pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.1.74
= 증례보고 =
한국에서의 시신경 수막종 환자의 임상 양상 및 치료 결과
이은경1,2 김성준1,2 백선하3 김동규3 김일한4 곽상인1,2
서울대학교 의과대학 안과학교실1, 서울대학교병원 임상의학연구소 인공안구센터2, 서울대학교 의과대학 신경외과학교실3, 서울대학교 의과대학 방사선종양학교실4
목적: 한국인에서 시신경 수막종 환자들의 임상양상과 치료결과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 1997년 1월부터 2010년 1월까지 서울대학교 병원에서 시신경 수막종으로 진단받은 환자 10명 10안에 대해 의무기록을 후향적으로 조사하였다.
결과: 환자의 평균 연령은 47.9세, 남여 비율은 2:8이었다. 초기 증상으로 시력저하와 안구돌출이 흔하였고, 종양의 영상 검사소견은 관 모양, 조직병리학 소견은 수막세포성이 가장 흔하였다. 치료 없이 경과 관찰한 2명은 좋은 시력을 유지하며 종양의 더딘 진행을 보였다. 수술을 받은 3명 중 2명에서 시력감소 및 합병증이 동반되었다. 감마나이프 방사선수술을 시행받은 3명은 치료 후 유의한 시력 변화가 관찰되지 않았으며, 종양의 성장이 멈추었다. 3차원 입체조형 방사선치료를 시행받은 2명은 시력 및 시야가 개선되는 소견을 보였고, 종양의 성장이 멈추었다.
결론: 느린 진행이 특징인 대부분의 시신경 수막종 환자에게 보존적 치료를 우선 고려해야 하며, 종양이 빠르게 진행하는 경우 방사선 치료를 최우선으로 고려해야 한다. 적응증에 따라 수술이나 감마나이프 수술을 시도해 볼 수 있다.
<대한안과학회지 2011;52(1):74-85>
접 수 일: 2010년 6월 12일 심사통과일: 2010년 9월 15일 게재허가일: 2010년 11월 12일
책 임 저 자: 김 성 준
서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교병원 안과
Tel: 02-2072-2438, Fax: 02-741-3187 E-mail: ophjun@snu.ac.kr
* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 포스터로 발표되었음.
* 이 논문 또는 저서는 2009년 정부(교육과학기술부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임(2009-0075636).
시신경 수막종(Optic nerve sheath meningioma, ONSM) 은 시신경 수막에 존재하는 지주막 세포에서 기원하는 종 양으로, 시신경 수막에서 발생하는 원발 종양 중에는 가장 흔하며 시신경에서 발생하는 원발 종양의 1/3 가량을 차지 하고, 모든 수막종 중에는 1~2%를 차지하는 드문 종양이 다.1대부분의 시신경 수막종은 천천히 진행하는 경과를 가 지며 주증상으로 다양한 정도의 시력 저하가 나타나고,1-4 그 외에도 시야 장애,5안구 통증과 불편감, 복시, 일시적인 시각 장애1-4,6 등의 소견이 나타날 수 있다.
시신경 수막종은 경막하 및 거미막하 공간에서 시신경을 통해 저항이 적은 조직, 즉 혈관이나 경막의 중격을 따라 성장한다고 알려져 있고, 종양이 성장하면서 시신경의 혈관 공급을 압박하거나 시신경의 축삭 이동(axonal transport) 을 방해하면서 시신경의 기능을 약화시킨다.7,8시신경 조직 과 경막외에서 기원한 혈관 사이를 가로막으면서 성장하기
에 대부분의 경우 수술적으로 종양을 제거하기 쉽지 않기 마련이다.51992년 Dutton1이 시행한 메타 분석 결과에 따 르면 시신경 수막종의 평균 발병 연령은 41세(3세~80세) 로 여자에게서 더 발생률이 높았고(남:여=2:3), 신경섬유 종증(Neurofibromatosis)으로 진단받은 경우 일반인에게 서보다 시신경 수막종의 발생률이 더욱 높았으며, 대부분의 경우(95%)에서 단안만을 침범하였다. 시신경 수막종 환자 중 대략 4~7% 가량은 어린이에게서 발병하며, 성인에서의 발생 양상과 달리 어린이에서는 성별에 따른 발병 빈도의 차이가 없었다. 또한 어린이에게서 시신경 수막종이 발생하 는 경우 신경섬유종증 2형과 더욱 그 연관 관계가 높은 것 으로 알려져 있고, 성인보다 종양의 성장 속도가 빠른 편이 며 두개내 침범 및 양안 침범의 경우가 성인보다 또한 더 많은 것으로 밝혀져 있다.
발생률 자체가 높지 않고 다양한 치료 방법에 따른 장기 간의 비교 임상 결과가 부재하여, 시신경 수막종의 치료 방 침에 대하여는 아직 논쟁이 있는 것이 사실이다. 특히 시신 경 수막종 환자의 임상양상 및 자연경과, 치료결과 등에 대 한 연구가 국외에서는 비교적 많이 이루어져 왔으나, 한국 인에서는 증례 보고 외에는 자세한 역학적 연구가 보고된 바가 없다. 이에 본 연구에서는 한국인에서 시신경 수막종 환자들의 임상 양상과 자연 경과, 방사선학적 특성 및 치료 결과와 예후 등에 대해 알아보고자 하였다.
