월간 審評(심평) 제24호

2003

월 간

www.hira.or.kr

Health Insurance Review Agency

건강보험심사꼉가원

、•누gi:폐

건강보험심사평가원

rtMl’.' t>MW A UUh!>M(N1 UKVKl

본 자료는 건강보험심사평가원 의 소장 자료를

국립 중앙도서관이 전자책으로 구축한 것입 니다.

► ►►►

C7

심사평가원 신영수 원장은 보건의 날을 맞이하여 보건복지부에서 개최한 제31주년 기념행사에서 국민훈장 모란장을 받았다 （2003년 4월 7일）.

심사평가원은 2003년도 제1차 이의신청위원회를 개최하여 상정된 안건을 심의하였다 （2003년 3월 27일）.

審評

•「舞乳에 실린 글은심사평가원의공식의견과 반드시 일치하지는 얺습니다.

•「春丹은 한국간행물윤리위원회의 실천강령을 준수합니다.

•「W」은매달한정된 부수만 발간돠오니 보신후에는많은사램이읽을 수 있는 장소에 놓아 주시면 감사하겠습니다

April 4

contents....

- 三요G'hV

2

심평실무 I 심사평가원의 각종 위원회 구성과 역할

5

여느 이야기 I 그대의 빈잔

8

해외정보 I 일본의 진료가이드라인 추진 동향

14

판례소개 I 국민건강보험법령과 약사법령이 배치되는 경우 어느법령이 우선 적용되는 것인지 여부

17

포토스케치 I 최일선에서 불철주야노력하는 심사1실

18

심평광장

20

건강을 찾아 I 봄나물의 으뜸인 냉이, 달래, 쑥 비타민 풍부해 춘곤증에 특효

21

실무분석 I 2002년도 요양기관 이의신청 현황분석

24

I2002년도 민원 처리현황분석

28

I 2002년도 의료급여 심사실적 분석

32

지상중계 I KDRG 개선안의 주요 내용 및 활용 방안

37

심평만화I 화이팅!배차장

38

심사지침 I 심사지침의 합리적 개선

40

I심사기준（지침）변경등안내

44 Q&A

코너 I 요양급여 및 진료수가기준 질의회신

46

업무안내 I 건강보험심사평가원 포탈서비스

48

현장을 찾아서 I 최고의 의료서비스 제공을 위해 노력하는 이시래 내과

50

기자초대석 I 더 발전하는 심평원을 위한제언

52

게시판 I 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항중 개정 등

I

심평실무

I

심사평가원의 각종 위원회 구성과 역할

기획총무실 기획예산부

건강보험심사평가원（이하 ‘심사평가원’이라 함）은

2000

^년

7

^월

1

일에 국민건강보험이 시행되면서 건강보험의 요양급여비용 을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 전문심사 ■ 평가기관으로 출범하여 국민건강과 복지증진을 위한 역할을 수행하 고 있다.

심사평가원이 수행하는 심사 - 평가업무는 질병 ■ 부상 등의 치료를 위한 요양기관의 의료서비스（이하 ‘요양급여’ 라 함）를 대상으로 하고 있어 업무수행의 전문성 ■ 객관성 • 공정성이 요구되고 있다

또한, 요양급여는 의학적인 측면뿐만 아니라 국민건강보험법령 및 보건복지부고시등｛이하‘법령 등’이라 함）에서 정한 요양 급여의 기준 ■ 절차 • 범위에 따라 적정하게 행하여져야 하며, 이러한 요양급여의 기준 등은 심사평가원이 수행하는 심사 • 평가 업무의 주요기준이 되고 있다. 따라서, 심사 - 평가업무수행의 전문성을 강화하고, 급여기준 설정 및 심사 • 평가업무의 유기적 연계성 확보를 통한 제도운영의 효율성을 제고하기 위하여 법령 등에서는 심사평가원으로 하여금 전문적인 위원회 를 운영토록 규정하고 있는 바, 이하에서는 심사평가원에서 운영하고 있는 각종 위원회의 구성과 역할에 대해 개괄적으로 살펴보기로 한다.

1.

진료심사평가위원회 가. 기능과 구성

진료심사평가위원회는 심사평가원의 요양 급여 비용 심사와 요양급여의 적정성 평가업무를 효율 적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 설치된 전 문위원회로 심사와 평가의 기준설정 및 그 구체적 실행과정에서의 전문사항을 심의하는 기능을 수행 하고 있다. 우선, 그 주요 기능을 보면 심사업무와 관련하여서는 심사기준과 전문의학적 판단이 요구 되는 요양급여 비용청구건을 심의하고, 평 가업무와 관련하여서는 평가계획수립 • 평가대상 선정 • 평가 기준 개발 및 평가결과 적용 등에 관하여 심의한다.

진료심사평가위원회는 위원장을 포함한 30인이 내의 상근위원과 600인이내의 비상근위원으로 구 성되며, 종합병원 • 한방병원 및 종합전문요양기관 의 요양급여비용 심사와 평가업무를 담당하는 심사

2

•심평

평가원 본원에는 250인이내의 위원으로 구성하는 중앙심사위원회와 20인이 내의 위원으로 구성하는 중앙평가위원회를 두고 있으며, 병 • 의원과 약국의 요양급여비용 심사업무를 담당하는 지원에는 지원 별로 60인이내의 위원으로 구성하는 지역심사평가

〈 진료심사평가위원회 구성〉

—중앙심사평가조정위원회

중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회

지역심사평가 조정위원회

분과위원회

（10

개 분과위원회） 분과위원회

（30개

분과위원회）

진료심사평가위원회

위원회를 두고 있다. 아울러, 효율적인 위원회 운영 을 위해 중앙심사위원회에는 진료과목과 전문진료 분야별로 30개 분과위원회를 두고, 지역심사평가위 원회에는 10개 분과위원회를 두고 있으며, 각 위원 회간의 합리적 의견조정을 위하여 본원에는 중앙심 사평가조정위원회를, 지원에는 지 역심사평가조정 위 원회를 각각 운영하고 있다.

나. 위원의 자격과 임명 등

진료 심사평가위원회의 위원은 심사평가워이 심 사 • 평가업무를 수행함에 있어 전문성 및 공정성을 확보할 수 있도록 하기 위하여 그 자격과 임명절차 등을 법령 등에서 구체적으로 규정하고 있다.

위원은 심사평가원 원장이 임명 또는 위촉하고 임 기는 2년이며, 그 자격요건은 65세이하인 자｛위원장 은 70세이하인 자）로서 의사 • 치과의사 • 한의사 • 약사인 경우는 면허취득후 10년이 경과되고 대학 • 의료기관 • 약국에서 종사해야 하며, 보건의약 또는 건강보험 관련 분야 위원인 경우는 10년이상 관련분 야에 종사한 자로 규정하고 있다.

위원회의 공정 • 투명한 기능수행을 위해 상근위 원은 공개경쟁 방식을 통해 임명하는 것을 원칙으로 하되, 국민건강보험공단 또는 의약계 단체로부터 추 천을 받아 임명하는 경우에는 보건복지부장관의 승 인을 받도록 하고 있으며, 비상근위원은 의약관계단 체•국민건강보험공단•소비자단체 및 심사평가원 의 이사회로부터 추천을 받아 위촉토록 하여 전문인 의 참여폭을 넓히고 아울러 이해관계자들의 심사 • 평가결과에 대한 수용성 확보를 도모하고 있다.

2. 이의신청위원회 가. 기 능

이의신청 위원회는 요양급여비용의 심사와 요양급여 의 적정성 평가에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있

는요양기관, 국민건강보험공단 및 기타의 자가 제기하 는 이의신청을 효율적으로 처리하기 위하여 법령의 규 정에 의하여 심사평가원에 설치 • 운영하고 있으며, 전 문적인 심사 • 평가관련 이의신청건을 객관적이고 공 정하게 처리하는데 위원회 운영의 의의가 있다.

