1.1. 연방정부 프로그램
1.1.1. 배경
1950년대와 1960년대 미국에서는 고령의 의사들은 퇴직하고, 젊은 의사 들은 일반의보다는 대도시에서 전문의가 되기를 선호하여 농어촌 지역 의 료인력이 부족사태가 시작되었다.
이에 따라 미국 정부는 1970년 응급의료인력법(Emergency Health Personnel Act)에 근거해, 보건사회부 산하 보건의료자원 및 서비스 관리청 (Health Resources and Services Administration, HRSA)의 의료인력 충원 및 서비스국(Bureau of Clinician Recruitment and Service) 소관 하에 National Health Service Corps(NHSC)를 설립하였다(이종구 외, 2015).
NHSC는 미국에서 의료 접근성이 낮은 지역에 근무하는 의료제공자를 지원하기 위한 조직으로 NHSC의 역할은 1차 의료 부족을 완화하기 위한 것인데, 법에 따르면 “미국에서 보건의료인력 및 서비스가 충분하지 않은 지역에 거주하는 사람들에게 보건의료서비스 제공을 향상 시키는 것”으로 명시되어 있다.10
10 NHSC (National Health Service Corps). 2017. 12. 11. “Mission and History.”
https://nhsc.hrsa.gov/corpsexperience/aboutus/missionhistory/index.html.에서 2017.
12. 11. 인출.
NHSC를 통해 의료취약지역에 연결된 의사는 1972년부터 50,000명 이 상에 달한다. 현재는 약 10,200명이 5,000곳 이상의 시설에서 의료서비스 를 제공하고 있고, 거의 1,400명 이상의 의료인이 지역이나 학교에서 진료 를 준비하고 있다.
1.1.2. 주요 프로그램
NHSC는 의료취약지역에 의료인을 양성하기 위한 프로그램으로 1차 의 료 제공자에게 장학금과 학자금 상환을 지원한다. 이 혜택을 받을 수 있는 조건으로 의사들은 NHSC에서 승인한 시설(NHSC-approved site)에서 최 하 2년을 근무해야 한다.11
NHSC에서 승인한 시설이란 의료취약지역 거주자에게 포괄적인 외래, 응급, 1차 의료 서비스를 제공하는 보건의료시설을 말한다. NHSC 승인 시 설이 되려면, 신청, 평가, 승인 과정이 필요하고, 3년 마다 재인증 절차를 거쳐야 한다(NHSC, 2017b).
가. 장학 프로그램
장학 프로그램은 학생들이 다음의 1차 의료 제공자가 되기 위한 훈련을 지원하기 위한 것이다.
•의사
•치과의사
•성인 대상 의료, 가정의학, 노인의학, 소아, 정신건강, 여성 건강을 전 문으로 하는 임상간호사(nurse practitioner, NP), 면허 조산사, 의사 보 조(physician assistant, PA)
11 NHSC (National Health Service Corps). 2017. 12. 11. “about the NHSC.”
https://nhsc.hrsa.gov/corpsexperience/aboutus/index.html.에서 2017. 12. 11. 인출.
장학 프로그램에서는 수업료, 기타 교육 관련 비용, 월 생활비를 지원하 정적 필요(Exceptional Financial Need)를 가진 학생을 위한 연방정 부 장학금 수여자.
장학금은 전체 또는 일부 기간 동안 받게 되는데, 일부 기간 동안만 받
•조산사, 임상간호사, 의사보조: 조산사와 임상간호사는 필수 면허나 인 증을 받은 후 6개월 내에 시작하고, 레지던트 과정을 받는 경우는 과 정 종료 후 6개월 내에 복무를 시작한다.
나. 학자금 상환 프로그램
학자금 상환에는 다음의 두 가지 선택이 가능하다(NHSC, 2017c).
•2년 전일제 임상 진료: NHSC에서 승인한 취약 지역 중 취약점수가 14점 이상인 지역에서 초기 2년 동안 전일제로 근무하면 $50,000까지 지원받을 수 있고, 취약점수가 13점 이하이면 $30,000까지 받을 수 있 는 자격이 생긴다.
•2년 반일제 임상 진료: NHSC에서 승인한 취약 지역 중 취약점수가 14 점 이상인 지역에서 초기 2년 동안 반일제로 근무하면 $25,000까지, 13 점 이하인 지역에서 근무하면 $15,000까지 받을 수 있다.
