1.756 10=
정부예산
7,921
100.0 10,666 134.65
13,463 169.97
19,732 249.11
22,291 281.42
• 1999년 IMF로 인한 한시적 대상자 책정으로 인하여 수급권자수가 급격히 중가함
n.
의료급여 심사실적1, 연도별 건수 • 총진료비 현황
2002년도 의료급여 심사건수와 총진료비는 28,288천건, 2조312억원으로 1998년도부터 꾸준 히 증가하다가 2002년부터 안정적 추세를 보였다
（20이년도 대비 건수 3.11%, 총진료비 4.18% 증가 에 그침）. 이는 보건복지부 및 심평원에「의료급여」
전담과（실）를 설치하는 등의 관리체계 강화와 2001 년도 수가 2.9%인하, 식대 일부 본인부담신설 및 연 간 급여일수 상한제 등 제도개선 추진과 더불어 의 료급여의 특성에 부합하는 진료비 심사 - 현지조사 를 강화하고, 보장기관의 과다이용자 개별관리와 적절 의료이용 유도 등을 적극 추진한 결과로 판단 되었다（그림 1）.
（그림 1） 연도별 건수 및 총진료비 추이
30,000 2.500,000
25.000
20,000
10,000 15,000
5,000
-A
2.000,000
1.500,000
500.000 1.000.000
_ A—A
-*• 심결건수 + 심결총진료비
1992 1993 1994 1995 !996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 °
2. 의료급여기관종별
가. 건수 및 총진료비
2002년도 건수 및 총진료비는 전년대비 각각 3.11%, 4.18% 증가하였으며, 2000. 7. 1. 의약분업 시행이후 약국약제비는 2000년 713억원, 2001년 3,470억원, 2002년 3,681억원 발생하였다.
3차기관은 건수 488천건, 금액 1,780억원으로 전
28 ■
심 평년대비 높은 증가율（건수 33.94%, 금액 21.22%）을 나타낸 반면, 종합병원은 건수 0.39W가, 금액 3.42% 감소를 보였으며, 병원은 건수와 금액이 각 각 9%정도 증가하였다.
병원 • 보건기관은 2001년도에 정신과정액 진료 비 심사이관（2000년）으로 초기에 높은 증가를 보였 으나, 보건기관의 경우 2002년도부터 교육 및 관리 강화로 전년대비 건수 12.91%, 금액 15.23% 감소하 였다 （그림 2）.
—> 수 느 S 公
리旦 으^邕
（그림
2）
의료급여기관종별 구성비2002
년도 청구건수 구성비한의원 3.0%
치과병원 0.0%
조산원 0.096 한방병원 山아 종합병유구:
3차기관 1-7*>
기타 _J 치과의원
7,2% 2.2%
보건.
4.7
2002
년도심결총진료비 구성비 종합병원25.996
조산원 0.0%
한방병원 0.5%
치과의원 1.2%
약국 18.1%
보건기관 치과병원 0.0%
한의원 1.9%
나. 내원일수 및 내원일당진료비
내원일수는 2000년도부터 정액수가 심사 우리원 이관 및 2001년도 의약분업 시행에 따른 약국급여 의 발생으로 높은 증가를 보였으나, 2002년도는 건
당내원일수가 2.72일로 전년도（2.78일） 대비 0.06 일 감소하였다.
내원일당진료비는 26,404원으로 정액 진료비와 의약분업으로 인한 약국약제비의 영향으로 2000년 을 기점으로 감소하였으며, 약국약제비는 매년 증가 추세를 보였다.
다. 건당진료비
건당진료비 역시 심사건수 비중은 높으나 진료비 규모는 적은 보건기관 등의 정액진료비와 의약분업 으로 인한 약국약제비의 영향으로 2000년도를 기점 으로 감소한 것으로 나타났다.
20이년 대비 2002년도 전체 건당진료비（71,803 원）는 다소 증가（1.0% I）하였으나, 기관종별 건당 진 료비는 대부분 감소한 것으로 나타났으며, 한방과 약국은 증가하였다.
입원건당진료비는 962,601원으로 20이년도 대비 3차기관, 병원, 의원, 한의원은 증가하였으나, 의료 급여기 관종별 전체적으로는 감소하였다. 외래건당 진료비는 41,359원으로 20이년도 대비 1.03% 증가 하였으나, 병원, 치과병원을 제외한 의료급여기관종 별 전체적으로는 감소하였다.