Figure 1. Distribution of patients with optic nerve sheath men-
ingioma (ONSM) by age and gender.Table 1. Demographics of patients
Case Age (yr) Sex Underlying disease Laterality Treatment modality Follow-up period (yr)
1 50 F - L Observation 4
2 52 M - R Observation 5
3 57 F HTN L OP : Craniotomy & tumor excision 5
4 52 F - R OP : Kronlein op & tumor excision 4
5 19 M NF-II R OP : Kronlein op & tumor excision 5
6 46 F - L GKS 9
7 57 F - L GKS 1
8 44 F - R GKS 11
9 64 F - R RTx 4
10 38 F - R Incisional biopsy of tumor & RTx 3
HTN = hypertension; NF = neurofibromatosis; OP = operation; GKS = gamma knife surgery; RTx = radiotherapy.
대상과 방법
1997년 1월부터 2010년 1월까지 서울대학교 병원에서 원발성 시신경 수막종으로 진단받은 환자 10명 10안에 대 해 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 시신경 수막종에 대 한 진단은 특징적인 임상 양상과 방사선학적 소견에 기반 하여 이루어졌고, 4명은 조직학적으로 확진되었다. 모든 환 자에게 자세한 병력 청취와 전반적인 안과 검진이 이루어 졌다. 이들의 의무기록을 토대로 성별, 나이, 전신 질환, 안 과적인 초기 증상과 징후, 치료 내용, 치료 전후의 시력과 시야 변화 양상, 치료 후 합병증 여부, 경과관찰 기간 등의 항목을 조사하였다. 모든 환자의 경우에서 뇌자기공명영상 (MRI), 뇌전산화단층촬영(CT) 등의 방사선학적 영상 검사 가 이루어졌고, 방사선 영상을 분석하여 시신경 수막종의 모양과 발병 위치, 시신경 수막종에 특징적인 기차길 모양 (tram tracking) 징후의 유무, 두개내로의 침범 여부, 석회 화 여부 등을 조사하였다. 조직 검사를 시행하거나 수술적 치료를 시행받은 환자의 경우 병리학적 소견 또한 같이 살 펴 보았다.
치료는 특별한 치료 없이 경과 관찰 한 경우, 종양을 수 술적으로 절제한 경우, 감마나이프 방사선수술(Gamma-Knife surgery, GKS)을 시행한 경우, 3차원 입체조형 방사선치료 (3-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)를 시 행한 경우의 4가지가 포함되었다. 수술적 치료는 서울대학 교 병원 안과 및 신경 외과를 통해 이루어졌고, 1명에서 개 두술 및 종양 절제술, 1명에서 가쪽안와절개술 및 부분적 종양 절제술, 1명에서 가쪽안와절개술 및 종양 완전 절제술 이 시행되었다. 감마나이프 방사선수술은 서울대학교 병원 신경 외과에서 이루어졌다. 국소마취 하에 Leksell 정위 기 구를 머리에 고정한 후, Gammaplan version 5.32 (Elekta Ltd., Stockholm, Sweden)를 사용하여 방사선 선량을 계획 하였고, Leksell gamma knife Model B 혹은 C (Elekta Ltd., Stockholm, Sweden)를 이용하여 수술을 시행하였다.
3차원 입체조형 방사선치료는 서울대학교 병원 방사선 종 양학과에서 이루어졌다. 두부고정틀(Thermoplastic mask, 전성물산, 한국)로 두경부를 움직이지 않게 고정하고 Big Bore Brilliance version 2.0 CT simulator (Philips Medical Systems, Netherlands)로 계획용 영상을 획득한 후, XiO version 4.34.02 (Computerised. Medical Systems,St Louis, MO, USA)를 이용하여 종양에서 5 mm 변연(margin)을 포 함하도록 3차원 방사선치료계획을 수립하고, 2단계 검증 (verification) 과정을 거친 후 120 multi-leaf collimator (MLC)가 장착된 Clinac 6 Ex 선형가속기(Varian, Palo Alto, USA)를 이용하여 방사선을 조사하였다.
결 과
기본 자료
본 연구의 대상은 총 10명 10안으로 남자 2명, 여자 8명
A
B
Figure 2. Eyelid photos of two patients showing proptosis resulting from ONSM. One patient (case 1) presented with proptosis of
the left eye (A, white arrow), and the other patient (case 10) showed proptosis of the right eye (B, white arrow).A B C
Figure 3. Fundus photographs of patients with ONSM. (A) Fundus photograph of case 1 with globular ONSM demonstrates blurring
of optic nerve disc margin (white arrow) and choroidal folds (black arrow). (B) Fundus photograph of case 9 with tubular-diffuse pattern ONSM also showed optic disc swelling (white arrow). (C) Fundus photograph of case 10 with globular ONSM also demon- strates optic disc swelling (white arrow) and choroidal folds (black arrow) radiating superonasally and inferonasally from the disc.이었으며, 평균 연령은 47.9세(19~64세)였다(Fig. 1). 동 반된 전신 질환으로는 고혈압으로 진단받은 57세 여자 환 자가 1명, 신경섬유종증 2형(Neurofibromatosis, type II) 으로 진단받은 19세 남자 환자가 1명 있었다. 종양이 우안 을 침범한경우가 6안, 좌안을 침범한 경우가 4안 있었고, 양안을 침범한 경우는 없었다. 특별한 치료 없이 경과관찰 한 경우가 2명, 종양의 수술적 치료를 시행받은 경우가 3 명, 감마나이프 방사선수술을 시행받은 경우가 3명, 분할정 위 방사선치료를 시행받은 경우가 2명 있었다. 평균 경과 관찰 기간은 5.1년이었다(Table 1).