심사평가원에 제기하는 이의 신청은 요양급여비용 의 심사처분 등이 있은 날부터 90일이내에 제기하 여야 하고, 이의신청에 대한 불복은 이의신청 결정이 있은 날로부터 90일이내에 보건복지부에 설치된 건 강보험분쟁조정위원회에 심사청구할 수 있으며, 이 의신청과 심사청구의 처리는 각각 그 제기된 날로부 터 60일이내에 결정함을 원칙으로 하고 있다.

나. 구 성

이의 신청 위원회는 위원장인 심사평가원장과 심사 평가원장이 임명 • 위촉하는 위원 9인으로 구성하 고, 위원의 임기는 3년이며, 위원은 이의신청의 재 심청 인 건강보험분쟁조정위원회의 위원을 겸임할 수 없도록 규정하고 있다. 위원으로는 심사평가원의 임직원, 가입자대표, 변호사 및 사회보험에 관한 전 문인, 의사 • 치과의사 • 한의사 및 약사를 임명 • 위 촉하도록 규정하고 있다.

3. 신의료기술등 전문평가위원회 가. 기능 및 역할

신의료기술 등 전문평가위원회는 요양급여대상 여 부가 결정되지 아니한 새로운 행위 • 약제 및 치료재 료 （이하 ‘신의료기술등 이라함）에 대한 요양급여 여 부결정, 요양급여대상의 상대가치점수 또는 상한금 액을 설정 • 조정하기 위한 전문적인 검토사항에 대 해 보건복지부장관을 실무지원하기 위해 운영하는 전문위원회로 동 위원회는 결정 또는 조정신청된 신 의료기술등에 대한 요양급여대상 여부 및 상한금액 등에 대하여 검토하고, 그 결과를 보건복지부장관에

2003 • April • 3

I

심평실무

I

게 보고하는 기능을 수행하고 있다.

요양급여기준 등의 정책심의를 위하여 보건복지부 에 건강보험 심의조정 위원회가 설치되어 있으나

（2003년 4월 현재 동 요양급여의 기준 및 요양급여비 용 등의 정책심의 기능은 국민건강보험재정건전화특 별법 제3조의 규정에 의하여 건강보험정책심의위원 회에 부여되어 있음）, 건강보험심의조정위원회는 전 문성보다는 건강보험 이해관계자의 대표성 위주로 구 성되어 신의료기술등 전문성을 요하는 사항에 대한 전문적인 심의가 곤란하여 전문평가위원회를 설치, 건강보험 심의조정위원회의 전문성을 보완하는 기능 을 하며, 전문평가위원회의 효율적 운영 및 급여와 심 사-평가업무와의 연계성을 위해 전문평가위원회를 심사평가원에.설치하여 운영하고 있다.

나. 구성 및 운영

신 의료기술등 전문평가위원회의 위원은 보건복지 부장관이 건강보험 요양급여와 관련된 이해관계자 를 대표하는 기관이 추천하는 전문가와 공익을 대표 하는 전문가를 위촉 • 임명하는 위원으로 구성되며, 위원의 임기는 2년이다. 2003년도 4월 현재 신의료 기술등 전문평가위원회는 의료행위 전문평가위원회 , 한방의료행위 전문평가위원회 , 약제 전문평가위원회, 치료재료전문평가위원회 및 질병군전문평가위원회 등 5개 위원회가 운영되고 있다.

4.

청구소프트웨어 검사심의위원회 가. 기 능

심사평가원에 대한 요양기관의 요양급여비용 심 사청구는 서면과 전산매체（디스켓 - CD） 또는 전자 문서교환방식（EDI）에 의해 청구할 수 있으며, 요양 급여비용청구 • 심사업무 전산화 등을 위해 1994년 1월에 디스켓에 의한 요양급여비용청구방식을 도입 한 이래 전산 및 정보화기술의 급속한 발전으로

4

•심평

1996년 10월에는 E이에 의한 요양급여비용청구방 식이 도입되었으며, 2003년 2월말 현재 요양급여비 용청구건의 약 95%가 전산매체 또는 전자문서교환 방식에 의해 청구되고 있고, 향후 전산청구 비율은 더욱 높아질 것으로 기대되고 있다.

이와같이 요양기관의 전산청구가 주된 요양급여 비용청구 환경으로 변화함에 따라 요양기관의 비용 청구 및 심사평가원 심사업무의 안정적 • 효율적 수 행을 위해 요양급여비용 청구에 사용되는 청구소프 트웨어의 적정 여부를 검사하는 제도가 도입되었으 며, 현재 운영되는 청구소프트웨어검사제도는 EDI 로 청구하는 의원급 의료기관 - 보건기관 및 약국의 청구 소프트웨어 적정성여부를 검사하여 청구소프 트웨어 품질향상과 요양기관 전산청구업무의 안정 화로 요양기관 불편을 최소화하는데 기 여하고 있다.

청구소프트웨어 검사의 전문성을 도모하기 위하 여 청구 소프트웨어 검사심의위원회를 심사 평가원에 설치 • 운영하게 되었고, 동위원회에서는 보건복지 부 고시인「요양급여비용, 심사청구 소프트웨어의 검사등에 관한기준」에 근거하여 청구소프트웨어의 적정성 여부를 심의하면서 EDI 송 • 수신과정뿐만 아니라 청구서 - 명세서의 일반사항 중 청구오류가 빈번히 발생될 수 있는 항목을 대상으로 청구환경에 적합한지 여부등을 중점 심의하고 있다.

나. 구 성

청구소프트웨어 검사심의위원회는 의료계 , 학계, 전산망관리자가 추천하는 위원과 심사평가원 직원 및 공익대표를 심사평가원장이 15인 이내에서 위촉 또는 임명하고 있으며, 위원의 임기는 2년으로 운영 하고 있다. :妄

심사평가원은 법령의 규정에 의해 구성■ 운영하는 상기 위원회 외에 심사■ 평가업무수행의 전문성과효율성을제고하기 위하여구체적 사안에 대한 전문위원회를 시의적절하게 구성 - 운영하고 있다.

여느 이야기

그대의 빈잔

심사평가원 서울지원장 정정지

山 릴 때의 내 소원은「예쁜 이름을 갖는것」, 이「국군아저씨께 쓴 위문편지의 답장을 받아보 는 것」그리고「사과를 한 개 통째로 내 몫으로 먹어 보는것」이었다.

하지만 난 한번도 소원을 이루어 보지 못했다.

명숙이, 옥희, 정애, 귀희, 애경이, 옥순 이...

그들의 이름은 나보다 예뻤지만 공부도, 달리기 도, 무용도, 작문실력도 나보다 못했다.

그리고 무엇보다 나보다 예쁘지 않았다. 그런데도 국군아저씨의 위문편지 답장은 언제나 귀희나 애경 이의 몫이였다. 귀희의 편지도, 애경이의 편지도 내 가 대신 써 줬는데도 말이다. 내 주변의 수많은 예쁜 이름을 가진 친구들과「부엌」이란 별명을 가진 나 - 경상도에서는 부엌을 정짓간 이라고 한다. 그 어떤 만남에서도 예쁜 이름만큼 그들은 항상 나보다 우위 였고 나는 언제나 열등했다.

새학기가 되어 새로운 만남이 시작되는 봄이 되면 이름 때문에 겪게 될 내 불행이 두려워 나는 늘 열병 을 앓곤 했다.

나는 지금도 봄을 싫어한다.

그렇게 나의 이름은 내 청소년기를 우울하게 만들었다 명갑（첫째）이 언니와 갑명（둘째）이 언니는 서로의

이름을 나누어 가진 분신처럼 아주 친했다.

우리 세 딸은 한방에서 함께 지냈는데 그들은 언 제나 자기들끼리 소곤거 리며 깔깔댔고 언제나 그들 은 맛있는 사과를 - 그 비싼 사과를, 제사때만 맛볼 수 있는, 먹으면 피부가 좋아진다는 사과를 - 두쪽 으로 탁소리나게 쪼개어선 매일매일 둘만 나누어 먹 곤했다. 마치 각자의 이름을 나누어 가졌듯이 그렇게 반으로 쪼개어선 아삭아삭 소리를 내면서 먹곤했다.