라. 심사조정현황
2002년도 조정액률은 2.21%, 조정금액은 총 458
2003 • April • 29
I
실무분석I
억원（종합병원 143억, 병원 131억, 의원132억）으로 전년대비 0.43%p 증가하였으며, 조정액률은 약국 의료급여 실시 및 정액심사 수탁시기인 2000년을 기점으로 감소하였다가, 2001년이후 심사강화 및 현지확인심사, 이의신청 등의 사후관리실적 포함으 로 전년대비 증가하였으며, 2002년도는 원외처방약 제비（S,X코드）조정, 심사재점검실적의 추가반영으 로 전년대비 의료급여기관종별 전체적으로 증가하 였다.
3. 행위별 • 정액수가
의료급여 전체진료비용 중 행위별수가 1조 7,112 억（84.25%）, 정액수가 3,200억（15.75%）이나, 심결 건수는 행위별수가 91.82%, 정액수가 8.18%를 차지 하며, 건당진료비는 행위별수가 65,881원, 정액수가 138,262원으로 나타났다.
행위별수가의 건수는 약국과 의원에서 대부분
（79.65%）을 점유하고, 총진료비는 종합병원 28.84%> 의원 23.08%> 약국 21.52%> 병원 11.87%
순으로 점유율이 높으며, 정액수가의 경우 건수는
보건기관（55.95%）이 많으나 총진료비는 정신과 입 원진료가 많은 병원이 75.65%로 높게 나타났으며, 수가별 심사실적은〈표 2〉와 같다.
심결건수（수가별）
8위a 91.82%
심결총진료비 （수가별）
〈표
2>
수가별 현황（단위: 건 천원. 원 %）
구 분 심결건今 심결 총진료비
기금부담금 건당 진료비
조정
건수 조정금액 조정 건*
조정 액를
전 채
소계 28.288.015 2.031,168.623 1,983,585.013 71.803 3,135,109 44,601,037 11.08 2J5 입원 934,820 899.858.477 874.401.206 962,601 278,43827,288.430 29.79 2_94 외래 15.752,951 763,185,423 744,342.351 48.447 ’.553,594 16,666,547 16.21 2J4 처방 11,585,244 368.022,183 364.747.932 31,766 298,064 637,726 之57 0,17 직접 15,000 102,540 93,524 6.836 5.013 8.334 33.42 7.52
핺 와 별
소계 25,973,512 1.711.159.7641,669.228,770 65,881 3,108,102 43,938.649 11.97入50 입원 502,941 628.871,151 608.361.4841.250,388 267,92626,850,037 53.274.09 와래 13.870.327 714,163,890 696,025,830 51,489 ’537,099 16,442,552 18.29 么 25 처방 11.585.244 368,=83 364.747,932 31,766 298,064 637,726 257 0,17 직접 15,000 102,540 93,524 6,836 5,013 8.334 33,42 7.52
정 액
소계 2,314,503 320,008,859 314.356,243 138.262 27,007 662388 1.17 0.21 입원 431,879 270,987,326 266.039,722 627.461 10,512 438.393 2_43 0.16 외래 1,882.624 49.021.533 48,316,521 26,039 16,495 223,995 0.88 0.45
처방 - - - - -
직접 - - - - -
주 : 사후®라nlSB
4. 진료과목별 진료현황
가. 병원급 이상
건수는 내과가 38.11%로 가장 많고, 정형외과 10.75%, 신경외과, 일반외과, 신경과, 안과, 소아과 순으로 나타났으며, 총진료비는 건수가 많은 내과가 37.18%로 높고, 정형외과가 10.97%를 차지하며, 신 경 외과, 일반외과, 소아과 순으로 나타났다.
나. 의원급이하
건수는 일반의가 37.12%로 가장 높고 내과 14.45%, 안과, 정형외과, 일반외과, 이비인후과 등
30 •
심 평으로 높게 나타났으며(치과 • 한방 제외), 총진료비 는 일반의 29.21%, 내과 21.09%, 정형외과 6.82%, 안과, 정신과, 일반외과순으로높았다.
5. 의료급여 • 건강보험 주요지표비교
의료급여의 주요진료지표 중 건당진료비는 건강 보험에 비해 의료급여가 2.11 배, 건당일수 및 일당진 료비는 약 1.4배정도 높게 나타났다.