초기 증상과 징후
안과적 초기 증상과 징후는 Table 2를 통해 확인할 수 있 다. 환자의 자각 증상 중 시력 저하(41.7%)와 안구 돌출 (41.7%)이 가장 흔한 증상으로 나타났고, 일시적인 시각 장애(8.3%)와 안구 통증(8.3%)이 각각 1명의 환자에게서 나타났다. 초기 내원 당시 시력은 0.9 이상이었던 경우가 5 안, 0.5 이상 0.9 미만이었던 경우가 1안, 0.1 이상 0.5 미 만이었던 경우가 0안, 0.1 미만이었던 경우가 4안이었다.
안과적인 초기 징후로는 안구 돌출(42.1%) (Fig. 2A, B)
Table 2. Presenting symptoms and signs
Initial symptoms No. of patients (%) Initial signs No. of patients (%)
Decreased vision 5 (41.7%) Proptosis 8 (42.1%)
Proptosis 5 (41.7%) Optic disc change 7 (36.8%)
Transient visual obscurations 1 (8.3%) Choroidal fold 2 (10.5%)
Eye pain 1 (8.3%) Limitation of EOM 2 (10.5%)
EOM = extraocular movement.
Table 3. Configuration of tumor on imaging
Configuration No. (%) Intracranial involvement Tram tracking Calcification Irregular margins Tubular
Diffuse 3 (33%) 0 2 0 3
Apical expansion 3 (33%) 2 2 0 1
Anterior expansion 0 (0%) 0 0 0 0
Globular 3 (33%) 0 2 0 1
Fusiform 1 (10%) 0 1 0 0
Focal enlargement of optic nerve 0 (0%) 0 0 0 0
Total 10 2 7 0 5
A B
C
Figure 4. (A) The tubular-apical expansion ONSM (white arrow)
is seen in a 57-year-old woman. Her tumor showed intracranial involvement. (B) The globular pattern ONSM (white arrow) is seen in a 50-year-old woman with a history of decreased vision on the left. (C) The fusiform pattern ONSM (white arrow) oc- curred in a 52-year-old man who presented with proptosis of his right eye. Note tram tracking in this meningioma.이 가장 흔한 것으로 나타났다. 시신경의 부종이나 위축과 같은 시신경의 변화(36.8%) (Fig. 3A, B, C)가 다음으로 흔한 징후였고, 맥락막 주름(Choroidal fold) (10.5%) (Fig.
3A, C)과 안구 운동 장애(10.5%) 소견이 그 뒤를 이었다.
영상 검사 소견
모든 환자의 경우에서 MRI, CT 등의 방사선학적 영상
검사가 이루어졌다. Table 3을 통해 시신경 수막종의 방사 선학적 모양 및 특성을 확인할 수 있다. Saeed et al2가 발 표한 분류에 준하여 시신경 수막종의 양상을 6가지 패턴으 로 나누었는데, 가장 흔하였던 종양의 양상은 관 모양 (Tubular)이었고, 그 중에서도 전반적인 관 모양(Tubular diffuse)이 3안(33%), 안와 첨부로 확장된 관 모양(Tubular apical expansion) (Fig. 4A)이 3안(33%)이었다. 다음으 로 구 모양(Globular) (Fig. 4B)이 3안(33%)으로 흔하였
A B
Figure 5. (A) Histologic findings of case 3 showed a meningothelial ONMS, in which polygonal cells are arranged in sheets sepa-
rated by vascular trabeculae. (B) Histologic findings of transitional pattern of ONSM in a 19-year-old man, case 5, in which spindle cells are arranged in whorls and result in deposition of calcium salts (psammomma bodies, white arrow).Table 4. Treatment results
Case Treatment modality Best corrected visual acuity Visual fields
Pre-treatment Post-treatment Pre-treatment Post-treatment
1 Observation 0.9-1 Last F/U : 0.8-1 Enlarged blind spot,
IN field defect
Unchanged
2 Observation 1.0 Last F/U : 1.5 WNL Unchanged
3 OP : Craniotomy & tumor excision FC NLP Cecocentral scotoma -
4 OP : Kronlein op & tumor excision 0.2 0.02 - -
5 OP : Kronlein op & tumor excision 1.0-1 1.2 - -
6 GKS NLP NLP - -
7 GKS HM FC Temporal island Unchanged
8 GKS NLP NLP - -
9 RTx 0.4-1 0.4 Central island Improved
10 Incisional biopsy of tumor & RTx 0.2 0.5 Enlarged blind spot -
F/U = follow-up; IN = Inferonasal; WNL = within normal limit; OP = operation; GKS = gamma-knife surgery; RTx = radiotherapy; NLP
= no light perception; FC = finger count; HM = hand movements.
