상단 PDF 자발성 종격동 기종의 임상 양상 분석

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=국문 초록= 배경 : 자연성 종격동 기종은 드문 질환으로 세계적으로 보고된 환자도 적다. 주로 젊은 남자에서 발 병하며 양성의 자연 치유 경과의 질환으로 어떤 특별한 이유 없이 일어난다. 폐기포 파열을 일으키는 흉강내 압력 변화 이후 나타나게 된다. 두 병원의 임상 경험을 분석하여 적절한 치료에 도움이 되고 자 한다. 대상 및 방법: 후향적으로 2003년 3월부터 2010년 8월까지 자연성 종격동 기종 환자들을 연 구하였다. 결과: 24명의 환자가 자연성 종격동 기종으로 진단되었다. 이들 24명의 환자는 18명의 남 자와 6명의 여자로 구성되었고, 평균 나이는 18.9세였다(범위 10∼33살). 초기 주요 증상은 흉부 통 증(79.2%), 이후 통증(62.5%), 피하 기종(41.7%)이었고 유발 인자로 운동(16.7%), 기침(12.5%), 구토 (12.5%) 등이었고 유발 인자가 없는 경우가 54.2%였다. 모든 환자에서 흉부 단순 촬영과 단층 촬영 이 이루어졌으며, 25% 환자에서 진단을 위해 단층 촬영이 필요하였다. 백혈구 수치와 C반응 단백 (CRP)가 측정되었는데 초기 평균 수치는 각각 9,790±3,240/μL와 1.31±1.71 mg/dL, 최종 평균 수치 는 5,440±1,665/μL와 0.72±0.73 mg/dL이었다. 23명의 환자가 입원하였으며(평균 5.0±1.8일) 증상은 자연 치유되었으며 합병증은 없었다. 결론: 자연성 종격동 기종은 약한 염증성 증세를 보이는 양성 질환이며 종종 흉부 또는 인후 통증을 나타낸다. 바람직하지 못한 결과를 방지하기 위하여 비침습적 인 검사로 이차성 원인이 배제되어야 한다. 합병증과 재발이 거의 없는 관계로 증상에 따라 외래 진 료나 단기적인 입원이 합당하다고 하겠다.

가 없었고, 검사실 검사 소견인 혈당수치, 혈청 크레아티닌 농도, 백혈구증가, 혈색소감소, 혈소판감소 등도 두 군간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 그러나 사망자군의 평균나이가 생존자군의 평균나이에 비해 유의하게 많았으 며, 폐쇄성 요로병증이 있는 경우와 컴퓨터 단층촬영 소견상 type 1의 기종성 신우신염을 보이는 경우에서의 사망자 수 가 그렇지 않은 경우보다 유의하게 많았다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 다른 공변량들을 제어할 경우에는 나이 (odds ratio=1.20, 95% confidence interval 1.01-1.38, P=

술전 종격동 림프절에 대한 평가 방법으로는 흉부 전산 화 단층 촬영과 더불에 양전자 방출 단층 촬영이 널리 쓰 이며 그 정확도가 높다고는 하나 임상적 병기 결정은 수 술 후 병리적 병기보다 약 38% 정도 낮게 측정되고 있어 조직학적 진단이 요구된다[4,5]. 최근 EBUS-FNA와 EUS- FNA 법들에 의한 림프절 세포 검사가 비교적 높은 정확 성을 보이며 종격동경이 도달치 못하는 위치의 림프절도 생검할 수 있다는 장점들을 가지고 있지만 아직 세포 검 사에 있어서는 종격동경하 림프절 생검이 가장 정확도가 높다고 할 수 있다.

원발성 안구내 림프종 에 대한 치료를 받은 환자 중 77.8%에서 초기에 반응을 보였으며 이는 기존 연구 결과와 상응하였다. 16,17 현재 권장되는 치료법은 안구 내 방사선 치 료를 근간으로 하여 망막혈관장벽(blood retinal barrier)을 통과하는 고용량 methotraxate 또는 Ara C 전신 항암요법 을 병합하는 것으로 알려져 있다. 9 본 연구에서는 개체수의 제한으로 통계적인 분석을 못하였지만 병합 요법을 시행한 1예에서 장기간 안구 내 재발없이 유지되었다. 원발성 안구 내 림프종의 치료 이후 안구 내 재발은 28.5%에서 있었으 며 이는 기존 연구의 결과(25%~32%)와 비슷하였다. 따라 서 이러한 환자에서 생존율을 높이기 위하여 조기에 적극 적인 항암 치료를 시행해야 할 것으로 생각된다. 9,11,14 본 연 구에서 평균 생존율은 47개월이었으며, 원발성 안구내 림 프종 에 대해서 적극적으로 치료했던 기존 논문의 결과(범 위: 39개월~42.5개월) 보다 다소 높은 경향을 나타냈다. 11 본 연구의 모든 환자에서 전신 수행상태(performance status)가 좋았으며, B 증상 및 뇌척수액 침범소견이 없었 고 한명을 제외하고 중추신경계 이외의 침범이 없었다는 점 등이 생존율이 높은 이유로 생각할 수 있다. 18 또한 신속 한 진단과 치료가 이루어진 것도 생존율에 도움을 주었다 고 생각된다.