나는 먹으면 피부가 좋아진다는 그 맛있는 사과를 얻어먹기 위하여 그녀들이 늦은 저녁 식사를 하는 동안 그들이 잠자리에 들 때 따뜻한 잠자리를 만들 어 주기 위하여 풀먹인 뻣뻣한 무명이불의 섬짓한 차가움 속에서 내 작은 몸으로 큰언니 자리와, 작은 언니 자리를 차례차례 데워두곤 했다.

겨울밤.

풀먹인 무명 이불 속에 금방 들어갔을 때의 섬득 한 느낌을 기 억하는가.

그들은 늦은 저녁을 먹고, 그들의 막내동생의 작 은 체구로 데워진 그들의 자리에 편안하게 누우면 나는 마지막으로 그들의 얼굴에 오이팩을 붙이고 아 무도 데워주지 않는 차가운 내이부자리에 들어 작은 체구를 힘껏 움츠리며 잠이드는 것으로 내 고단한 하루일과를 끝내곤 했다.

자라면서 작은언니는 나를 무척 괴롭혔다.

자기의 이름이 희화화｛獻晝化） 된 결정적인 역할 을 하게 된 것이 정지라는 이름의 동생 때문이라고 생 각했는지, 아니면 이름덕분에 밑으로 남동생 둘을 낳 게 되었다고 어른들이 날 몹시 귀여워 해주셨던게 질 투가 나서인지 나는 언제나 작은언니의 표적이 었다.

나는 언니보다 시험성적이 좋아서도 안되었다.

선생님께 칭찬을 들어서도 안되었다.

무용이나 연극에서 주인공이 되어서도 안되었다.

새옷을 입은 매무새가 언니보다 어울려서는 더욱 안되었다.

2003 • April • 5

여느이야기'

언니와 함께 공유한 세계에서 언니는 언제나 우아 한 공작새였고 나는 언니를 우아하게 하는 소품 이 여야했다.

나는 그게 내가 주인공이 되는 것 보다 훨씬 편했다.

나는 언니보다 사과를 더 예쁘게 깍을 수 있었지만 못나게 깍아 엄마에게 꾸지람을 듣는 것이 언니보다 더 잘해 언니가 나를 괴롭히는 것 보

다 훨씬 편했다.

언니는 그렇게 나를 통해 그녀의 존재 가치를 인정받기 를 원했다.

나의 열등이 그녀를 즐겁게 했 고, 그녀는 자라나는 동안 늘 행복했었고 언니의 행복속에서 나는 해방감을 맛보 곤했다.

나에 게는 오빠가 한분 계신다.

여학교때 오빠는 나의 우상이 였다.

검은 교복속에 비치던 하얀깃, 반듯한 사각모, 준 수한 얼굴은 나를 달구곤 했다.

우리들 건너편에 있는 오빠 방에서 흘러나오는 라디 오의 팝송과 어우러진 오빠의 실루엣은 어린 내 가슴 을 설레이게 했고 오빠를 통해서 나는 꿈을 꾸곤했다.

그런오빠를 위해서 오빠의 세숫물을 데워 준비하 는건 내 차지 였고 오빠의 교복과 신발들을 가지 런히 챙겨두는 일도 내몫이였다.

오빠가 더운 여름날 밥상앞에 앉으면 나는 오빠의 뒤 에서 부채질을 하면서 오빠가 밥먹는 걸 시중들곤 했다.

행여 오빠의 땀이 나의 고통인양 나는 그렇게 정 성스레 부채질했다.

부채질을 너무 세게해서 오빠의 머리칼이 날려서 도 안되고, 너무 약하게 해서 더워서도 안되는 그런 절묘한 힘의 무게를 분산시키면서...

그런 멋쟁이 오빠에게도 허점은 있었다.

비가 오는데도 우산을 챙겨가지 않고 등교하는 버

릇이 있었다.

그러면 할머니는 행여 그 귀한 아들이 비라도 맞 을까봐 오빠의 하교길에 우산을 들여보내는 것도 내 차지 였다.

나는 언니들의 시집살이를 오빠의 하교길을 맞이 하는 것으로 보상받곤했다.

나는 늘상 아침엔 비가오지 않기를, 오후에는 비가 오기를 빌었다. 그래서 미

처 우산을 못챙기고 간 오 빠의 우산을 내가 들고 가 는행운이 있기를 빌곤했다.

오빠는 처음엔 아침에 비가 오면 우산을 챙겨가더니 차츰 아침에 비 가 오더라도 우산을 잘 챙겨 가지 않는 나쁜 버릇이 생기게 되었다.

오빠의 우산을 챙겨들고 오빠가 다니는 커다란 학 교 앞에서 기다리면 가장 잘생긴 내 오빠가 나를 향 해 손을 들고 뛰어오면 나는 세상에서 가장 행복한 표정으로 오빠를 향해 우산을 펼치고 오빠와 나는 한우산속에 팔짱을 끼고 자랑스레 걷곤했다.

철길도 지나고, 논길도 지나고, 시냇가도 지나면 서 오빠의 장래 농장주가 되는 꿈을 이야기 할때나 오빠의 팝송노래 솜씨는 나를 들뜨게 만들었고 오빠 의 실연 이야기는 나의 가슴을 저리게 했다.

오빠는 고등학교 시절 내내 한번도 우산을 가지고 다닌 적이 없었다.

철이 들면서 나의 또다른 소원은 내이름앞에 수식 어가 붙었으면 하는것이 였다.

이름에 콤플렉스가 있는 나는 이름앞에 화려한 수 식어가 없음에 더욱더 심한 콤플렉스를 느끼곤했다.

선생님은 우리를 누군가에 소개할때 이름만을 소 개하는 것이 아니라 소개받는사람이 알기쉽게 하기 위해서인지 이해를 돕기 위해서인지 우리들 이름앞에

6

^•심평

늘상누구누구의 딸입니다. 누구누구의 동생입니다.

이렇게 소개 되곤했었다.

친구들은 그 이름앞의 수식어에 만족해 하면서 자 기들의 예쁜이름 만큼 유명한 아버지와 삼촌과 오빠 의 위대함에 나를 누루곤 했다.

선생님 께서는 왜 우리들을 소개할 때 우리뿐만 아니라 그들의 아버지와 삼촌과 오빠들을 소개하는 지 어릴땐 알지 못했다. 크면서 나는 차츰 그 위대함 을알게 되었다.

지금 이글을 쓰면서 나를 돌아본다.

지금의 나는 내 미운 이름이 자랑스럽다.

이제 나는 누군가가 내이름을 묻기 전에 스스로 먼 저 얘기한다.

사람들은 나를 만나면 언제나 이렇게 말한다.「이름 이 특이 하십니다. 뵙기전엔 남자인줄 알았어요」라고.

내 이름앞에 아무수식어가 없어도 내 특이한 이름 때문에 사람들은 나를 오래오래 기억할 수 있음을 이제야 깨달았다.

이제는 미웠다고 생각했던 내 이름을 상품으로 이 용할줄 아는 여유가 생 긴나.

아버지는 나에게 특이한 이름을 주심으로서 수식 어가 없어도 많은 사람들에게 기억되게 하셨구나.

아무의 소유도 아닌, 정정지 라는 이름이 나를 홀 로 서게 만들었구나.

나에게 홀로서는 법을 배워주셨구나.

누구의 그늘속에 내 이름이 있었다면 처음의 시작 은 조금 빠르고 쉬웠겠지만 오늘의 내가 없었겠구나.

이떤 화려한 수식어가 없어도「정정지」라는 상품 을 스스로 가꾸게 만들었구나.

아버지는 세상을 살아가는 지혜를 배워주셨구나 아버진 내게 그걸 가르쳐 주셨구나.

「기회는 위기의 탈을 쓰고 나타난다」

내수첩에 적어두고 내가 좌절이라고 생각될 때 읽 어보는 문장이다.

명갑, 갑명, 정지

우리는 서로에게 있어 서로 존재 가치가 있었구나.

명갑과 갑명 사이에서 지렛대가 된 나.