고, 방추 모양(Fusiform) (Fig. 4C)이 1안(10%) 있었다.
시신경의 국소적인 확대(Focal enlargement of optic nerve) 양상은 관찰되지 않았다. 종양의 두개내 침범이 있었던 경 우(Fig. 4A)는 2안이었는데, 두 경우 모두 안와 첨부로 확 장된 관 모양의 양상을 보였다. 시신경 수막종에 특징적인 기차길 모양(tram-tracking) 징후(Fig. 4A, C)는 총 7안에 서 관찰되었고, 석회화(calcification) 소견은 관찰되지 않 았다. 종양이 불규칙한 경계를 보였던 경우는 전반적인 관 모양 양상에서 3안, 안와 첨부로 확장된 관 모양 양상에서 1안, 구 모양 양상에서 1안으로 나타났다.
조직병리 소견
조직병리학 소견은 종양에 대해 수술적 치료를 시행한 3 안, 분할정위 방사선치료 전 절개 생검 조직 검사를 시행한 1안, 총 4안에서 얻을 수 있었다. 가장 흔한 조직병리학적
소견은 총 3안에서 밝혀진 수막세포성(Meningothelial type) 수막종(Fig. 5A)이었고, 다른 1안은 Case 5의 신 경섬유종증 2형을 진단받았던 19세 남자 환자로 이행형 (Transitional type) 수막종(Fig. 5B)이었다.
치료 결과
경과 관찰(Observation)
10명의 환자에게 시행된 각각의 치료 방침과 치료 전후 의 시력, 시야의 변화에 대해 Table 4에서 확인할 수 있다.
먼저 2명의 환자(Case 1, 2)는 특별한 치료 없이 정기적으 로 경과관찰하며 보존적 치료(Observation)를 시행하였다.
Case 1의 환자는 내원시 주소가 좌안 시력 저하와 안구 돌 출(5 mm) (Fig. 2A), Case 2의 환자는 우안의 안구 돌출 (4 mm)이었고, 두 환자 모두 진단 당시 최대교정시력이 0.9-1, 1.0으로 좋은 시력을 보였다. Case 1의 환자는 구
A
B
Figure 6. (A) This 50-year-old woman (Case 1) presented with decreased vision and proptosis of the left eye. Under diagnosis of
globular ONSM of the left eye, her visual field examinations were shown to have an unchanged enlarged blind spot and inferonasal field defect for 2 years and 7 months. (B) This 52-year-old man (Case 2) presented with proptosis of the right eye. He was diagnosed with tubular-diffuse ONSM of the right eye. His visual field examination was normal and unchanged for 1 year and 1 month.A B
Figure 7. T1-weighted transverse MRI imagings of Case 1 patient with globular ONSM (white arrow) of the left eye. (A) MRI imag-
ing taken January 12th, 2005. (B) MRI imaging taken December 28th, 2007. These MRI scans of the same patient 2 years and 11 months later demonstrates only a slight change in tumor size and shows slowly progressive pattern of the ONSM.모양의 좌안 시신경 수막종으로(Fig. 4B), Case 2의 환자 는 전반적인 관 모양의 우안 시신경 수막종으로 진단받았 다. 당시 시행한 시야 검사에서 Case 1의 환자는 맹점 확대 (Enlarged blind spot) 소견과 하비측 시야 장애(Inferonasal field defect) 소견(Fig. 6A)을 보였고, Case 2의 환자는 정 상 시야 소견(Fig. 6B)을 보였다. 두 환자는 각각 4년, 5년 간 특별한 치료 없이 경과 관찰하였는데 마지막 외래 경과
당시 Case 1의 환자는 0.8-1의 교정 시력을, Case 2의 환 자는 1.5의 교정 시력을 보였다. 또한 두 환자 모두 마지막 으로 시행한 시야 검사에서 처음의 시야 검사와 큰 변화 없 이 비슷한 양상을 보이는 것을 알 수 있었다(Fig. 6A, B).
Case 1 환자의 첫 MRI 소견과, 2년 11개월 후 촬영한 MRI 소견을 비교하면 종양의 크기는 1.5×2.0 cm에서 1.9×2.0 cm으로 크게 증가하지 않은 모습을 보였다(Fig. 7A, B)
A C
B
D
Figure 8. (A) This 46-year-old woman (Case 6) presented with decreased vision of the left eye. She was diagnosed with ONSM
(white arrow) of the left eye. (B) This MRI scan of the same patient 5 years and 1 month later demonstrates a dramatically increase in size of tumor with marked proptosis. (C) Gamma-knife surgery was performed. (Volume 15.7 cc, Dose 12 Gy at 50% isodose line, Shot 16x) (D) After 5 years’ follow-up, tumor decreased in volume slightly and she remains with decreased exophthalmos.(Fig. 3A 참고).
수술적 절제(Surgical management)
3명의 환자(Case 3, 4, 5)는 수술적 치료를 시행받았다.