1.1.3. 자문위원회
NHSC의 자문위원회(National Advisory Council, NAC)는 1차 의료 전문 가가 부족한 지역에서 보건 의료 수요를 충족시키는 것과 관련된 문제에 대응하기 위한 전문가의 모임으로 보건의료 제공자와 관리자로 구성되어 있다. 자문위원회는 NHSC의 우선순위를 설정하거나, 향후 프로그램 운영 과 관련된 사항에 대해서 포럼을 운영하고, 정책변화에 대한 외부의 의견 을 수렴하며, 관련 이슈와 권고사항에 대한 백서 등을 개발한다.12
12 NAC (National Advisory Council). 2017. 12. 11. “National Advisory Council.” ht tps://nhsc.hrsa.gov/corpsexperience/aboutus/nationaladvisorycouncil/index.html.에서 2017. 12. 11. 인출.
1.1.4. 운영 현황
1970년에 NHSC가 설립된 후 여러 차례 프로그램이 개정되어 왔는데, 가장 최근의 변화는 2010년에 법정 기금(Community health Center Fund, CHCF)이 만들어졌다는 것이다. 2009년까지는 자유재량으로 형성된 기금 이 유일한 재원이었다. 법정 기금이 시작된 2011년에는 전체 기금의 약 8%(2,500만 달러)만이 자유재량 기금이었고, 2012년부터 2017년까지는 전 체 법정기금으로 운영되었으며 매년 약 3억 달러의 법정 기금이 형성되었 다(Reyes-Akinbileje, 2017).
2011년부터 2016년까지 NHSC 프로그램을 통해 지원받은 대상자 수의 현황을 살펴보면, 약 27,000명이 학자금 상환 및 장학금을 받고, 취약지에 최하 2년간 근무하기로 동의했다.
•연방정부 학자금 상환 프로그램 23,854명
•장학금 프로그램 1,084명
•주정부 학자금 상환 프로그램 2,206명(Reyes-Akinbileje, 2017)
<표 3-24> NHSC 프로그램 지원 대상자수(2011~2016년)
단위: 명
NHSC 프로그램을 통해 장학금이나 학자금 상환을 받고 의료취약지에 서 의무 복무하고 있는 의료제공자 현황을 살펴보면 다음과 같다. 2015년 에 총 9,683명의 의료제공자가 의료 취약지 거주자 1,000만 명에게 의료서 비스를 제공하였는데, 2011년부터 법정기금이 형성되면서 2010년(7,530명)
프로그램 2011 2012 2013 2014 2015 2016
연방정부 학자금 상환 5,418 4,267 4,505 4,880 4,775 4,386
장학금 262 222 196 197 207 181
주정부 학자금 상환 394 281 447 464 620 433
자료: Reyes-Akinbileje(2017: 8).
에 비해 2011년(10,279명) 의료제공자의 수가 36% 증가했다. 연도별로는 NHSC 기금이 3억1500만 달러로 최고에 달했던 2011년이 가장 많았다 (Reyes-Akinbileje, 2017).
<그림 3-10> NHSC의 의료제공자 현황(2011~2017년)
자료: Reyes-Akinbileje(2017: 9).
마지막으로 NHSC 인력 구성을 살펴보면, 2010년 이후 정신건강 관련 의료제공자가 가장 많았고, 다음은 의사, 임상간호사가 뒤를 이었다. 시간 이 지나면서 의료제공자의 유형을 확장했고, 2015년에는 약사도 장학금과 대출상환 프로그램에 참여할 수 있는 자격을 주자는 논의가 있었다. 2015 년에는 다음의 전문가가 NHSC의 73%를 차지하는 것으로 나타났다.
•정신건강 관련 의료제공자(mental and behavioral health provider) 30%
•의사(physician) 24%
•조산사를 포함한 임상 간호사 21%(Reyes-Akinbileje, 2017)
의료제공자의 유형을 다양화하는 것에 대해서 일부 논란도 있었다. 예를 들어 의료취약지에 여러 유형의 의료제공자에 대한 접근성이 낮다는 의견
이 있었던 반면, 너무 많은 유형의 전문가를 프로그램에 포함하게 되면 NHSC의 미션이 제대로 운영되지 않을 것이라는 우려도 있었다. 그럼에도 2016년에는 소아청소년 정신과 의사가 학자금 상환 프로그램의 자격 목록 에 포함되었다(Reyes-Akinbileje, 2017).
<그림 3-11> NHSC의 의료제공자 유형(2015년)
자료: Reyes-Akinbileje(2017: 11).
1.2. Jefferson 의과대학 의료 취약지 프로그램
1.1.1. 배경13
Jefferson Medical College(JMC)의 Physician Shortage Area
13 PSAP (Physician Shortage Area Program). 2017. 12. 11. Physician Shortage Area Program. http://www.jefferson.edu/university/skmc/programs/physician-shortage-are a- program.html.에서 2017. 12. 11. 인출.
Program(PSAP)은 의료취약지역의 의사 공급 및 유지를 위한 교육 프로그 램으로, 특히 펜실베니아와 델라웨어 지역을 대상으로 한다. 이 지역은 인 구 20%이상이 농촌에 거주하고 있는 반면 농촌에서 근무하는 의사는 9%
에 불과하다.