작은언니는 내게 무언가를 얻기 위해서는 자기를 낮춰야 한다는 법을 배워 주었구나.

누군가의 빈잔에 잔을 채워주는 즐거움을 내게 가 르쳐 주었구나.

오빠는 나에게 작은 행복을 주기 위하여 일부러 우산을 놓고 다녔구나.

그들은 누군가의 빈잔을 채워주는 즐거움과 그누 군가가 내잔에 잔을 채워주는 기쁨을 주는 지혜를 동시에 가르쳐 주었구나.

내가 누군가의 빈잔을 채워주고, 또 누군가는 나 의 잔을 채워주는 삶.

넘치는 내잔이 스스로의 힘이 아니라 누군가의 배 려에 의해서 채워진 잔임을 모르는채로 나는 그렇게 살고 있었구나.

내가 누군가의 잔을 채워 주면 또 누군가는 내 잔 을 채워 준다는걸 깨닫지 못했구나.

어제 혼난 내직원도 나에게 그의 빈잔을 채워주는 만족을 주기위한 연출이었구나.

누군가가 나의 잔을 채워줄수 있도록 배려하는 마음 가끔씩 우산을 놓고 가는 연출.

그런연출이 필요한 삶.

잔이 찬사람과 비어 있는 사람과, 채워주는 사람이 어우러져 사는세상.

인생은 그래서 정말 멋지다.

이제 살아갈날이 살아온날보다 적은 나이가 된 나.

내잔을 누군가에게 비워주면서 살리라.

그러면 또 누군가가 내잔을 채워 준다는걸 깨달았 으P-루..

우리 그렇게 서로의 빈잔을 채워주며살자.

그리고 그 이름앞에 아무수식어가 없는 순수한 인 간을 사랑하자. ；V；

2003 • April • 7

I 해외정보 I

소본고는 일본 건강보험조합연합회가 발행하는 월간「건강모험」2002년

11

워호 특집으로 실린 “진료가야도라인의 동향^을번혘한것을게제함나워호에 이어서) 心:,-.

일본의 진료가이드라인 추진 동향

조사연구실장 최철수

m.

위암치료가이드라인”

]

서-

’

경위로

W

돼&는지, 그 의의는 어디에 있는지를 A리 ¥**0/ ■ • ' 丄 •어하

3

^{솿다• $}

■ t ' ’ -’ <2/1/•

^言호

료가이三히휼어떱

M

•협#에#하'☆'위암치료가이드라인 작성 관련 상황 ' 물어

4

^{劍흗경우.하좌}

ggd

^{매일치흐]'’않는부}

분도 있어 이 시점에서 결론을 내는 것은 어렵다. 그 러나 궁극적으로 일반적인 질환의 표준적 치료법을 제시하는 것이 왜 곤란한 것인가? 어디까지 알고 있는지를 명확하게 하고, 또 왜 의견일치를 보이지 않는 점이 존재하고, 그것이 어떤 형태로 해결되어 야 할 지를 공표하는 책무가 적어도 학회에 있지 않 을까?

가이드라인은 의人!; 그리고 환자나 가족에게 있어 서 필수적인 것이고 반드시 있어야 하는 것이다. 왜 냐하면 임상에 임한 의사는 어떠한 치료가 표준적 인 것인지 당연히 알고 있지 않으면 안되고, 연구에 해 당하는 것은 어떠한 임상연구를 기준으로 해야만 하 는지를 가이드라인을 통하여 알 수 있다. 또 환자나 그 가족은 어느 형태의 치료가 표준적인 것인지 아 닌지 알권리가 있다.

이런 생각에 가이드라인 만들기가 시작되었고, 2001년 봄에 일본에서 처음으로 일본위암학회가 본 격적 암치 료가이드라인인「위암치료가이드라안」을 발행하였다. 본고에서는 가이드라인 작성과 관련한 상황을 소개하여「위암치료가이드라인」이 어떠한

일본에서는 암 이외의 질환에 관한 가이드라인은 학회, 또는 후생노동성의 연구반 등에서 일부 공개 되어 있으며 최근 그 수가 증가하고 있다. 그러나 암 에 관한 치료가이드라인은 거의 없고, 2001년 봄에 발행되었던 일본 위암학회의「위암치 료가이드라안」

이 계통적인 것으로서는 처음이다. 이전에는 일본 유암학회가 유방온존요법에 관한 가이드라인을 공 표했지만 그것은 유암치료 전체를 망라하는 것은 아 니고 온존치료에 관해 소개하는 정도의 내용이다.

세계의 현황을 보면 특히 미국이나 캐나다에서는 가 이드라인이 많이 공개되고 있다. 캐나다에서는 가이 드라인에 관한 연구가 진행되고 있고 그 의의나 작 성수순등에 관하여 많은 논문이 발표되고 있다.

가이드라인은 그 의의를 이해하고 정확한 수순으 로 작성하여야 하며, 개정을 반복하지 않는다면 유 익은커녕 유해한 존재가 되는 것을 알아야 한다. 특 히 일단 작성된 가이드라인은 학문의 진보에 따라 항상 개정되어야만 하는데 이는 일시적인 정열로는 되지 않으며 계속 그 작업을 객관적으로 진행하여야 하고 재정적 기반과 그 작업을 할 수 있는 많은 연구 자와 임상가의 부단한 노력이 필요하다.

1) 재단법인

암연구회부속병원의 山n 太田惠一期, 中島 W寫大山 繫和씨가공동집필한 글임

8

•심평

가이드라인은 다양한 학회, 조직, 정부기관으로부 터 자유로이 공개되지만 그것을 평가하는 가이드라 인조차 작성되어 있지 않은 상황이다. 많은 가이드 라인 가운데서도 미국의 National Cancer Institute가 작성해서 인터넷상에 공개하고 있는 PDQ(Physicians Data Query)는 의미있고 우수한 가이드라인의 일례이다. PDQ는 소위 암종癌®을 망라해서 그 스테이지별의 치료법을 제시하고 있는 것은 물론, 정기적으로 계속 개정되고 있는 것은 매 우 훌륭하며 인용문도 빈번하게 새로운 것으로 바꾸 고 있다. 의학용어를 사용했던 의사용과는 달리 일 반인이 읽고 이해하기 쉽도록 전문용어를 일절 사용 하지 않고 일반용의 가이드라인을 동시에 공개하고 있는 것 또한 훌륭하다. 게다가 표준적인 치료법 외 에 현재 임상시험으로서 행해지고 있는 시험에 대해 서도 어디서 누가 어떠한 전략으로 어떤 내용의 임 상시험을 하고 있는지 기재하고 있다. 이것을 참고 로 현재의 표준적인 치료에 만족할 수 없는 것은 임 상시험에 참가가 가능하도록 되어 있다. 이 PDQ는 위암치료의 가이드라인을 작성하는데 있어서 가장 좋은 참고자료가 되었다.

이러한 실상을 보면 가이드라인에 관하여 우리 일 본은 발전도상국에 속한다. 암 이외의 질환에 관한

가이드라인은 급속하게 그 수가 증가하고 있어 바야

= 발전도상의 단계에 있고, 암치료의 가이드라인 에 관해서도 몇몇 학회가 실제 검토를 시작하고 있 다. 한편, 최근의 가이드라인 작성을 강력히 추진하 려는 이면에는 의료의 표준화에 의한 의료비의 절감 이라는 일면이 있다는 것을 이해할 필요가 있다. 이 것은 가이드라인의 효용의 하나이긴 하지만 가이드 라인작성의 목적 그것은 아니며, 가이드라인 작성에 는 후술하는 것처럼 큰 의미가 있다.

3.

위암치료가이드라인의 기본방침과 개요

위암치 료가이드라인을 작성하는데 있어 서 8가지 기본방침은〈표 1>과 같다.

〈표 1> 가이드라인 작성의 8가지 기본방침

① 현 시점에서 가장 타당하다고 생각되는 치료법을 위 암의 병기에 맞게 제시핸다.

②치료성적의 개선을 목적으로 평가가 확실하지 않은 새로운 시험은 임상시험으로 간주한다.