Case 3의 환자는 시력 감소를 주소로 내원하였고, 내원 당 시 최대 교정 시력은 안전 수지였다. 환자는 안와 첨부로 확장된 관 모양의 좌안 시신경 수막종으로 진단받았고, 개 두술 및 종양 절제술을 시행받았다. 수술을 시행받고 2주 후 합병증으로 좌안의 완전 안검하수(complete ptosis)와,
완전 안구운동마비(complete ophthalmoplegia) 소견이 나 타났고, 2달 후 좌안 시력은 광각무 상태에 이르렀다. 추후 종양의 조직병리학적 소견은 수막세포성 수막종으로 밝혀 졌다.
Case 4의 환자는 우안의 안구 돌출(10 mm)을 주소로 내원하였고, 내원 당시 최대 교정 시력은 0.6이었다. 환자 는 방추형의 우안 시신경 수막종으로 진단받았다(Fig. 4A).
이로부터 1년 6개월 후 우안 최대 교정 시력은 0.2로 감소 하였고, 환자가 우안의 안구 돌출 증상이 악화되자(12
mm) 강력히 수술적 치료를 원하여 우안 가쪽안와절개술 및 부분적 종양 절제술을 시행받았다. 종양의 조직병리학적 소견은 수막세포성 수막종으로 밝혀졌다. 수술을 시행 받고 1달 후 환자는 이상 행동, 지남력 장애, 정신혼란 등의 소견을 보여 응급실로 내원하였고, 뇌전산화단층촬영 및 뇌척수액 검 사상 교통성 수두증(Communicating hydrocephalus)및 결핵 성 수막뇌염(Tuberculous meningoencephalitis) 소견이 관 찰되어 항결핵제 복용 및 뇌실복막단락 수술 후 증상 호전 된 바 있다. 수술 시행 2년 3개월 후 우안 최대 교정 시력은 0.02로 저하되었고, 5 mm 가량의 우안 안구 돌출이 지속되 는 소견이 관찰되었다.
Case 5의 환자는 신경섬유종증 2형 및 다발성 말초 신경 종양(multiple peripheral nerve tumor)을 진단받았던 19 세 남자 환자로 우안의 안구 돌출(5 mm)을 주소로 내원하 였고, 내원 당시 최대 교정 시력은 1.0-1이었다. 환자는 전 반적인 관 모양의 우안 시신경 수막종으로 진단받았고, 이 로부터 1달 후 우안 가쪽안와절개술 및 종양 완전 절제술을 시행받았다. 종양의 조직 병리학적 소견은 이행형 수막종으 로 밝혀졌다. 수술 시행 5년 5개월 후 경과 관찰 시까지 우 안에 4 mm 가량의 안구 돌출 및 30프리즘 디옵터 가량의 외사시가 남았으나, 우안 최대 교정 시력 1.2로 잘 보존되 는 양상을 보였다.
감마나이프 방사선수술(Gamma-Knife surgery)
3명의 환자(Case 6, 7, 8)는 감마나이프 방사선수술을 시행받았다. Case 6의 환자는 7~8년 전부터 시작된 좌안 시력저하를 주소로 내원하였고, 좌안의 구 모양의 시신경 수막종으로 진단받았다. 내원 당시 좌안 최대교정시력은 이 미 광각무 상태였다. MRI 검사를 정기적으로 시행하며 외 래 경과 관찰 하던 중 첫내원(Fig. 8A) 이후 3년까지는 종 양의 크기 변화가 거의 없다가, 5년 1개월이 지나 촬영한 검사(Fig. 8B)에서 종양의 크기가 급격하게 증가하였다. 이 에 수술적 치료 권유하였으나 환자가 감마나이프 방사선수 술 시행받기를 원하여 이를 시행하였다(Volume 15.7 cc, Dose 12 Gy at 50% isodose line, Shot 16x) (Fig. 8C).
수술 시행 이후 1년마다 MRI 검사를 반복하였고, 수술 5년 2개월 후 촬영한 마지막 검사상(Fig. 8D) 종양은 감마나이 프 방사선수술 시행 전에 비해 그 크기가 약간 감소했고, 성장이 중지했음을 알 수 있었다. 다른 두 명의 환자(Case 7, 8) 역시 시력 감소를 주소로 내원하였고, 첫 내원 당시 최대교정시력은 Case 7의 환자가 안전수동, Case 8의 환자 가 광각무였다. 두 환자 모두 안와 첨부로 확장된 관 모양 의 시신경 수막종 양상을 보였고(Fig. 4C 참고), 종양의 두 개내 침범이 관찰되었다. 감마나이프 방사선수술을 시행한
이후 두 환자 모두에게서 종양의 크기 변화는 관찰되지 않 았고, 마지막 외래 경과에서 Case 7의 환자는 안전수지, Case 8의 환자는 광각무의 최대교정시력을 보였다. 감마나 이프 방사선수술 시행 후 특별한 합병증이 관찰된 경우는 없었다.
