1. 급여 수준 설정 기준 마련
2006년 긴급복지지원제도가 성립된 이래 급여의 수준이나 증액(up-rating)을 둘러 싼 논쟁은 거의 없었다. 이는 애초에 긴급한 위기 상황에 대해 단기적으로 대응하려는 의도에서 제도가 도입되었고, ‘최후의 안전망’으로서 국민기초생활보장제도의 틈새를 메꾸려는 의도가 깔려 있었기 때문에 그 연장선상에서 급여 수준이 결정되었기 때문인 것으로 보인다.
실제로 노대명 등(2005, p.115)은 『긴급지원제도 도입방안에 대한 연구』에서 긴 급복지지원의 생계비를 당시 최저생계비 구성 상 단기 지출비목인 식료품비(40.2%), 피복신발(4,2%), 광열수도(5.85), 교통통신비(9.3%), 보건의료(4.4%), 교육비(43%), 교양오락(23%) 등의 합산 비율(70.5%)에 근거하여 최저생계비의 70%로 정할 것을 제 안하였으며, 제도 성립과정에서 이보다 다소 낮아진 60%로 설정되었다.
〈표 4-13〉 긴급지원제도의 생계지원 금액
(단위: 원/월, %)
구분 1인 2인 3인 4인 5인 6인
2006
생계지원 금액(A) 250,985 420,509 563,909 702,253 811,945 925,429 최저생계비(B) 418,309 700,849 939,849 1,170,422 1,353,242 1,542,382
비율(A/B*100) 60.0 60.0 60.0 60.0 60.0 60.0
2018
생계지원 금액(A) 432,900 737,200 953,900 1,170,400 1,386,900 1,603,400 기준중위소득(B) 1,672,105 2,847,097 3,683,150 4,519,202 5,355,254 6,191,307 비율(A/B*100) 25.9 25.9 25.9 25.9 25.9 25.9 자료: 보건복지부. (각 연도). 긴급지원사업안내, 국민기초생활보장사업안내.
하지만 이후 생계지원 급여액이 어떠한 방식으로 급여증액이 이루어져 왔는지는 다 소 불분명하다. 따라서 현재 급여액이 적정한가와 향후 어떠한 방식으로 급여를 증액 할 것인가에 대한 일정 정도의 기준 마련이 필요할 것으로 보인다.
먼저, 급여의 적절성과 관련하여 기준이 될 수 있는 것은 국민기초생활보장제도의 생계급여이다. 현재 생계급여는 기준중위소득의 30%를 상한으로 하고 있다. 긴급 생
계지원과 국민기초생활보장제도의 생계급여는 두 가지 측면에서 차이가 있다. 첫째, 국민기초생활보장제도는 수급의 기한을 한정하지 않고 일정 수준 이하의 빈곤이 지속 되는 한 지급이 유지된다. 따라서 이때의 생계급여가 암묵적으로 가정하고 있는 ‘최저 생활’을 위해 필요한 비용에는 식품비, 피복･신발비, 교통･통신비, 난방비, 문화･오락 비, 교육비, 비소비지출 뿐 아니라 내구소비재, 즉 가전, 가구, 식기 등에 대한 비용도 모두 포함된다. 하지만 긴급지원은 최대 6개월까지 수급가능하고 긴급한 위기에 대응 하여 가구가 필요한 소비재 중심의 비용을 충당하기 위한 지원이다. 이러한 이유로 노 대명 등(2005)은 최저생계비의 70%를 제안하였고, 실제로는 60%로 설정된 것이다.
이러한 논리에 따르면 긴급 생계지원의 상한액은 생계급여에 비해 낮은 수준으로 설정 되는 것이 타당하다. 둘째, 긴급 생계지원은 정액급여로 지원되는 반면, 국민기초생활 보장제도의 생계급여는 보충급여 방식으로 지급된다. 즉, 후자의 경우 철저한 자산조 사(means-test)를 통해 실제소득과 재산의 소득환산액을 합산한 소득인정액을 산정 하고, 생계급여 상한액에서 소득인정액을 뺀 나머지 금액을 지급한다. 이에 비해 긴급 생계지원은 위 표에 제시된 가구규모별 지원금액을 차감 없이 정액으로 지급한다. 따 라서 상한액은 기준중위소득의 30%를 적용하는 국민기초생활보장제도 생계급여가 더 높지만, 만약 해당 수급자에게 일정 정도의 소득이 있다면 실 수령액 있어 긴급 생계지 원 급여액이 더 높을 가능성 다분하다.
실제로 국민기초생활보장제도의 자격 조건을 충족하면서도 이를 신청하는 대신 위 기 사유를 바꾸어가며 긴급지원을 신청하는 근로능력자의 경우, 엄격한 자산조사를 하 지 않고, 자활사업 참여 등의 조건이 부과될 염려가 없으며, 정액의 급여를 받을 수 있 는 긴급 생계지원을 선호하는 경향이 존재하기도 한다. 심층면접에서도 긴급지원 담당 공무원 중 상당수가 국민기초생활보장제도를 신청할 수 있음에도 불구하고, 자활사업 참여 기피 등을 이유로 긴급 생계지원을 받고자 하는 사례가 상당한 것으로 진술하고 있다.