아데노이드는 Waldeyer 편도환 중 하나로 흡입된 공 기나 음식물 등의 다양한 항원과 일차적으로 접하는 면 역기관으로, 아데노이드 비대라는 현상은 유전적 요인 과 더불어 바이러스나 세균, 기타 항원의 자극에 의한 만성적인 염증의 결과라고 생각해 볼 수 있다. 14) 아데노 이드의 비대가 발생되면 체적효과와 더불어 항원자극 에 의한 염증작용으로 폐쇄성 수면장애, 비폐색 증상과 더불어 비부비동염, 재발성 중이염과 같은 질환의 발생 가능성이 높아진다. 따라서, 아데노이드 절제를 통하여 비폐색과 수면장애를 완화할 수 있는 것은 물론, 비부 비동염과 중이염 등 만성 염증성 질환에 이환 되는 빈도 도 현저히 감소되는 것이 기존의 연구를 통해 잘 알려져

대상 및 방법 1. 대상 1990년 1월부터 2000년 3월까지 서울대학교병원에 내원 하여 원발성 장림프종으로 진단받은 58명의 환자를 대상으 로 의무기록 및 내시경 소견과 사진 그리고 방사선 소견에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 상기 환자들은 내시경 적 생검이나 수술적 절제를 통하여 조직병리학적으로 확진 이 되었고 병기 결정을 위한 제반 검사 즉 림프절 촉진을 포함한 신체 진찰, 말초혈액검사 및 생화학검사, 흉부 X선, 위 및 대장내시경검사, 소장조영술, 복부 컴퓨터단층촬영, 골수조직검사 등이 시행되었다. 원발성 위장관림프종의 정 의는 Lewin 등의 정의 16 에 따라 위장관증상을 주소로 내원 하여 악성 림프종으로 진단받고 종양이 위장관에 국한되어 있거나 위장관 병변이 우세한 경우로 하였고, 병변이 위에 만 국한된 원발성 위림프종도 제외하였다.

* 이 논문의 요지는 2011년 대한안과학회 제106회 학술대회에서 구연으로 발표되었음. 안와가성종양은 특발성안와염(idiopathic orbital in- flammation)이라고도 불리며, 1905년 Birch-Hirschfeld 에 의해 처음 개념이 도입되었다. 1 비감염성이면서 양성의 경과를 취하는 비특이적인 염증성 질환으로, 보통 임상양상 과 방사선학적 소견을 토대로 다른 국소적 혹은 전신적인 질환을 배제한 후에 진단을 내린다. 2 안와에서 갑상선안병 증과 림프세포증식성병 다음으로 흔한 것으로 알려졌으 며, 3,4 발생률은 보고에 따라 다양하지만 Shields et al 5 은 안 와종물이 있었던 1264명의 환자들에게 조직검사를 시행하 여 이중 10%가 안와가성종양으로 진단되었음을 보고한 바 있다. 병인에 대한 가설로서 기존에는 비특이적인 염증이라 는 것에 기초를 두고 있었으나 최근 염증의 기전에 대해 이 해하고자 하는 노력이 있었고, 현재는 바이러스감염, 유전 적 인자, 환경인자 등이 유발인자로 작용하여 활성화된 B 세포와 T 세포가 여러 가지 사이토카인과 성장인자들을 분

