대장내시경검사 중 수검자 관리의 목적은 혈압 저하, 부정맥, 호흡 억제와 같은 변화를 조기에 발견하여 적절한 처치를 함으로써 합병증을 최소화하는 것이다. 진정제의 정맥 투여 후 혈중 산소 포화도 및 혈압이 저하될 수도 있으므로 세심한 주의가 필요하다. 검사실(내시경실)에는 심폐소생술 기구 및 약제를 비치하여 비상사태에 대처할 수 있도록 관리해야 한다.
(1) 수검자의 관찰
대장내시경검사 도중 수검자의 상태를 면밀히 관찰한다. 수검자의 반사 작용은 유지되고 있는지, 호흡은 있는지, 수검자의 안색 변화는 없는지 수시로 확인하도록 한다. 검사 도중에 내시경 의사는 내시경 모니터 화면에 집중하고 있으므로 수검자 상태를 살피지 못하는 경우가 있다. 이때에는 내시경 보조자가 수검자 상태를 관찰할 수 있도록 하는 것이 중요하며 이러한 관찰이 자동 감시 장치보다 정확할 수 있다.
Ⅳ. 대장내시경검사 질관리
(2) 수검자 감시 장치
진정제 투여 등을 이용한 의식하 진정 내시경을 시행하는 경우 수검자 감시를 위해 산소 포화도 측정 장치의 사용이 권장되며 특히 전신 상태가 나쁜 고위험군이나 고령 수검자에서는 더욱 추천된다. 산소 포화도 측정장치는 비침습적이고 이동성이 좋으며 지속적인 감시가 가능하다. 산소 포화도 측정장치는 수검자의 손끝에 감시 장치를 부착하여 혈중 산소 포화도를 측정하는데, 증상 및 징후가 나타나기 전에 저산소 상태를 파악할 수 있어 예방적 조치를 취할 수 있다. 맥박과 심전도를 동시에 감시할 수 있도록 고안되어 있는 기기도 있다. 혈중 산소 포화도가 낮은 경우에는 우선 심호흡을 시키고 다음에 산소 흡입을 하도록 한다. 그래도 호전되지 않을 때에는 진정제, 진통제 등에 대한 길항제를 정맥 주사하여 각성시킨다.
혈압 감시 필요성에 대해 확립된 지침은 없으나 고위험군에서 5분 정도 간격으로 혈압 측정 및 감시 시 행이 추천된다.
(3) 대장내시경검사의 합병증과 대책
대장내시경검사는 비교적 안전한 검사이나 드물게 합병증이 생길 수 있다. 가능한 모든 합병증의 가능 성을 숙지하여 예방과 대처에 최선을 기해야 한다.
① 대장 정결과 관련된 합병증
대장 정결에 사용되는 대표적인 용액은 polyethylene glycol 및 sodium phosphate 제제이다. 정결 액으로 인해 드물게 구역 및 구토에 의한 Mallory-Weiss 증후군, 식도 파열, 폐 흡인 등이 발생할 수 있으며 특히, 장 폐색이 의심되는 수검자에서는 이러한 위험성이 증가할 수 있으므로 검사 전 병력 청취를 정확히 할 필요가 있다.
탈수 및 전해질 이상 등의 합병증이 발생하기도 하는데 특히, 노인, 신부전 및 심부전 수검자 그리고 장 폐쇄가 의심되는 경우에서 sodium phosphate 제제를 사용할 때 주로 나타난다. 따라서 이들 수검 자에게는 polyethylene glycol 제제를 사용하는 것이 안전하다. 그 밖의 수검자들에서도 sodium phosphate 제제를 사용할 때에는 대장 정결 도중 충분한 수분 또는 이온 음료를 섭취하도록 교육하여야 탈수 및 전해질 이상을 예방할 수 있다.
Sodium phosphate 제제는 드물게 대장 및 직장 점막의 염증성 변화를 초래하여 염증성 장질환과의 감별이 어려운 경우가 있다. 따라서 모호한 염증 변화를 보이는 경우에는 사용한 정결액, 병력, 임상상 등을 종합하여 판단할 필요가 있다.