결국 긴급지원제도의 원리와 취지상 긴급한 필요와 욕구에 부합하는 비용을 단기간 제공하는 목적을 감안한다면 긴급 생계지원 급여액은 국민기초생활보장제도 생계급여 상한액보다 약간 낮게 설정되는 것이 타당할 것으로 보인다. 최저생계비에 준하는 현 재의 기준은 기준중위소득의 약 40%(의료급여 기준)이며, 이 기준의 60~70%는 기준 중위소득의 24%~28% 수준이 될 것이다. 현재 긴급지원제도의 생계지원 금액도 기준
중위소득의 25.9%로 이 범위 안에 존재한다. 하지만 25.9%라는 비율은 다소 모호한 수치라는 점에서 향후 26%~28% 수준으로 조정하는 방안이 검토됨직 하다. 이와 함 께, 긴급 생계지원의 상향조정 방식은 기준중위소득에 연동됨이 타당할 것이다.
2. 긴급 의료지원에 대한 심사 강화
의료취약계층이 빈곤으로 떨어지는 것을 방지하기 위한 긴급의료지원은 긴박한 위 급상황으로 빈곤으로 떨어질 수 있는 취약계층에 대한 지원은 강화함과 동시에 의료공 급자나 수요자의 도덕적 해이로 인한 불필요한 의료자원의 낭비를 막을 수 있는 기능 이 갖추어야 한다. 긴급복지 의료지원은 원칙적으로 ‘중한 질병 또는 부상으로 인하여 발생한 의료비를 감당하기 곤란한 사람’을 대상으로 하고 있다. 긴급복지지원 담당자 들과의 FGI 결과, 의료지원 시 전문적 판단을 요하는 어려움으로 ‘중한 질병’에 대한 판단이라는 응답이 매우 많았다. ‘중한 질병’을 담당공무원이 판단하기 매우 어려우며 의사진단서 상의 내용에 대해 이의를 제기할 수 없는 구조이다. 또한 일부 의료기관에 서는 긴급복지 의료지원제도를 악용하여 시급하지 않은 수술 시행하는 사례, 불필요한 진료로 최대 지원액 수준에 맞춰 의료비를 청구 하는 사례 등이 보고되었다.
현재 긴급의료지원 신청 건 중 비급여 진료비 지원금액이 150만 원 이상인 건에 한 해 심평원에 진료비 확인요청하고 있으나, 급여진료 부분에 있어서도 그 중대성, 시급 성을 판단함에 있어 전문적인 적정성 심사가 필요할 것으로 보인다. 의료분야는 긴급 지원담당공무원이 파악하기 어려운 전문적인 분야이기 때문에 담당공무원이 의료비의 적정성 여부를 파악하기는 현실적으로 어렵다. 2016년 현재 긴급복지 의료지원은 약 34천 건으로 심평원을 통한 적정성 심사가 가능한 수준이다. 비급여뿐만 아니라 급여 부분에 대해서도 진료비 심사가 필요하다. 의료비에 대한 전문적 적정성 심사를 통해 부적정 의료비를 청구하는 의료기관에 대해 적정 심사를 통해 합리적 의료제공을 유도 할 수 있도록 의료비 심사를 강화할 필요가 있다.
반대로 이러한 심사를 통해 의료비 지원에 있어 유연한 운영도 가능할 것이다. 현재 현행 긴급의료지원은 동일상병 기지원자를 원칙적으로 제외하고 있다. 동일 상병의 기 준은 질병분류 사인코드(KCD) 3자리를 적용하고 있는데 동일상병이라 할지라도 신체 내 의료장치의 삽입과 제거가 별개의 수술로 이루어지는 경우(이 경우 처치는 다르나
동일질환에 대한 수술로 동일상병으로 분류), 동일질환이 재발하는 경우에도 추가적인 긴급의료지원이 거의 이루어지지 않고 있는 실정이다. 예를 들어 심박조율장치의 경우 에는 장치의 삽입‧교체‧제거‧조정 등의 상황이 발생하여 추가적인 수술이 필요한 상황 이 발생할 수 있고, 동일상병 재발로 인한 처치가 필요함에도 불구하고 동일상병 기지 원자 제외로 인해 의료적 필요성이 인정되는 치료에 대해서도 긴급의료 연장지원은 거 의 이루어지지 않고 있다. 의료보장체계의 최종안전망으로써 급여의 충분성 측면에서 문제점으로 지적될 수 있다. 동일상병 재발로 인한 처치가 필요함에도 불구하고 동일 상병 기지원자 제외로 인해 의료적 필요성이 인정되는 치료에 대해서 긴급의료에서 지 원하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.