③ 가능한 한 주관을 배제하고 객관적 판단을 하기 위해 가이드라인의 근거를 명백히 한다.

④ 비교시험의 근거는 반드시 표시하지는 않지만 임상적 으로 이미 넓게 활용하고 있는 것을 가이드라인으로 채용하기 위하여는 위암치료의 실상에 관한 앙케이트 조사를 실시한다.

⑤ 환자등 의사 이외의 사람이 이해할 수 있는 일반인을 위한 가이드라인을작성핸다.

⑥ 가이드라인은 정기적으로 개정핸다.

⑦ 가이드라인 작성위원은 정기적으로 교체핸다.

⑧ 수술방법 등 치료의 기술적인 세부사항에는 관여하지 않는다.

이처럼 기본방침이 제시되었다는 것은 거꾸로 말 하면 그러한 것이 행하여지 지 않았다는 것을 말하는

2003 • April • 9

I 해외정보 I

것이 된다.

①은 책임있는 학술단체로서 표준적인 치료를 제 시한 것이 없고, ②는 임상시험적인 실험과 일반에 행해져 있는 치료와의 구별이 명확하게 되어 있지 않다. ③은 일부 식자에 의해 의견이 서술된 총설은 많이 있지만 어쨋든 주관적인 부분이 있고 개인적인 체험 또는 한 시설의 경험이 주체로 되어 있다. 여 기서는 의견이나 감정없이 가이드라인이 정확하게 증거에 근거하여야한다는 것을 명확하게 서술하고 있다.

현재의 임상행위는 반드시 정확하게 비교시험을 하고 있는 것은 아니지만 장기간의 경험으로부터 콘 센서스를 얻어 넓게 행해지고 있으나, 위암에 관해 서는 그 실상이 넓게 조사되고 있지 않기 때문에 ④ 가 필요하다. 가이드라인은 의사에게 적용되는 것이 지만 정보공개의 흐름 중에 환자나 그 가족도 이해 가능한 형태로 공개하는 것이 당초부터 의도했던 것 이다. 그런 자세로 작성되었던 가이드라인은 우리일 본에는 존재하지 않기 때문에 ⑤가 주어진다. 가이 드라인 중에는 한번 작성된 후 장기간 개정되지 않 는 것이 있다. 그러나 가이드라인은 어느 정도의 구 속력을 가지는 것이므로, 옛날 데이터에 기초한 결 론은 그대로 받아들여지게 되고 그것에 따라 진료가 계속되는 것은 극도로 위험하다. 이같은 폐해를 방 지하기 위하여 정기적으로 개정하여야 하기 때문에 영속적인 조직을 구축해서 검토를 계속하는 것이 ⑥ 의 목적이다.

계속적인 검토는 되어져야 하는 것이지만 오래 그 것을 맡은 권위자가 언제까지도 위원으로서 발언하 게 될 가능성이 있는데, 항상 새로운 눈으로 가이드 라인을 검토하고 개정하기 위하여 위원교체의 규칙 을 명확히 해 둘 필요가 있기 때문에 ⑦을, 또 외과 수술의 봉합법 등 개인적인 기호나 기술에 관한 문 제는 표준화가 곤란하다 생각되어 W 각각 기본방

10

^.심평

침으로 하였다.

그러한 기본방침을 토대로 1998년에 일본 위암학 회에 위암치료가이드라인 작성 위원회가 설립되었 고, 그 해 가을에 위암학회회원을 대상으로 위암치 료 실태 앙케이트 조사가 행해졌다. 이 조사결과를 토대로 다음 해인 99년에 일본 위암학회에서 가이 드라인에 관한 심포지움「위암표준치료의 확립」이 열렸다. 가이드라인은 임상시험이나 그 성적의 보고

（논문업적）를 검증해서 정하여야 하는 것이지만 현 실적으로는 과학적 임상시험에 따라 충분히 검증되 었던 것은 적다. 그러한 경우에는 우선 많은 시설에 서 일상적으로 행해지고 있는 것을 표준적인 치료로 생각하고 가이드라인에 취하는 것으로 했다. 그 판 정에 있어서는 앙케이트 조사가 큰 역할을 했다. 예 를 들면 조기 위암의 내시경적 치료（점막절제）는 많 은 시설에서 행해지고 있지만 그 적응이나 방법에 관해서는 의견이 일치해 있지 않는 것이 명백한 것 으로 되어 있다. 따라서 통상의 시설에서 안전하게 취해진다고 생각되면 2cm이하의 점막암을 일괄해 서 절제하는 것을 표준적인 치료법으로 했다. 분할 해서 큰 병소를 제거하는 것는 일반적인 안정성이나 그 장기적 실적이 공개되지 않았기 때문에 임상시험 으로 취급하였다.

이 심포지움에서는 가이드라인이 야기하는 위험 성에 대해서도 의논되었지만 가이드라인 작성의 필 요성은 많은 회원의 찬동을 얻고 인지되었으며, 가 이드라인작성 위원회로서는 생각지도 않은 가이드라 인평가위원회를 독립해서 설치하게 되는 성과를 얻 었다. 가이드라인작성위원회의 안을 검토하는 작업 도 행해졌는데, 이는 가이드라인이 극히 중요한 영 향을 끼치고 모범으로 삼아야 하므로 정확성을 기하 는 것은 물론 객관성을 제고하기 위한 조치이다. 실 제 양 위원회의 대화로 완성한 안을 위암학회 전 회 원에 배포하고 학회의 학술총회의 합의로 토론을 거

듭하여 이사회에서 승인을 받아 공포하는 수순이다.

2000년의 일본 위암학 학술대회는 회원에게 배포 하였던 안을 기초로 논의되었고 그 의견을 기초로 다시 검토가 이루어졌다. 그리하여 완성한 최종안을 다시 회원에게 배포하여 다음 해 20이년 봄 학술대 회에서 승인, 발행하였다. 이 가이드라인의 작성과 병행해서 작업이 진행된 일반용의 가이드라인안도 동시에 회원에게 배포하여 승인받았다. 이 내용을 환자, 일반용으로 알려주고자 해설한「위암치료가 이드라인의 해설」은 이사회에서 세부사항이 결정된 후 20이년 12월에 발행되었다.

본지의 독자는 의사만이 아니기 때문에 환자용의 가이드라인에 따라 그 내용을 설명하고 싶다. 가이 드라인은 처음에 위나 위암에 있어서의 기본적 지식 을 그림으로 설명하고 있다. 특히 위암의 진행도를 이해하기 위해 필요한 항목을 상세히 설명했다. 위 암에 있어서도 여러 가지 진행상태가 있으므로 그상 태에 따라 도울 가능성이 다른 것을 이해시키는 것 이 첫번째 요점이다. 소위 위암의 심달도（深達度）와 전이의 상황에서 진행도가 결정되는 것을 설명했다.

이 두 번째 인자에서 빠른 순으로 스테이지 IA, IB, I, lA, lEB에 걸쳐 있는 것〈표 2〉을 설명했다. 그 래서 처음에는 각각의 진행도에 따라 일상적으로 행 해지는 치료법이 있는 것을 설명했다〈표 3>.

〈표

2>

위암의 진행상황= 스테이지）

구 분

NO

｛림프절 전이 없음）

N1

（위에 접한 림프절전이 얐움｝

. N2

（위혈관올따라 림프철전이 있음）

N3

｛먼 림프절 전이%）

T1.M

（위의 점막에 국한하고 있음）

1A IB 1! IV

T1,SM

（의의 점막의 하층에 달해 있음）

IB li HtA

T2

（의의 표면에 암이 나와았자는 않으나 주로 위의 근육충까지）

II IHA IIIB

T3

（근육충을 넘어 위의 표면에 나와 았왐

II1A IIIB IV

T4

（위이 표면에 나온대다가 다른 장기에토 암이 전이되어 있음）

간 폐 복막 등 널리 전이돼어 있음

IV

그 외에 현재 행해지고 있는 일상적 치료를 개선하 기 위해 시험적으로 행해지고 있는 새로운 치료법에 대해서도 진행도별로 제시했다〈표 4>. 게다가 수술 방법이나 화학요법 등 하나의 치료법에 대해서도 도 해로써 설명을 더해 이해하기 쉽도록 노력하고 있 다. 상세하게 설명할 생각이지만 통상적으로 환자나 가족으로부터 자주 물음을 받는 항목에 대해서는 질 의문, 응답형식으로 추가해설하는 것으로 했다. 덧 붙여 의사용의 가이드라인은 그러한 치료법이 표준 적인 치료로서 선택된 근거가 된 데이터나 문헌 등 도 게재하고 있다.