입원은 건강보험에 비해 건당입원일수가 1.56배 길고, 외래는 건당내원일수와 내원일당진료비가 각 각 1.32배, 1.36배 높아 건당진료비 상승요인이 되 고 의료급여수급권자의 경우 1인당 연간 44.28일을 내원하여 건강보험의 22.44일보다 약 2배 높게 나 타났다〈표 3>.
〈표
3>
의료급여 - 건강보험 주요진료지표(행위별 수가) 비교(단위 :원.일%. 홰
구 분 건당
진료비
건당일수 일당진료비 심사조정 수진을
(4원일당 내원 진료 내원 진료 건율 액을 수잔«
천 체
의료급여(A) 65,881 2/2 8.29 27,206 7,947 11.97 2150 44.28 건강보험(B) 31,229 1.72 5.28 18,206 5,915 9.49 1.53 2Z44 AS 2J1：1 1.41:1 1.57:1 1.49:1 1.= 1.26:1 1.63:1 1.97:1
업 원
의료급여(A) 1,250.388 14.75 19.93 84.768 62.742 53,27 4.09 건강보챼B) 967.377 9.45 14.45 102,392 66,958 44.08 2_39 A：B 1.29：1 1.56:1 1.38：1 0.83:1 0.94:1 1.21：1 1,71：1
외 래
외료급여W) 42,492 2J8 8.06 19,509 5.272 11.15 1.55 건강보첨©) 23,752 1.65 5.건 14,364 4,562 9,21 1.25 AB 1.791 1.32:1 1.55：1 1.36:1 1.16：1 1.21：1 1.24:1 주 1.나saa수진8=내원일수/의료a예개상자 쩍정인워
주Z의Sa여척정인원(1.421 천8X2002.1288현S). 근강보험적S인구«6.669천명)
BL 2002
년도 의료급여재정 및2003
년도 재정전망1. 2002년도 의료급여 재정현황
2002년도 의료급여재정은 2조188억원이나 심사' 결정 기금부담금은 1조9,835억원으로 안정적으로
오 2002년도 심사결정총진료비 2조 312억
구 분
2002년
비 고정부예산
2조188 억
예산대비 A352억심사결정기금부담금
1 조9,836
억1조9,450억(20()1년
기금부담금)유지되었다.
2. 2003년도 추계 및 전망
의료급여비용 증가율을 감안할 때 올해에도 정부 예산 범위내에서 안정적으로 운영될 것으로 예상됨.
乂 2003년도 진료비 추계는 자연중가분(5%).상대가치점수 조정 및 환산지수 인상(Z9%), 정신과 수가 및 식대 인상분 등을 반영하여 추계
구 분 2002년 2003년 비 고
총진료비 2조 312억(월평균 1.693억) 2조 3.049억(월평균 1.921 억) 전년대비 13.5%
기금부담금 1조9.836억(월평균 1,653억) 2조 入518억(월평균 1,877억) 증가
다만, 의료급여범위 확대시 그 범위 및 적용시기에 따라 의료급여비용은 상당부분 증가할 것으로 전망 된다. 封
2003 • April • 31
I
지상중계I
KDRG 개선안의
주요 내용 및 활용 방안
부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군을 구분한 다. 외과계 질병군은 그 환자가 받은 수술에 따라서 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 조기사망 환자 를 제외하면 주진단명에 따라서 질병군이 결정된다.
서로 다른 질병군에 속하는 두가지 이상의 수술들을 받은 외과계 환자는 외과적 우선순위 （Surgical Hierarchy）에 따라 우선순위가 높은 질병군으로 분 류된다. 이 단계까지의 분류를 ADRG（Adjacent DRG）라고 한다. 이후 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어 져서 최종 적인 DRG가 결정된다（그림 1）.
（그림
1） DRG
분류 과정조사연구실 강길원 책임연구원
보 건복지부의 용역 과저로 한국보건산업진흥원에서 개발한 KDRG 개선안의 주요 내용을 소개하고, 향후 건강보험심사 평가원에서 KDRG를 어떻게 활용할 수 있는지를 간략하게 소개하고자 한다. KDRG 개정 연구의 배경과 과정에 대해서 는 심평지 2002년 5월호에서 이미 소개하였기 때문에 본 고에서는 이 부분을 별도로 언급하지 않았다.