대흉외지 2004;37:386-389 - 388 - 만으로 심경부 농양 진단의 민감도는 55% 정도에 불과하 다. 또한 단순 방사선 사진은 하행 괴사성 종격동염 초기 에는 정상이며, 어느 정도 진행된 후에도 일부 환자에서 만 전후 사진상 종격동 확장, 측면 사진상 후흉골의 증가 된 음영 혹은 공기 액체층, 기관지 내 공기의 전방위 전위 등이 간혹 관찰될 뿐이다. 이러한 임상 양상과 단순 방사 선 사진만으로 조기 진단이 어렵다. 조기 및 정확한 진단 은 전산화단층촬영이다. 여러 임상 양상과 조영 증가 영 상 전산화단층촬영을 함께 실시한 경우 정확도는 89%, 민 감도는 95%에 이른다[5]. 전산화단층촬영상 하행 괴사성 종격동염은 정상 지방층 소실, 연부조직 염증 침습, 액체 집적 그리고 공기 액체층 등을 보이며, 정확한 진행 정도 와 양상에 따라 가장 효과적인 외과적 절개 및 배농을 위 한 흉곽 접근 방법을 결정할 수 있게 한다. 또한 전산화단 층촬영상 기도 주위의 농양 혹은 부종으로 인한 기도 폐 쇄의 소견이 보이면 즉각 기도 확보를 하여야 한다. 하행 괴사성 종격동염으로 진단되면 즉시 외과적 절개 배농술 및 균배양 감수성 결과의 기다림 없이 광범위 항생제 치 료를 실시하여야 한다. 많은 환자에서 잔여 괴사 조직 관 련 지속적 감염, 충분히 배농되지 않는 농양, 재발성 농양, 배농관의 폐쇄 등으로 인하여 여러 차례 수술을 요하기도 한다. 외과적 접근 방법으로는 고식적으로 실시해온 횡경 부 절개 배농술, 국소적인 종격동염인 경우 농양의 위치 에 따라 가장 적절한 배농을 위한 최소 침습 절개 배농술, 개흉 배농술, 검상하 절개 배농술, 흉골 정중 절개 배농술, 경흉골 좌우 흉벽 개흉 배농술 등이 있다. 횡경부 절개 배 농술이 1990년 전까지 가장 흔이 사용되었다. 기관 분지 부 상방의 상종격동에 국한된 종격동염은 횡경부 절개 배 농술로 기관 분기부까지 기관전면부를 따라 손가락을 이 용한 둔탁한 박리로 접근이 가능하며, 후 종격동은 후 후 두면을 따라 아래 방향으로 박리함으로써 접근이 가능하 다. 국소적인 종격동염은 늑간을 따라 실시하는 전 종격 동 절개 배농술, 염증이 기관 분지부 아래까지 확장된 경 우 검상하 절개 배농술, 후 종격동 절개 배농술 등의 최소 침습 절개 배농술이 가능하다. 최근 널리 이용되고 있는 표준 후방외측흉벽 개흉 배농술은 횡격막 상부부터 흉강, 심낭 그리고 모든 종격동 구역으로의 접근이 가능하다.

=국문 초록= 배경: 폐에 생기는 원발성 악성림프종은 매우 드문 종양이다. 비록 림프종의 예후는 좋으나 임상양상 이나 예후요소, 치료에 대해서는 명확히 밝혀져 있지 않다. 대상 및 방법: 1994년부터 2006년 사이에 치료한 8명의 환자를 대상으로 하였다. 병리적 검사에서 폐에 악성 림프종으로 나타났으며 종격동 림프선비대가 없으며 복부와 골반 단층촬영 및 골수검사에서 폐외 질병이 없으며 과거 림프종의 병 력이 없는 경우로 하였다. 결과: 남자가 3명, 여자가 5명이었으며 평균나이는 53.9세였다. 3명은 무증 상이었으며 5명은 폐 및 전신증상을 가지고 있었다. 진단은 3명이 흉부컴퓨터단층촬영하 세침 생검, 1명이 기관지내시경하 생검을 하였으며 수술적으로 진행된 사람은 4명으로 폐쐐기 절제술 2명과 폐 엽 절제술 2명을 시행하였다. 3명은 점막관련 림프종이었으며 2명은 큰 B세포 림프종, 2명은 소림프 구 림프종이었고 한명은 여포성 림프종이었다. 8명의 환자들은 여러 다양한 치료를 받았는데 관찰, 수술, 항암화학요법 및 방사선치료나 복합치료를 받았다. 8명 모두 현재 생존해있으며 평균추적관찰 기간은 38개월이다. 결론: 이 결과에서도 나타나듯 폐의 원발성악성림프종은 좋은 예후를 가지고 있 으나 임상증상과 예후요소, 적절한 치료방식을 알아내기 위해서는 더 긴 기간의 추적관찰과 더 많은 임상경험이 필요하다.