3차원 입체조형 방사선치료(3-dimensional conformal radiotherapy) 2명의 환자(Case 9, 10)에게 3차원 입체조형 방사선치 료가 시행되었다. Case 9의 환자는 64세 여자 환자로 건강 검진상 발견된 안저의 이상 소견을 주소로 내원하였다. 내 원 당시 우안 최대교정시력은 0.9였고, 우측의 시신경 부종 소견(Fig. 3B)이 관찰되었다. 환자는 우안의 9.4×10 mm 크기의 전반적인 관 모양의 시신경 수막종으로 진단받았다 (Fig. 9A). 초기의 시야 검사에서 우안의 이측 시야 협착 (temporal constriction) 소견(Fig. 9C)을 보였고, 2년 후 시야 검사에서 우안 맹점 확대 소견(Fig. 9D)이 관찰되었 으나 이때까지도 우안 최대교정시력은 1.0으로 유지되었 다. 이로부터 11개월 후, 우안 시력은 0.4-1로 저하되었고, 시야 검사는 우안의 중심섬 시야(central island)만 남는 소 견(Fig. 9E)을 보였다. 반복한 MRI 검사상 시신경을 둘러 싸고 있는 시신경 수막종의 크기 또한 10×10.9 mm로 증 가한 소견(Fig. 9B)을 보였다. 이에 환자는 방사선 종양학 과로 의뢰되었고, 5주간 3차원 입체조형 방사선치료 (3-dimensional conformal radiotherapy) (50.4 Gy, 28 fx)를 시행받았다. 방사선 치료 종결 4개월 후 반복한 MRI 검사(Fig. 9I)에서 더 이상의 종양의 크기 증가는 관찰되지 않았다. 또한 방사선 치료를 종결한 1년 1개월 후 우안 시 력은 0.4로 잘 보존되는 양상을 보였고, 시야는 중심섬 시 야에서 훨씬 개선된 양상(Fig. 9G)을 보였다. 이로부터 4개 월 후 환자의 시야는 더욱 개선된 모습(Fig. 9H)을 보였고, 방사선 치료 종결 1년 8개월 후 반복한 MRI 검사(Fig. 9J) 에서 종양은 10×10.9 mm로 여전히 종양의 크기 증가는 관찰되지 않았다.
Case 10의 환자는 38세 여자 환자로 우안의 안구 돌출 (Fig. 2B)과 통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 우안 최 대교정시력은 1.0이었고, 5.5 mm의 우안 안구 돌출 소견이 있었다. 환자는 우안의 24.5×23.5 mm 크기의 구 모양 양 상의 시신경 수막종으로 진단받았고(Fig. 3C 참고), 우안의 가쪽안와절개술 및 절개생검 조직검사(incisional biopsy) 를 시행받았다. 종양의 조직병리학적 소견은 수막세포성 수 막종으로 밝혀졌다. 조직검사 이후 6개월 간 우안의 시력은 0.5 정도로 유지되었으나, 조직검사 시행 1년 6개월 후 우 안의 시력은 0.2로 저하되었고, 우안 안구 돌출은 8.5 mm 로 증가하였다. 이에 환자는 방사선 종양학과로 의뢰되었
A B
C D E
F G H
I J
Figure 9. (A) This tubular-diffuse ONSM (white arrow) was seen in a 64-year-old woman (Case 9). Optic disc swelling was found
accidentallyon regular medical checkup. On physical examination, her vision was 0.9, with evidence of a temporal constriction (C).After 2 years’ follow-up, her visual field examinations were shown to have an enlarged blind spot (D). Over a 1-year period, her tumor showed an increase in size and thickness (B). Her vision deteriorated to 0.4-1 and her visual field revealed central island of vision only (E). She underwent a fractionated stereotactic radiotherapy and maintained stable vision with a recovery of visual field (F~ H). She has no more increase in tumor size on MRI (I~ J).
고, 5주간 3차원 입체조형 방사선치료(54 Gy, 30 fx)를 시 행받았다. 방사선 치료 종결 8개월 후 우안 교정시력은 0.5 로 개선되었고, 우안 안구 돌출은 4.5 mm로 감소한 소견을 보였으며, 종양은 24×22.5 mm로 크기 감소를 보였다.
고 찰
시신경 수막종은 이전의 연구에서 중년 여성에게 호발하 는 것이 익히 알려져 있다. Wright et al3의 연구에 따르면 50명의 시신경 수막종 환자의 평균 연령이 43.2세였고, Saeed et al2의 연구에 따르면 88명의 시신경 수막종 환자 의 평균 연령이 40.3세였다. 본 연구에서 평균 연령이 47.9 세였던 것은 앞의 연구에서보다 어린이 시신경 수막종 환자 의 비율이 적었기 때문이라고 생각된다. 본 연구에서도 시신 경 수막종이 가장 호발했던 군은 역시 중년 여성이었다. 시 신경 수막종의 3가지 질병특유 소견(pathognomonic sign) 으로 시력 저하(visual loss), 시신경 위축(optic atrophy), 안섬모성 단락 혈관(optociliary shunt vessels)이 알려져 있는데, 이와 같은 3가지 소견을 다 나타내었던 환자는 본 연구에서 없었다. 이러한 3가지 소견은 시신경 수막종이 비 교적 많이 진행된 경우에 나타난다고 알려져 있다.9 이전 연구에서 안구돌출 소견은 연구에 따라 30%에서 65%까지 다양하게 보고되었고1,2 본 연구에서는 42.1%의 환자에서 평균 5.19 mm의 안구돌출 소견이 나타났다.