펜실베니아는 미국에서 세 번째로 농촌 지역 거주자가 많은 주이며, 의 사 수급의 불균형이 심각하다. 펜실베니아주의 의사 절반이 3개 카운티 내 에 집중돼 있는데, 나머지 64개 카운티에 인구의 3/4이 거주하고 있다. 펜 실베니아 67개 카운티 중 55개가 연방정부에서 의료취약지(Health Profession Shortage Areas(HPSAs), Medically Underserved Areas(MUAs)) 로 정하고 있다.
델라웨어 역시 심각한 의사 부족 문제를 겪고 있고, 주의 3개 카운티 중 2개가 의료 취약지(HPSAs)로 지정되었다. 이와 같은 농촌 지역의 의사 부 족 문제는 단기간 내에 해결되기는 어려운 상황이다. 의료취약지의 1차 의 료 의사의 1/4이 55세 이상 고령자이고, 미국 의과 대학생의 3%만이 농촌 지역에서 복무할 계획을 갖고 있는 실정이다.
PASP는 의료취약지역에서 성장했거나 일생 중 상당 시간을 보냈던 의 과 학생을 모집하고 교육하여 비슷한 지역에서 복무하도록 하는 데 목적이 있다. 프로그램은 펜실베니아와 델라웨어 거주자에게 우선순위가 있다.
1974년 시작되어 현재 300명 이상의 의사가 양성됐다.
1.1.2. 주요 프로그램
이 프로그램은 농촌 지역이나 작은 마을에서 성장하고, 비슷한 지역으로 다시 돌아가 가정 의학 전문의로서 진료하겠다는 확고한 신념이 있는 학생 들을 모집해 선별적으로 허가한다. 서류 신청에서 Jefferson 의과대학과 PSAP의 기준에 적합한 학생들은 입학 위원회의 인터뷰를 거쳐야 한다 (Rabinowitz․Paynter, 2000).
가. 멘토링 프로그램
입학허가를 받은 모든 학생은 의과대학 초기에 Department of Family &
Community Medicine(DFCM)의 멘토와 연결된다. 멘토는 4년 동안 커리큘 럼과 경력 등에 대해 조언해 준다. 또한 학생들은 PSAP의 2학년 의과대 학생으로부터 PSAP에 대해 안내를 받게 된다.14
앞서 언급한 DFCM은 필라델피아의 의료 취약지 거주자에게 의료를 제 공하고 있으며, 교수 49명, 가정 의학 레지던트 30명, 노인의학 임상강사 4 명, 스포츠 의학 임상강사 2명, 임상 간호사 7명으로 구성돼 있다. 필라델 피아 전역에 14곳의 시설을 갖추고, 연 35,000명의 환자가 80,000회의 의 료이용을 하고 있다. 2016년 5월 기준으로 400명의 PSAP 졸업생을 배출 했고, 그들 중 절반이 농촌 지역에서 근무하고 있다. 최근에는 의사 보조 과정을 개발하고 있다.15
PSAP 학생들은 매년 DFCM의 교수를 2~3 차례 만나서 농촌에서의 가정 의학 진료와 관련된 이슈에 대해 정보를 듣고 토론하는 기회를 갖는다. 또한 학생들은 약간의 재정적 지원을 받을 수 있다(Rabinowitz․Paynter, 2000).
나. 취약지 임상 경험
PSAP 학생들은 의과대학 1~2학년 사이에 하계 연구 조교(assistantship) 에 참여할 수 있는 우선권을 갖는다. 3학년이 되는 해에는 농촌 지역의 Jefferson 의과대학 소속 가정 의학 의료기관에서 가정 의학 병원선택실습 (clerkship)을 받도록 하고 있다. 고학년 학생들은 1차 의료 외래 환자를 대
14 상동
15 Department of Family & Community Medicine. 2017. 12. 11. Department of Family & Community Medicine. http://www.jefferson.edu/university/jmc/depart-ments/family_medicine.html.에서 2017. 12. 11. 인출.
상으로 가정 의학과 교수 입회하에 직접 환자를 진료할 수 있는 서브인턴 제(subinternship)를 참여 할 수 있고, 농촌의 개원 의사들로부터 임상실습 지도(preceptorship)를 받을 수 있다(Rabinowitz․Paynter, 2000). 졸업 후에
상으로 가정 의학과 교수 입회하에 직접 환자를 진료할 수 있는 서브인턴 제(subinternship)를 참여 할 수 있고, 농촌의 개원 의사들로부터 임상실습 지도(preceptorship)를 받을 수 있다(Rabinowitz․Paynter, 2000). 졸업 후에