가. 대만
1) 보건의료체계
대만의 전민건강보험제도는 1995년 도입되었는데 기존의 13개의 건강보험제도 를 하나로 통합하였다 대만 보건복지부. (Ministry of Health and Welfare)가 국가 사회보험을 주관하고 전국민건강보험국, (National Health Insurance Administration,
가 관리운영을 하고 있다 그 외에 감리위원회
NHI) (NHI, 2013a). (NHI Supervisory
쟁의심의위원회 가 있다 전국민건강보
Board), (NHI Dispute Mediation Committee) .
험국은 자격관리(Enrollment Division), 재정분석(Financial Analysis Division), 심사 평가(Medical Review and Pharmaceutical Benefits Division)를 비롯한 10개 부서 와 개 지역본부로 이루어져 있다6 (BNHI, 2013).
전국민건강보험국(NHI)은 입원 외래 진단 처방약 치과 한의학 정신질환에, , , , , , 대한 주간진료 가정간호 예방서비스를 포함하는 포괄적 보험급여를 제공하는, , 데 병원 의원 약국 가정간호시설 등의 요양기관과 계약하여 제공한 서비스에, , , , 따라 정해진 수가를 지불한다. 2012년 월 기준으로6 19,885개의 병원 및 의료공 급자, 5,156개의 약국, 536개의 가정간호시설(home nursing care institutions) 등이 전국민건강보험국(NHI)과 계약하였다(BNHI, 2013).
대만은 행위별수가제 하에서 발생할 수 있는 비용 상승 문제를 보완하기 위하 여 총액예산제(Global Budget System)를 시행하였다 총액 예산제하에서 보건부는.
차년도의 예산규모를 먼저 설정하고 예산이 승인되면 건강보험진료비 협상위원, 회(NHI Health Expenditure Negotiation Committee, NHI-HENC)는 매 회계연도가 시작하기 전에 예산에 맞추어 전체 진료비 상한에 대한 협상을 실시한다 국가단.
것보다 높을 수 없고 생물학적 동등성 시험을 통과한 제네릭 의약품의 가격보다,
실거래가 허위 부실 신고 시 처벌을 할 수 있는 법적 조항은 별도로 존재하지는, 않지만 다른 법령의 조항에 근거하여 행정 및 형사적 책임을 질 수 있도록 하고 있다.10) 또한 해당 품목은 보험급여 의약품 목록에서 제외될 수 있으며 해당 요, 양 기관의 경우 동일 성분 함량 수량 투여 형태를 기준으로 한 약의 최저가격, , , 으로 약가를 상환받게 된다(NHI, 2013c).
(2) 약가 조정(Price Adjustment)
대만은 2001년부터 동일성분 동일품질/ (ingredient, content, volume, and dosage 의 약제를 묶어 가격조정을 하는 군분류방식 을 도입하였고 실거
form) (grouping) ,
래가 조사에 기반하여 상환금액 조정을 시행해왔다 첫번째 제네릭이 등재된 후. 오리지널 의약품 가격의 조정은 없지만 년마다 실시되는 실거래가 조사를 통해2 특허가 만료된 의약품의 경우 같은 치료적 효과를 나타내는 의약품들의 시장가, 격의 가중 평균가를 기준으로 가격이 인하된다 예를 들어. 2002년에는 실거래가 의 가중평균가격이 보험상환금액의 20%보다 낮은 품목만 약가 조정을 하였고
년부터는 년마다 회 약가 조정을 실시하고 있다 국민건강보험공단
2003 2 1 ( , 2011).
그림 5 대만의 약가 관리 기전 출처. ( : NHI, 2013b)
10) 대만 출장 인터뷰 내용. 2013. 7.25-26.
그림 5는 상환 목록에 진입한 새로운 의약품의 약가(Pnew)가 조정되는 방식을
Norvasc® 19.0; 18.3; 18.1; 13.1 8.8
Amlodipine Sandoz 5mg 5.4
표 7. Amlodipine 약가 변화 비교의 예(Huang, 2013)
군 분류 방식은 특허 만료 의약품에 적용되는데 오리지널 의약품을 포함하여,
Nobar 15.2; 13.7 ; 13.3; 10.4(98.10.1) 7.5 Amlo S.Y. 15.2; 13.7;13.3; 13.3; 10.04(98.10.01) 7.5
Amndilinen 15.2 ;14.4; 10.6 7.6
Lolate S.S.P. 15.2 ;14.4; 10.04(98.10.01) 7.5
Du.Q(5mg) 5.4
Amlodipine 10mg
Norvasc® 10mg 34.3; 30; 12.0 8.5
Amlodipine Sandoz 10mg 5.7
Amilo (10mg) 24.6;9.8 8.5
Ampin (10mg) 24.6; 9.8 7.6
Amcopine H.S. 10mg 24.6; 9.8(98.10.01) 5.8
Amlodine 10mg 24.0; 9.6(99.01.01) 8.5
Amlobin 10mg 24.0; 9.6 7.6
Du.Q(10mg) 5.7
그림 6 대만 약가. grouping 방식의 예 출처( : NHI, 2013b)
특허의약품의 경우 의약품의 실거래가 가중 평균가에 일정 가격폭을 가산한 가격으로 약가가 설정된다 특허 만료 의약품 및 제네릭 의약품의 경우 상환가에. 대한 조정 방법은 품목수가 20개가 넘는지 넘지 않는지 여부에 따라 달라진다.