종양의 방사선학적 소견은 대표적으로 관 모양, 구 모양, 방추 모양이 있었는데 이전 연구들1,2,4에서 보고된 바와 같 이 본 연구에서도 관 모양의 양상이 66%로 가장 흔한 것으 로 나타났다. 기차길 모양(tram tracking) 징후는 시신경 수 막종에 특징적인 소견으로 알려져 있는데, 이전 연구들2,10에 서 26% 정도로 알려진 바와 달리 본 연구에서는 70% 가량 으로 비교적 높은 빈도로 발견되었다. 종양의 더딘 성장을 반영하는 석회화(calcification) 소견5은 이전 연구2에서 31%
정도로 보고된 바와 달리 본 연구에서 석회화 소견을 보였 던 환자는 없었다. 시신경 수막종의 조직병리학 소견은 크 게 수막세포성, 이행형, 수막세포성과 이행형의 혼합형으로 나누어지는데, 이전 연구들11,12에서는 수막세포성이 가장 흔한 조직병리학 소견으로 나왔고, Saeed et al2의 연구에 서는 이행형이 가장 흔한 조직병리학 소견으로 나온 바 있 다. 본 연구에서는 4안 중 3안에서 수막세포성 수막종으로 밝혀져 수막세포성이 가장 흔한 조직병리학 소견으로 나타 났다.
시신경 수막종의 치료에 관해서는 아직 논쟁이 많은 편 이다. 전반적으로 시신경 수막종은 느리게 성장하는 특성 때문에 예후가 좋은 편에 속하고, 따라서 많은 환자들이 특
별한 치료를 받지 않고도 일정 기능 이상의 시력을 유지하 는 것으로 알려져 있다. 그리하여 시신경 수막종의 주요한 치료 원칙이 보존적 접근이라는 데에는 어느 정도 의견의 합의가 이루어져 있다.2-4,13-15본 연구에서 특별한 치료 없 이 보존적인 치료를 시행한 2명은 다른 치료군에 비해 진단 당시 0.9-1, 1.0의 매우 좋은 최대 교정 시력을 가졌고, 평 균 4.5년의 경과 관찰 기간까지도 각각 0.8-1, 1.5의 좋은 시력을 잘 유지하여 앞서 밝힌 좋은 예후를 보여 주고 있다.
시신경 수막종의 수술적 치료는 보통 빠르게 성장하는 침습적 양상의 종양이 두개내 침범을 보이거나, 반대쪽 시 신경을 침범할 위험이 있거나, 외관을 심하게 손상시킬 정 도의 안구돌출이 있는 경우 등에 한해 제한적으로 고려할 수 있다.6 수술적 치료의 적용이 제한적일 수밖에 없는 이 유는 이전의 연구에서 알려진 바와 같이 수술적 치료 후 많 은 경우에서 심각한 시력 손상 및 실명이 초래될 뿐 아니 라,1일시적이거나 영구적인 외안근마비, 안검하수 등의 합 병증이 또한 초래될 수 있기 때문이다.6본 연구에서 3명의 환자에게 시행된 수술적 치료의 결과 또한 이와 비슷하여 수술 이후 1명의 환자는 수술 전 안전수지였던 시력이 광각 무, 다른 1명의 환자는 수술 전 0.2였던 시력이 0.02의 시 력에 도달하게 되었고, 이들에게 완전 안검하수, 안구운동 마비 및 교통성 수두증, 결핵성 수막뇌염의 합병증이 초래 되었다. 하지만 Case 4의 환자의 경우 수술 시행 1달 후 발 생한 교통성 수두증 및 결핵성 수막뇌염의 합병증이 가쪽 안와절개술 및 부분적 종양 절제술의 직접적인 합병증인 것인가는 명확히 증명하기 어렵다. 흥미롭게도 수술을 시행 받고도 시력이 1.2까지 잘 보존되는 환자가 있었는데, 이는 본 연구에서 유일한 어린이 환자인 Case 5의 신경섬유종증 2형이 합병된 시신경 수막종 환자였다. 이전 연구2에서 종 양이 작고, 전방 및 상방에 위치하며, 돌출형(exophytic) 종양인 경우 수술적 제거가 좋은 치료방침의 하나가 될 수 있다고 알려져 있는데, Case 5의 환자의 경우 전반적인 관 모양의 시신경 수막종이 비교적 상방에 위치하고 있었고, 3.5×2.5×2 cm 정도의 크기를 가지고 있었으며 두개내 침 범은 없었다. 상기 환자의 경우는 어린이에게서 발생한 시 신경 수막종은 신경섬유종증 2형과 더욱 연관 관계가 높다 는 이전 연구1에 상응하는 면이 있었으나, 다른 성인 환자 에 비해 종양의 성장 속도가 빠른 편은 아니었고 두개내 침 범도 없었던 점 등에서 이전 연구1에서 알려진 바와 불일치 하는 면도 있었다.
감마나이프 방사선 수술은 본 연구에서 3명의 환자에게 시행되었는데, 2명은 광각무, 1명은 안전수동 상태로 치료 시행 후 시력 개선의 여지가 이미 크지 않은 상태였다. 감 마나이프 방사선 수술 후 예상했던 대로 3환자 모두에게 의
미 있는 시력 변화는 초래되지 않았으나, 종양의 성장이 중 지되었다. 치료 시행 후 특별한 합병증이 관찰된 경우는 없 었다. 따라서 이미 시력 개선의 여지가 크지 않은 상황에서 종양의 빠른 성장이 지속될 때 감마나이프 방사선 수술을 고려해 볼 수 있겠다.