1997년 1월부터 2010년 1월까지 서울대학교 병원에서 원발성 시신경 수막종으로 진단받은 환자 10명 10안에 대 해 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 시신경 수막종에 대 한 진단은 특징적인 임상 양상과 방사선학적 소견에 기반 하여 이루어졌고, 4명은 조직학적으로 확진되었다. 모든 환 자에게 자세한 병력 청취와 전반적인 안과 검진이 이루어 졌다. 이들의 의무기록을 토대로 성별, 나이, 전신 질환, 안 과적인 초기 증상과 징후, 치료 내용, 치료 전후의 시력과 시야 변화 양상, 치료 후 합병증 여부, 경과관찰 기간 등의 항목을 조사하였다. 모든 환자의 경우에서 뇌자기공명영상 (MRI), 뇌전산화단층촬영(CT) 등의 방사선학적 영상 검사 가 이루어졌고, 방사선 영상을 분석하여 시신경 수막종의 모양과 발병 위치, 시신경 수막종에 특징적인 기차길 모양 (tram tracking) 징후의 유무, 두개내로의 침범 여부, 석회 화 여부 등을 조사하였다. 조직 검사를 시행하거나 수술적 치료를 시행받은 환자의 경우 병리학적 소견 또한 같이 살 펴 보았다.

대상 환자들의 당뇨병 유무 및 유병기간, 내원 시 임상양상, 혈당, 신 우신염의 위치, 요로결석이나 배뇨장애 등의 폐쇄성 요로병증, 요로감 염 등의 과거력을 조사하였고 치료 후 합병증도 함께 조사하였다. 아울 러 Huang 등이 제안한 것처럼 전산화단층촬영에 의한 영상학적 소견 에 따라 Class 1, 2, 3A, 3B, 및 4로 나누어 환자들의 임상적 특징, 검사 실 소견, 임상경과 및 사망률을 비교하였다[8].

자발성 종격동기종은 대부분 양호한 임상경과를 가지며 좋은 예후를 보이기 때문에 대증적인 치료에 잘 반응한다. 휴식, 진통 제, 과도한 호기를 억제하는 것이며, 100% 산소를 공급하면 폐 포와 조직 사이에 질소 농도를 높여 산소 흡수를 증가시킬 수 있 다. 천식의 악화로 인한 호흡곤란이 있을 때는 아미노필린, 스테 로이드 투여, 베타 항진제가 도움이 된다. 흉통은 보통 1~2일 내 에 사라지며, 기흉과 같은 합병증 확인을 위해 1~2일 사이에 흉 부 방사선 촬영을 한번 더 하여야 한다. 단순 흉부 방사선 사진 상 대부분 일주일 안에 정상화되지만, 만약 기흉이 발생한 경우 흉관 삽관이 필요할 수 있다[2,12,15]. 매우 드물게는 기도 압박, 긴장성 기흉 등으로 인해 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있 다[13]. 하지만 근본적인 치료는 원인이 되는 기저질환을 치료하 는 것이다. 재발은 흔하지 않으나 재발된 환자를 보고한 논문들

논문접수일：2008년 7월 3일, 심사통과일：2008년 7월 22일 책임저자：조석기 (700-721) 대구시 중구 삼덕동 2가 50, 경북대학교병원 흉부외과 (Tel) 053-420-5676, (Fax) 053-426-4765, E-mail: skcho@knu.ac.kr 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.

2. Complication 증 례 특별한 전신 병력이 없는 40세 남자 환자가 치아 우식 증 치료를 위해 개인 치과에서 치료를 받은 후 발생한 좌 측 안면, 경부 부종과 호흡 곤란을 주소로 증상 발현 7시 간 만에 본원 응급실에 내원하였다. 치과 병력을 청취한 결과 중등도의 이차 치아 우식 있는 상악 좌측 제2 대구 치 부위의 오래된 금관을 제거하기 위한 크라운 리무버 (Crown removal) 사용 중 환자의 구강 점막에 열상이 발생 하였고, 치과 의사는 곧바로 중등도의 치아 우식이 있는 상악 좌측 제1 대구치의 치아 삭제를 위해 치과용 고속 핸드피스를 사용하였다.

수술실 도착 후, 비침습적 혈압계, 심전도, 맥박산소포화 도계측기를 부착하고 술후 통증관리를 위해 경막외강 카테 터를 L1-2에 삽입하였다. 마취유도 전 혈압은 100/50 mmHg, 심박수는 분당 68회였다. 100% 산소로 사전 산소 투여 후, fentanyl 100μg, thiopental 250 mg을 정주하여 의식 소실을 확인하고, rocuronium 50 mg을 정주하여 적절한 근이완 상 태에 이른 후 곡형날이 달린 직접 후두경(Macintosh #4 blade) 을 사용하여 내경이 8.0 mm인 고용량/저압력 단일관 기관 튜브를 기관내 삽관하였다. 기도가 봉합되는 최소 용적인 공기 8 ml를 커프에 주입하였다. 기관내 삽관시 Cormack 과 Lehane의 후두경하 분류 1 급이었으며 일회에 용이하게 삽 관되었다. 기관내 삽관 직후의 혈압은 110/70 mmHg 였으며 심박수는 분당 70회였다. Sevoflurane과 산소 및 의료용 압 축공기 50%로 마취를 유지하였으며 호기말 이산화탄소 분 압이 29-34 mmHg로 유지되도록 조절환기 시켰다. 수술 Pneumomediastinum Following Routine Endotracheal Intubation -A case report-