1. 주요 개선 내용
가. DRG의 분류 원리
DRG 분류 과정은 입원환자의 주진단에서 출발한 다. 주진단에 따라서 입원환자를 23개의 주진단범 주（Major Diagnostic Categories, 이하 MDCs） 중 하나로 분류한 다음, 그 환자가 수술“을 받았는지 여
〔기타 진단명） 예; 외과적
（기타 진단명） 아니오: 내과적
"연령'''
〔띌요신
입원
2
일 이내사항''연령、
:필요신 아니오/＜、
진단' 수술
조기사망
질병균
DRG
질병군
MDC
주진단명
수술명
1). DRG
분류에서는이롤 OR—Prc>cedLires(C)pefating Room Procedures)라고 명명한다.32 •
심 평分
나. MDC 체계 개선
기존 KDRG의 MDC분류체계는 미국 DRG의 MDC체계를 그대로 수용한 것으로, 진단코드 mapping이라는 과정을 거치면서흐 MDC 분류가 잘 못되어질 가능성이 있었다. 따라서 본 연구에서는 우리나라와 호주 AR-DRG（Australian Refined DRG）의 MDC 체계를 비교 • 검토하고 전문가 패널 의 자문을 거쳐서 292개 진단코드의 MDC 분류체 계를 수정하였다. 그리고 기존 KDRG에서는 규정되 어 있지 않았던 PreMDC를 신설하였으며 AIDS와 다발성 외상을 위한 별도의 MDC를 “MDC 18-1’ 과
“MDC 21-1’ 로 각각 신설하였다. PreMDC란 특정 MDC에 한정되지 않거나 예외적으로 진료비가 높은 환자들을 MDC 구분 이전에 분류하기 위한 것으로 간 이식, 폐 이식, 골수 이식 등 장기 이식 환자와 기 관절개를 받은 환자들을 분류하고 있다. 또한 입원 2일 이내에 사망한 내과계 환자를 PreMDC에서 구 분하였다.
개선안에서 신설된 MDCs
PreMDC
: 장기 이식, 기관절개, 조기사망 환자 분류MDC 18-1 : AIDS
환자 분류MDC 21-1
:다발성 외상 환자 분류다. 내과적 시술을 활용한 질병군 정의
기존 KDRG에서는 “수술장에서 이루어지는 시 술”로 정의되는 OR-Procedure만을 이용하여 DRG 를 분류하였다. 그러나 최근 수술실을 필요로 하지 않지만 입원의 주된 이유가 되고 시술에 사용된 자 원이 전체 입원 진료비에서 차지하는 비중이 높은 내과적 시술（예를 들어 내시경 시술이나 경피적 시 술）이 증가하고 있다. 따라서 본 연구에서는 이 러한
내과적 시술들을 적극적으로 활용하여 이러한 시술 을 받은 환자들도 상병이 아니라 시술에 따라서 분 류될 수 있도록 내과적 시술 DRGs를 신설하였다.
개선안에서 신설된 내과적 시술 질병군
B50
면역요법（신경학적 질병 동반）B51
복잡간질의장기모니터링E50
기관지경및방사선하 수술E51
호흡기 질환（인공호흡기 사용）F50
심도자술을 시행한 급성 심근경색이외의 순환기 질환（복잡 진단 동반）
F51
심도자술을 시행한 급성 심근경색이외의 순환기 질환（복잡 진단 미동반）
G50
위내시경 시술（주요소화기 질환의 경우）G51
결장경시술G52
위내시경 시술（주요소화기 질환이 아닌 경위G53
에스상결장경 시술H50
경피적담관 시술H51
출혈성 식도정맥류에 대한 내시경 시술H52
역행성담췌관내시경시술H53
담석 제거를 위한 체외충격파쇄석술L50
요관경검사 'L51
방광요도경 시술M50
방광요도경시술라. ADRG의 세분화
본 연구에서는 사용 목적에 따라 세분화 수준을 선택하여 사용할 수 있도록 ADRG를 '대분류’ 와
‘소분류’ 로 구분하였다. ADRG 대분류는 가능한 외 국（미국과 호주）의 ADRG 분류체계를 유지하고자 하였지만 우리나라의 실정에 맞지 않는 ADRG 대분 류는 임상전문가의 자문을 거쳐서 전면적으로 수정 하였다. 또한 ADRG를 구성하는 시술코드나 진단코 드를 보다 더 유사한（임상적 혹은 진료비 측면에서）
그룹으로 세분화하여 ADRG 소분류를 정의함으로 써 DRG의 설명력을 높이고자 하였다.