〈표

3>

^일상진료

구 분 NO N1 1으 N3

T1.M

（위의 점막에 국한 하고 있옹）

IA :분화형으로 2cm이하면 내시 경으로 점막절저1 그 이외는 축소 한 위절재술（림프 철 주위 깨끗한 부분 생략. 신경.

위의 출구. 대망 등윤 남김）

IB

：2Cm이하면 축 소돤 위절제술（림 프절 주위 깨끗 한 부분 생략, 신 경. 위의 츨구, 대망 등은 남김）, 그 이외는 보통 의 위절제술

11 :보통의 위절재술

IV : 확대수술 고식요법（암에 의 한 증상을 개선 하는 수술）.

화학요법, 방사선요법.

온화요법 T1.SM

（위의 점막의 하층 0（ 달해 있옴）

IA :축소한 위절재술

（림프절 주위 깨 끗한 부분 생략, 신경, 위의 출구, 대망 동은 남김）

T2

（위의 표면에 암이 나와있자는 았으나 주로 위의 근육층 까지）

IB :보톻의 위절제술

II :보통의 위절제술

IIIA :보통의 위절제숱

T3

（곤육충올 넘어 위 의 표면에 나와 있 음

II :보통의 위절제술

II1A : 보통의 위절제술

IIIB :보통의 위절제술

T44

（위의 표면예 나온 대다가 다른 장기 에도 암이 전이되 어 있음）

IIIA : 확대수술（위이외 장기도 절제｝

IIIB :홬대수술（위이외 장기도 절제）

IV

간, 뎨, 복막 등 널

리 전이되어 았음 IV

2003 • April • 11

I 해외정보 I

〈표

4>

^임상연구

구 분 NO N1 N2 N3

T1.M

（위의 점막에 국한 하고 았음）

IA :내시경에 의해 분할절제, 위의 국소절제, 분절 절제, 레이저치 료둥

IB :복강경을 사용 한 위절제

II

IV :넓힌 림프절이 나 가까운 장기 를 절제, 감량요법（가능한 한 암율 줄임）.

화학요법.

온열화학요법 T1.SM

（위의 점막의 하층 어달해 있옴）

IA :개복하에 국소 절제, 분절절제, 복강경을 사용한 국소절제, 위절 제

T2

（위의 표면에 암이 나와있자는 않으나 주로 위의 근육충 까지）

IB :복강경을 사용 한 위절제

II :수술후의 화학 요법

IIIA :수술후화학요법

T3

（근육충을 넘어 위 의 표면에 나와 있 옴）

II :수술후 화학요 법, 수술전 화학 요법

IIIA :림프절울 넓히 는 수술. 수술후 화학요법. 수술 전화학요법

iliB :림프절을 넓히 는 수술. 수술후 화학요법. 수술 전화학요법 T44

（위의 표면에 나온 데다가 다른 장기 에도 암이 전이되 어 있음）

iiiA :화학요법. 수술 전 화학요법, 수 술후 화학요법, 방사선요법

IIIB :넓힌 림프절이 나 가까운 장기 를 절제. 화학요 법, 수술전화학 요법, 수술후화 학요법, 방사선 요법

IV

간. 뎨, 복막 등 널

리 전이되어 있옹 IV

4.

위암치료가이드라인의 영향

위암학회에서 가이드라인의 검토를 시작했던 시 기에는 많은 임상가는 가이드라인 작성에 얼마간의 의구심을 품고 있었고 그러한 분위기 가 강하게 전해 져 왔다. 그러나 실제 안이 제시되고 토론이 시작되 자 가이드라인의 내용에 관한 논의는 있었지만 가이 드라인 작성에 관한 이론은 전혀 없었다. 가이드라 인을 작성하는 것에 의구심을 품은 대표적 의견은 첫째, 의료소송에 악용된다. 둘째, 자유로운 진료가 제한된다. 셋째, 새로운 치료의 발전이 저해된다 등 으로 집약된다.

그러나 가이드라인의 참의의를 이해한다면 이러 한 걱정이 잘못된 것을 알게 된다. 예를 들면, 의료 소송에 악용된다는 의견이 있지만 환자에게 가이드 라인에 따라 설명을 정확하게 하는 것으로 환자의 이해도 용이하게 되고 오히려 의사, 환자간의 불필

12

■심평

요한 트러블이 없어지게 되는 것이 기대된다. 실제 미국에서는 가이드라인이 정해진 질환은 소송이 적 었다고 한다. 물론 가이드라인에 제시된 치료법이 유일무이한 것은 아니고 어디까지나 지침에 지나지 않는 것은 강조되어야 하고 가이드라인을 읽을 때 우선 이해해야만 하는 것도 있다.

가이드라인에 따라 자유로운 진료가 제한되지는 않고 본래 의사가 자기 스스로의 판단만으로 무엇이 라도 자유롭게 할 수 있다고 생각하는 것 자체가 틀 렸다는 것을 알아야 한다. 위암과 같은 극히 일반적 인 질환에 기본적인 치료지침이 없는 것은 이상하 다. 그리고 정확하게 검토해서 공개된 치료지침에는 원칙적으로 따라야만 하고, 치료지침을 환자에게 제 시하여 최적의 치료를 선택할 수 있도록 한다. 이것 은 새로운 치료의 발전을 위해서도 중요한 포인트이 다. 종래의 임상연구에서 가장 부족했던 것은 그 시 도가 일상진료가 아니고 임상연구라는 것을 연구자 가 명확하게 인식하고 그 치료를 받는 환자에게 정 확하게 이해시키는 것이다. 학회에서 들었던 치료법 을 단순히 최근의 치료라는 이유로 당장 어떤 설명 도 없이 이것이 가장 타당한 치료인 것으로 설명하 는 것은 옳지 않다. 아직 임상적인 결과 명확하지 않 은 치료법은 모두 임상연구로 간주하고 이를 행한 때에는 환자의 완전한 이해와 연구참가의 동의가 필 요하다. 또 당연히 그 결과에 대해서도 보고할 의무 가 있다. 이러한 노력의 누적이 새로운 연구와 실험 을 바르게 평가하는 것이 되고 나아가서 진실로 자 유로운 연구를 촉진할 것으로 확신한다.

가이드라인의 완성을 가장 바라고 있었던 것은 환 자가 아닐까하고 생각한다. 암고지（癌告知）, 정보분 산이 주장되는 가운데 환자나 그 가족이 의사의 설 명 후에 그 치료의 선택이나 결단을 내리는 경우가 증가하고 있다. 짧은 시간 중에 의사의 설명을 이해 하고 정확하게 판단하기 위한 기초지식이나 정보가

부족한 한편, 무책임한 정보도 범람하고 있다. 이런 때야말로 책임있는 가이드라인이 이것들을 구할 수 있는 것이 아닐까한다. 이 때문에도 가이드라인은 의료관계자 뿐만 아니라 일반인이 이해할 수 있는 말로써 설명되는 것이 필수이다. 가이드라인이 바르 게 이해되고 보편화됨으로써 무용한 치료 및 잘못된 치료가 감소되리라 기대된다. 따라서 의료비 절감에 도 큰 역할을 한다고 생각하지만, 의료비 절감을 목 적으로 가이드라인을 만드는 것은 아니다. 의사는 어디까지나 환자의 이상적 진료를 위하여 어떤 형태 의 가이드라인이 필요한지를 우선으로 생각하고 작 성하여야 한다.