분석하여 수술 후 환자의 생존율에 영향을 미칠 수 있는 요소에 대해 연구하였다. 대상 및 방법 연구 대상은 2003년 8월부터 2007년 8월까지 하행 괴사 성 종격동염으로 진단되어 수술적 치료를 시행한 8예에 대해 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 환자의 진단은 병력청취, 이학적 검사소견, 혈역학적 검사, 단순 흉부촬 영 및 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 통해 이루어졌고, 수술 전 환자의 나이, 성별, 동반질환, 감염의 원발부위, 증상의 발현에서 수술까지의 기간 및 패혈증 유무, 감염부위에서 동정된 균주등을 조사하였다. 하행 괴사성 종격동염으로 진단된 경우 3세대 세팔로스포린과 클린다마이신을 병용 투여하며, 응급으로 경부 및 흉부의 배액술을 시행하였고, 반복적인 경흉부 컴퓨터 단층촬영을 통해 새로 형성된 소 방상 농양에 대해서는 추가적인 배농술을 시행하였다. 수 술 후에는 병변의 파급정도, 반복적 배액술의 횟수, 중환 자실 재원기간, 총 입원기간 및 예후에 대해 분석하였다.

강형석 외 대흉외지 하행 괴사성 종격동염 2000:33:693-6 창상 세척이 시행되며 그 이상 진행된 종격동염의 경우는 개흉을 통해 보다 광범위하고 적극적인 접근이 요구된다. 그 러나 저자에 따라서는 비교적 초기에 종격동염을 발견하였 다해도 즉 기관분기부 이상에 염증이 국한되어 있다하더라 도 조기에 시험적 개흉을 통해 종격동염의 배농을 도모하는 것이 사망율을 낮추는 것라 주장하는 이들도 있다 4 ) . 일단 개 흉술이 필요한 것으로 결정되면 경흉부 CT를 통해 얻어진 염증의 범위에 따라 후측방 절개, 검상돌기 하부절개, 경흉 골 좌우 흉벽절개(Clamshell incision) 6) 등이 선택되어진다. 이 중 후측방 절개가 적절한 시야 확보가 가능하여 광범위한 괴사조직제거 및 배농을 위한 흉관거치의 편리성등으로 주 로 사용되며 8) 주로 앞종격동에 염증이 국한된 경우에는 본 원의 치험례에서 보듯이 검상돌기 하부절개후 손으로 흉골 하부 염증조직의 박리와 배액관의 거치가 가능하고 종격동 염과 양측 농흉등이 동반된 보다 광범위하고 진행된 경우 clamshell incision을 사용할 수 있다. 아주 한정된 경우에는 흉강경이나 pig tail catheter삽입등을 사용한 보고도 있으나 적극적인 수술에 비해 그 효과는 미진한것으로 알려져 있다.

책임저자：이석열 (330-721) 충남 천안시 봉명동 23-20, 순천향대학교 천안병원 흉부외과 (Tel) 041-570-2193, (Fax) 041-575-9674, E-mail: csdoctor@schch.co.kr 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다. Fig. 1. Chest CT showing 3 cm sized well-marginated mass (arrow) in midline portion of supero-anterior mediastinuum.

=국문초록= 활막육종은 관절주위 특히 무릎관절에서 주로 발생하는 연조직 악성 종양이다. 이것은 케라틴에 양성인 상 피세포들과 비멘틴에 양성인 방추세포들로 구성되어 있다. 본원에서는 종격동에 발생한 활막육종을 경험하 였기에 이를 보고하는 바이다. 일차 종격동 활막육종은 아주 드믄 질환으로서 국내에 보고되기는 본예가 처 음이다. 환자는 76세 여자로서 종양은 우측 심막에 심한 유착이 있었다. 종양은 일부 심막과 함께 절제되었 으며 결손부위는 고어택스 패치로 폐쇄하였다. 환자는 술 후 6 개월간의 추적관찰 기간에 건강하였고 재발 없이 건강하게 잘 지내었다.