계로 볼 수 있다.
마지막으로 건강보험 재정관리의 투명화와 심의절차의 강화가 필요하다.
수가, 보험료 등의 주요 사항들이 국회의결 등의 절차를 거치지도 않고, 이 해당사자 그룹 소수로 구성된 건강보험정책심의위원회에서 결정되는 현재의 건강보험 재정관리 거버넌스는 보험 가입자와 보험자, 서비스 공급자 간의 협의를 통한 사회적 합의를 도출하는 구도라고 보기 어려우며, 건강보험 관 리운영체계의 획기적 개선을 필요로 한다. 올초 연말정산 소득세환급액이 줄어듦에 따라 야기된 사회적 저항에 비교하여 보면, 해마다 인상되는 건강 보험료율과 건강보험에 부가되는 노인장기요양보험료율의 인상은 상대적으
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로 너무 쉽게 이루어지고 있다. 이러한 맥락에서는 건강보험 통계방식의 개 선, 재정운용의 투명성 등을 위한 건강보험기금화 논의를 재조명할 필요도 있다고 판단된다.
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