후생노동성에서 지 명된 식자가 “가이드라인에는 당연히 한계가 있고 정책적 의도가 강하게 반영되는 것”이라한 것도 우려되는 바인 것은 물론, 의료품 제 조회사의 부담으로 이런 가이드라인을 작성하다는 것은 논외로 하여야 한다. 역시 스스로의 의사로 회 비를 지불해서 운영하고 연구성과를 공표, 평가하는 학회가 주체적으로 가이드라인 작성에 관여하는 것 이 가장 좋다고 생각한다. 물론 학회가 담당해도 그 운영에 따라서는 독선적인 것으로 될 가능성이 있 다. 이를 위해서도 위원선정의 룰과 외부위원을 들 여오는 등, 기본적인 가이드라인 작성의 원칙을 도 입하는 조직을 만들 필요가 있다.

덧붙인다면 일본위암학회의 가이드라인은 일본 암 치료학회의 학술대회에서도 검토하고 환자단 체의 의견도 취합해서 작성했다. 금후에 이런 조직을 보 다 견고하게 할 필요가 있으며, 특히 이것을 人1용하 는 의사나 환자로부터의 의견이 항상 반영되도록 앙 케이트 조사를 하는 등의 노력이 필요하다.

5. 맺음말

가이드라인은 일상진료에 있어서 의사가 부담없 이 참고하는 것으로 생각하는 것도 가능하다. 그러

나 실제에 만들어진 것을 보면 본고에서 서술한 것 처럼 다양한 방면에 많은 영향을 미치는 것이 명백 하고, 의사도, 연구자도, 환자나 가족도, 가이드라인 에 무관심하지 않다. 임상현장에서 가이드라인을 설 명, 논의하는 이상 이것이 보다 좋게 되기 위해서 가 장 필요한 것은 각 방면으로부터의 엄격하고도 건설 적인 비판과 평가이다. :主

위암 검사

A

정상 위투시검사 ▲ 진행위암의 위투시검사

▲부분위절제술 후위장촬영을시행한 사진

2003 • April • 13

국민건강보험법령과 分 약사법령이 배치되는 경우 어느법령이 우선

적용되는 것인지 여부

기획총무실법규2부

_______________________

의료법 • 약사법 등에서 의료행위 등에 대하여 의 사와 약사에게 재량을 부여하고 있음에도 국민건 강보험법에서 이를 제한하는 것이 가능한 것인 지 와 관련된 행정법원의 판결이 있어 소개하고자 한 다. 이는 약사법령과 국민건강보험법령은 그 상하 관계를 설정할 수 없고 건강보험관계에 있어서는 국민건강보험법령을 보충하는 범위에서 조화를 이 룰 수 있는 방향으로 해석하여야 함을 확인시켜준 판결이라 하겠다. 요양기관이 심사평가원을 상대로 차광주사제 원외처방료삭감에 대해 제기한 ■요양 급여 비용감액 처분취소’ 행정소송에서 서울행정 법 원은 차광주사제에 대해 약사법에서 의사의 원외 처방전 발행 여부에 대하여 재량권을 부여하고 있 다 하더라도 국민건강보험법 상 그 목적을 위하여 별도로 정한 기준을 위배하였다면 요양급여비용을 인정하지 않는 것은 적법하다고 판결하였다.

1.

사실관계 또는 사건의 배경

2000. 7. 의약분업이 시행된 이후에도 차광주사 제 등에 대하여는 약사법 상 의약분업원칙의 예외조 항（약사법 제21조 제1항 및 제5항과 약사법시행규칙 제13조의2는 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조 제할 수 없음에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 운반 및 보관 중 냉동 • 냉장 또는 차광을 필요로 하 는 주사제 등에 한하여 자신이 직접 조제할 수 있다 고 규정하고 있음）을 두었는 바, 차광주사제에 대하 여는 처방전 발행 여부를 의사의 재량에 의하도록 하고 있다.

그런데 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

（2000. 6. 30. 보건복지부령 제158호로 개정되어 2000. 7. 1.부터 시행된 것, 이하 ‘이 사건 규칙’ 이 라 한다）제5조 제1항 별표 1. 제1항 마.목은“요양기관 은 정당한 시유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제 치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여 야 한다.”고 규정하고 있어 건강보험환자 진료 시는 차광주사제에 대하여도 의사가 반드시 직접 조제하 여야 하므로 약사법령과 국민건강보험법령상의 충 돌의 문제가 발생하였다.

이와 관련 2001, 5. 17. 의사인 원고 김 O O 등은 차광주사제를 직접 구입하여 지급하지 않고 약사 법령상의 규정에 따라 원외처방전을 발행하고 심 사평가원에 요양급여비용을 청구하였다. 이에 대 해 심사평가원은 국민건강보험법령인 이 사건 규 칙에서는 차광주사제도 직접 구입하여 지급하라는 취지로 규정되어 있고 또한 요양기관이 직접 구입 하여 지급할 수 없는 불가피한 사유가 아님에도 불 구하고 차광주사제를 원외처방한 것은 동 규칙을 위반한 것이라고 판단하여 동 요양급여비용을 심 사조정하였고 원고 등은 이에 불복 행정소송을 제 기하였다.

14

^•심평

2.

쟁점사항

약사법 상 차광주사제의 원외처방전 발행이 적법 함에도 불구하고 국민건강보험법령에서 정한 요양 급여기준을 우선 적용하여 요양급여비용을 불인정 할수있는지 여부

3.

당사자의 주장

（원고）

의사들에게는 약사법 제21조 제5항 제5호에 의 하여 차광주사제를 직접 조제하거나 또는 원외처 방전을 발행할 수 있는 선택권이 주어져 있으므로 그 재량에 의하여 원외처방을 할 수 있는 바, 차광 주사제에 대한 원외처방은 적법한 것으로서 요양 급여가 인정되고 요양급여비용의 청구가 가능한 것이다.

그럼에도 피고는 차광주사제에 대한 요양급여비 용의 지급을 거부하면서 그 이유로 의사가 차광주사 제를 직접 지급하지 않고 처방전을 발행한 것은“요 양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제 • 치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지 급하여야 한다.”는 이 사건 규칙의 규정에 위배된 것 임을 들고 있다. 그러나 동 규정은 의약분업이 시행 되기 전에 제정되어 위 약사법상의 의약분업의 원칙 에 반한 것으로 폐지되어야 할 것으로서 동 규정을 적용한 것은 위법하다.

（피고）

약사법과 국민건강보험법은 그 목적과 적용대상 을 달리하는 별개의 법 영역으로서 그 상하위의 관 계를 설정할 수 없는 것인바, 약사법 상 차광주사제 의 투여가 의약분업원칙의 예외조항으로 의사의 선 택에 의하여 의약분업적용을 하도록 하는 임의규정 이라 하더라도 국민건강보험법상은 별도로 요양급 여기준이 정하여져 있으므로 요양급여의 기준 및 방 법에 따르지 않은 요양급여의 경우에는 약사법 상은 적법하다 하더라도 요양급여비용을 인정하여 줄 수 는 없는것이다.

한편, 약사법상 차광주사제에 대하여 의약분업의 예외조항을 둔 것은 의약분업의 원칙을 적용할 경우 차광주사제를 운반하는 과정에서 주사제가 변질되 어 심각한 결과를 초래할 수 있어 그러한 규정을 하 였던 것이므로 국민의 의학적인 측면에서 볼 때도 이 사건 규칙에서와 같이 원외처방전을 발행하지 못 하게 하고 의사가 직접 조제함이 타당하다.

4.

판결요지

이 사건 규칙은 법 제39조 제2항이 요양급여의 방 법 • 절차 • 범위 . 상한 등 요양급여의 기준을 보건 복지부장관으로 하여금 정하도록 위임함에 따라 위 사항을 정한 규정으로서 법령의 위임한계를 벗어나 지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하 면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규 명 령으로서의 효력을 가진다고 볼 것이므로, 요양기 관의 요양급여비용의 청구가 위 규정에 적합하지 아 니하여 요양급여비용 심사지급기관이 그 지급을 거 절하였다면 특별한 사정이 없는 한, 그 처분은 적법 하다고 보아야 한다.