개가 넘는 품목의 경우 20
X (1-r)×P≥ 0: 약가 조정 안함
X< (1-r)×P0: 아래 산술식에 따라 조정 P1=X + r×P0
P1: 보정 후 가격
가중치로써 거래량 을 사용한 가중평균가 X: (trading volume)
현재의 급여 상환가 P0:
첫해에는 두 번째 해부터는 보험자가 매년 공지하며 년 째에는 까
r: 30%, 5 15%
지 내리기도 함
첫 해에는 10%까지 상환가를 낮출 수 있으며 그 이후에는 보험자가 감소율을 공지 한다 하지만 년이 지난 후에는 감소율 최대 한도가 없음. 5
개 미만의 품목의 경우 20
단일 성분(single ingredient): 동일한 약물학적 그룹(pharmacological group)에서 의 평균보정율에 따라 조정됨 동일한 약물학적 그룹에 속하는 의약품이 없는 경. 우에는 단일 성분의 평균율(average rate of single ingredient)로 조정.
의약품 비용 관리 정책 4)
(1) 의약품비 지출 목표제(Drug Expenditure Target)
대만이 그동안에는 실거래가 조사와 조사 결과를 이용한 약가 조정에 의해 가 격(price)을 관리하는 것이 의약품비용 지출 억제정책의 근간이었는데, 2013년부 터는 수량(volume)도 함께 관리하는 제도를 도입하기 시작했다 이 제도는 의약. 품비 지출 목표제(Drug Expenditure Target)라고 불리는 제도로 년 간 시범사업2 으로 진행한 뒤 존폐여부를 결정할 예정이다 목표치는 보건의료 분야의 지역 예. 산을(local budget) 담당하는 위원회(committee)와 제약기업과의 협상을 통해 의약 품 이용 내역 등을 고려하여 매년 지출 목표(Annual Drug Expenditure Target)를 설정한다 설정되는 지출 목표치는 대만 국가 전체의 목표치. (national target)로 종합병원, 1차 의료기관 치과 포함 까지 모든 요양기관을 포함하여 설정된다 설( ) . 정한 약제비 목표와 약제비 지출 정도에 따라 익년도의 설정 목표액을 조정하는 데 의약품 총 지출 금액이 목표를 초과한 경우에는 초과한 금액만큼을 익년도, 약가 조정에 반영하여 전체 의약품의 약가를 인하한다 의약품 사용량이 목표를. 초과하지 않은 경우에는 약가 조정을 하지 않는다. 2013년 기준으로 의약품 지출 비가 4.5% 초과하여 증가한 경우에 2014년에 약가 일괄 인하가 될 예정이며 증, 가율에 대한 목표치는 매년 변경된다.12)
12) 대만 출장 인터뷰 내용. 2013. 7.25-26.
복합제 (compounding ingredient): 평균조정율(average adjusting rate)을 적용
저가 의약품 동일 성분 함량 수량 제형을 가진 의약품 중 가장 높은 가격을: , , , 가진 것에서 일정 수준이상 낮은 의약품의 경우 보험자는 이를 고려하여 조정률 을 공표
신규승인 의약품 기준 새로 승인되어 판매기록이 없는 의약품 생체이용률시험을: ( , 통과하여 보건부가 승인한 의약품 에 적합하고 조사 기한) (deadline)이 승인된 날 로부터 개월인 의약품으로 익년도 가격 조정은 상기의 공식을 따름6
작년의 의약품비 총 지출금액 × (1 + 증가율) = 올해의 의약품비 총 지출금액 년의 예상증가율은 이며 협상에 따라 매년 변경됨
(2013 4.5% )
(2) 약가 사용량 연동제- (Price-Volume Agreement)
신약의 약가 결정시 NHI와 제약사와의 협의를 통해 약가 사용량 계약을 하며
(3) 그외 약제비 절감정책
의사처방 인센티브: 약가지출통제기전(the drug expenditure control
○
과 의원 일 약제비 제도 가 제네릭 사용
measure) 1 (the daily drug fee for clinics)
을 장려하고 있다 김수진 등( , 2010). 의원의 외래 약제 처방에 대해서는 일당 22