최근 시신경 수막종의 시력 예후를 호전시킬 수 있고, 심각한 합병증도 흔하게 발생하지 않는 유일한 치료로 각 광 받고 있는 3차원 입체조형 방사선치료16-19가 본 연구에 서 2명의 환자에게 시행되었다. 이전의 연구에서와 비슷하 게 치료 후 1명의 환자는 0.4 정도의 시력이 잘 유지된 채 로 시야의 극적인 호전을 보였고, 다른 1명의 환자는 치료 전 0.2이던 시력이 0.5로 개선되는 소견을 보였다. 추후 보 다 대규모의 장기간의 임상 연구가 이루어져야 하겠지만 3 차원 입체조형 방사선치료가 진행하는 시신경 수막종에 있 어 시력 및 시야를 보존 가능한 유망한 치료가 될 것임에는 분명해 보인다.
결론적으로, 느린 진행이 특징인 대부분의 시신경 수막 종 환자에게는 보존적인 치료를 우선 고려해야 한다. 하지 만 종양이 빠르게 진행하면서 특히 보존할 시력, 시야의 여 지가 남아 있는 경우 3차원 입체조형 방사선치료를 최우선 으로 고려해야 할 것이다. 만약 종양의 성장이 계속되나 이 미 광각무와 같이 시력 개선의 여지가 떨어지는 경우, 적응 증에 따라 수술이나 감마나이프 방사선수술을 선택적으로 시행해 볼 수 있고, 수술적 치료를 시행할 경우 외안근마비, 안검하수 등의 합병증의 가능성을 염두에 두어야 한다.
본 연구의 한계로는 환자의 수가 적어 시신경 수막종의 예후와 관련하여 심도 있는 분석을 시행 하지 못하였다는 점이 있다. 추후 환자군의 수를 보다 늘려서 치료 방법에 따른, 또는 치료 방법에 관계 없는 좋고 나쁜 예후 인자에 대한 분석, 어떠한 경우에 시신경 수막종이 빨리 진행할 것 인가에 대한 종양 인자에 대한 분석, 그리고 이를 기반으로 종양, 환자 인자를 토대로 한 맞춤형 치료 가이드라인 제시 등에 대한 연구가 더 이루어져야 할 것으로 생각된다. 또한 본 연구의 결과 시신경 수막종은 비교적 진행이 느린 것으 로 알려져 있었으나 경우에 따라 그 진행 양상이 매우 다양 하다는 것을 알 수 있었다. 첫 진단 시점부터 마지막 경과 관찰까지 안정적인 경우, 첫 진단 이후 한동안 안정적이다 가 추후 경과 관찰 중에 진행하는 경우, 첫 진단 시점부터 비교적 빠르게 진행하는 경우로 크게 나눌 수 있었는데, 이 러한 환자군들 사이의 차이점은 무엇이었는가를 밝히는 연 구 또한 앞서 밝힌 종양 인자에 대한 분석과 더불어 치료 방침 제시에 중요한 자료가 되리라 생각한다.
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=ABSTRACT=
Clinical Features and Management Outcome of Optic Nerve Sheath Meningioma in Korea
Eun Kyoung Lee, MD1,2, Seong-Joon Kim, MD, PhD1,2, Sun Ha Paek, MD, PhD3, Dong Gyu Kim, MD, PhD3, Il Han Kim, MD, PhD4, Sang In Khwarg, MD, PhD1,2
Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine1, Seoul, Korea Seoul Artificial Eye Center, Seoul National University Hospital Clinical Research Institute2, Seoul, Korea
Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine3, Seoul, Korea Department of Radiation Oncology, Seoul National University College of Medicine4, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the clinical features and treatment results of optic nerve sheath meningioma (ONSM) in Korean patients.
Methods: The present retrospective noncomparative case series was comprised of 10 eyes of 10 patients with a diagnosis of ONSM who were treated between 1997 and 2010 at the Seoul National University Hospital.
Results: The mean age at presentation was 47.9 years. Two males and 8 females participated in the study. Decreased vi- sion and proptosis were the most common presenting symptoms. On imaging, the most common pattern was tubular. The most common histopathologic pattern was a meningothelial type. Two patients who were observed maintained good vision during the follow-up period and showed a slow progression of the tumor. Two patients out of 3 who underwent surgical management presented significant visual loss and complications. Three patients in the gamma-knife surgery (GKS) group showed no significant changes in visual acuity after treatment; however, tumor growth was halted. Two patients who un- derwent 3-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) presented improvement in their visual acuity or visual field, and tumor growth was halted.
Conclusions: Management should be conservative in most cases because of the slow and indolent growth pattern of ONSM. However, 3D-CRT can be considered as an initial treatment in patients with progressive visual deterioration and having still higher possibility of vision maintenance. GKS can be indicated in patients with progressive visual deterioration and a rare possibility of visual recovery. Surgical indications for ONSM are limited and must be carefully considered for each patient.
J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(1):74-85
Key Words: Meningioma, Optic nerve sheath meningioma, Orbital meningioma
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