② 전 처치의 합병증과 대책 가. Benzodiazepine
Benzodiazepine 계열인 midazolam 또는 diazepam이 진정제로 흔히 사용되는데, 드물게 호흡 억제 및 저혈압 등과 같은 심폐 기능 억제가 나타날 수 있다. 특히 간기능이 저하된 수검자나 만성
심폐질환 수검자의 경우에는 주의가 필요하다. 검사자 및 검사 보조자는 검사 중 수시로 수검자 의 상태를 확인해야 하며 수검자 감시 장치에서 호흡 부전을 의미하는 산소 포화도 감소 소견이 발견되면 즉시 산소를 공급하도록 한다. 산소 공급에도 불구하고 산소 포화도의 개선이 없으면 benzodiazepine 계열의 길항제인 flumazenil을 사용할 수 있다. 0.2~0.3 mg을 정맥 주사하면 30~60초 후에 길항 효과가 나타난다. 60초 후에도 의식 회복이 없으면 0.1mg씩 60초 간격으로 총 1.0mg 까지 사용할 수 있다. 저혈압이 발생한 경우에도 길항제인 flumazenil을 사용할 수 있으며 수액 공급 및 필요시 inotropic agent를 사용한다.
나. Propofol
Propofol은 주입 후 30~60초가 경과하면 무의식 상태에 도달하며 10~30분 후에 빠른 회복을 보인다. 부작용으로 저혈압, 호흡 억제 등이 발생할 수 있는데 benzodiazepine 계열의 진정제와는 달리 길항제가 없으므로 검사 중 지속적으로 동맥산소포화도, 혈압, 심전도를 감시하여 산소 포화도가 감소하거나 저혈압이 발생할 경우 즉시 기도를 유지하고 유사시 심폐소생술을 시행해야 한다.
③ 대장내시경검사 자체의 합병증과 대책
대장내시경검사와 연관된 합병증은 비교적 드문 편인데 이 중 가장 중요한 것은 출혈과 천공이다.
가. 출혈
진단 대장내시경에서의 출혈 빈도는 0.09%, 폴립절제술 후 출혈 빈도는 0.3~6.1% 정도이다.
출혈 예방을 위해서는 검사 전 충분한 병력 청취를 통해 출혈 경향이 있는 수검자인지 및 항응고제 또는 항혈소판제를 복용하고 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 이를 통해 출혈 경향이 있는 수검자의 경우 응고인자 투여 또는 혈소판 수혈 등으로 교정 한 후 검사를 시행하며 항응고제 또는 항혈소판제의 경우 개개 증례에 따라 적절한 조처 후 검사를 시행해야 한다(검사 전 약물 사용 참조).
진단 대장내시경에서 출혈하는 경우는 대부분 조직생검 후이다. 따라서 생검 후에는 출혈 여부를 잘 관찰하여야 하며 출혈이 발생한 경우에는 에피네프린이나 에탄올 등을 출혈 부위에 국소 주입 하거나 카테터를 이용하여 열응고술 또는 레이저 응고술을 시행할 수 있으며 hemoclip 등을 이용 하여 기계적 지혈술을 시행할 수도 있다.
나. 천공
진단 대장내시경 및 폴립절제술 후 천공의 빈도는 0.06~0.3% 정도이다. 천공을 예방하기위해 무리하게 대장내시경을 삽입하지 않는 것이 가장 중요하며 천공이 발생하면 복막염이 합병되므로 원칙적으로 외과 수술을 시행해야 한다. 한편, 최근에는 천공의 크기가 작고 대장 정결 상태가 좋은 경우 hemoclip을 이용하여 내시경 봉합술을 시도하기도 하는데 이때에는 내시경적 봉합술 후 수검자의 복막염이 진행하지 않는지 유심히 살펴보아야 하고 복막염 소견이 의심되는 경우
Ⅳ. 대장내시경검사 질관리
즉시 외과전문의에게 의뢰하여 수술 여부를 판단해야 한다.