이 사건에서 문제되는 이 사건 규칙 제5조 제1항

2003 - April • 15

별표!. 제1항 마. 목의 규정취지는 건강보험 가입자 들을 보호하는 데에 있는 바, 요양기관이 환자를 진 료함에 있어 필요한 진료재료뿐만 아니라 의사가 진 료하는 현장에서 약제를 조제 • 투여하게 하는 것이 바람직한 경우에는 필요한 약제 • 치료재료를 직접 구비하여 환자들에게 지급하여야 한다는 것으로서 다만 의약분업의 시행으로 의사의 직접 조제가 금지 되는 의약품의 경우에는 직접 구입하여 지급하지 않 을 ‘정당한 사유’ 가 있는 것으로 보아 위 규정에 의하여 직접 지급할 의무가 없다고 해석함이 상 당하다.

약사법령과 국민건강보험법령은 그 목적과 적용 대상을 달리하는 법 영역으로서 그 상하 관계를 설 정할 수 없고, 이 사건 규칙은 국민건강보험법령을 보충하는 범위에서 약사법상의 의약분업의 시행과 조화를 이룰 수 있는 방향으로 해석이 가능한 한 그 러한 내용으로 해석하여 그 효력을 인정함이 상당 하다.

따라서 피고가 이 사건 규칙 제5조 제1항 별표!.

제1항 마.목을 적용하여 의사가 직접 조제하는 것이 상당하고 바람직하다고 인정되는 차광주사제의 경 우 이를 원외처방한 때에는 위 규정상의 내용상 정 당한 사유 없이 약제 • 치료재료를 직접 구입하여 환 자에게 지급하지 아니한 경우에 해당한다고 판단하 여 이 사건 각 처분을 한 것은 적법하다.

5.

판결의 이해

이 사건 판례는 의료법 및 약사법 등 타 관련법령 과 국민건강보험 법의 관계를 분명하게 설명해 주고 있다. 즉 약사법이 국민건강보험법에 우선한다는 주장에 대하여 법원은 국민건강보험법과 약시법 등 의 타 관련법령과는 그 상하관계를 설정할 수 없고

서로 대등한 관계인바, 국민건강보험법의 목적을 위하여 타 관련법령에서 금지규정을 두고 있지 않 다고 하더라도 관련법령과 서로 조화를 이룰 수 있 는 방향으로 해석 가능한 범위 내에서 별도의 제한 규정을 두는 것은 위법한 것이 아니라고 판시하고 있다.

따라서 의료법 • 약사법 등 관련법령에서 진료(조 제)행위 • 약제 • 치료재료가 인정되는 사항이라 하 더라도 국민건강보험법에서 정한 요양급여기 준을 위배하여 요양급여를 실시하였다면 국민건강보험 법 령을 우선 적용하여 요양급여 비용을 불인정할 수 있 는 것이다.

참고로, 이 사건 당시 이 사건 규칙은 “요양기관 은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약 제 • 치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지 급하여야 한다.” 라고 규정하여 “정당한 사유”가 무엇인지 분명하지 않아 오해의 소지가 있었다. 이 에 따라 2001. 12. 31. 동 규칙 개정시 “정당한 사 유”를 삭제하고 이를 “(1)약사법 제21조제1항 본문 의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제 를 조제할 수 없는 경우, ⑵ 약사법 제21조제5항의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우”로 상세하게 규정하여 동 규정을 명확하게 하 였다. :室

16

^•심평

I

포토스케치

I

최일선에서 불철주야 노력하는 심사 1 쳘해

상근심사위원 심사 실 • 부장회의

심人?1실의 주요 업무는 종합병원급이상 요양기관에 서 청구한 요양급여비용 심사를 하고 있으며, 그중 치 과 및 한방은 병원급이상 요양급여（의료급여포함）비용 심人E 이의신청 업무 등을 하고 있다.

각 진료분야별로 심人?1부는 산 • 소아과분야, 치과분 야, 한방분야, 심人?2부는 내과분야, 안 ■ 이비인후과분 야, 심人!‘3부는 내과분야, 피부 • 비뇨기과분야, 심人］'4 부는 외과분야의 심사를 담당하고 있다. ?른

사직원 화면 심사

심사

1

^부직원들

2003 ■ April • 17

I 심평광장 I

심사평가원 신영수 원장은 보건의 날을 맞이 하여 4월 7일 보건복지부에서 개최한 제31주년 기 념행사에서 국민훈장 모란장을 받았다.

신원장은 제6대 WHO사무총장에 이종욱 박 사가 당선되는데 기여하고 지난해 2월부터 심 사평 가원장으로 재 직 하면서 보험재 정안정 에 스기여한 공로를 인정받아 훈장을 수상（受賞）하

였다.

s ：

신영수 심사평가원장, 국민훈장 모란장 수상

I.-'’,

스

a

노買

i 0

특히 제6대 WHO사무총장 선거와 관련하여 구성된 선거후원회 임원으로서 후원금 모금과 해외순방팀 일원으로 집행이사국을 순방하며 지지를 요청하는 등 이종욱 박사가 사무총장에 당선되는데 큰 역할을 하였다. 한편 심평원 의료급여실 김영창 실장은 국민건강증진 활동과 국민보건향상에 기여한 공로로 국무총리 표창을 받았다.

SI,

의약단체 대상 포탈서비스 설명회 개최

:s

종합병원 간담회 개최

引

심사평가원은 3월 21일 정보관리체계 보강사업 중 포탈시스템 구축분야의 사업추진현황과 요양기 관의 양 • 단방향 업무서비스, 건강커뮤니티 개설, 요양기관정보서비스, 포탈회원가입 방법 및 공인인 증서 신청절차 안내 등을 5월 1일 포탈서비스 오픈 에 앞서 의약관련 협회를 대상으로 시연 및 설명회 를 개최하였다.

심사평가원은 3월 28일 종합병원 요양급여비용 청구 실무 책임자를 대상으로 요양급여비용의 청 구 및 심사와 관련 요양기관과 심평원 상호이해 증 진을 위한 간담회를 개최 하였다.

이번 간담회에서 주요 청구착오 유형 및 조정사 례 등에 관하여 설명하고 상호 관심사를 논의 하 였다.

18

■심평

；：

명세서 서식 개편 중간보고회 개최

: :S

^{심사회의 개최}

三:

심사평가원은 3월 15일 연구용역기관(경희대 의료 산업 연구원 주최로 원장 및 내부 T • F팀 등 관계자 들이 참여한 가운데 “진료비청구명세서 내용 및 작 성 • 청구방법 개선의 타당도 제고방안 연구” 용역

심사평가원은 3월 26일 원장과 심사상임이사, 심 사위원장 등이 참석하여 심사회의를 개최하였다.

이번 심사회의에서는 심사 평가원에서 추진하고 있는 주요업무에 대한 추진현황 설명과 아울러 보완 중간보고회를 개최하였다. 사항에 대한 의견들을 심층 토의하였다.

SS

^청구오류

(A, F, K)

^{자동점검시스템}

5

월부터 가동

심사평가원은 금액산정 착오(A), 증빙자료 미제출 (F), 수가코드착오(K) 등에 대한 청구오류 건을 접수 단계에서 수정 보완할 수 있는 전산자동 점검시스템 을 개발하여 1개월 간의 시범운영을 거쳐 5월부터 전면 실시하게 된다.

SS

요양급여 적정성 평가 관련 워크숍 개최

전산자동점 검 시스템은 요양기관이 청구명 세서를 접수하면 심평원은 자동 점검을거쳐, A, F, K 코드 로 조정된 내역을 즉시 웹메일을 통하여 요양기관에 제공하게 되며, 요양기관이 이를 수정 보완하여(일 괄) 전송하면 심사평가원은 수정 보완된 내용을 토 대로 전산자동점검을 재실행하여 심사하는 것이다.

심평원은 전산자동점검 시스템을 종합병원급 이 상 3개 요양기관에 대해 1개월간 시범운영을 거쳐 포탈시스템이 가동되는 5월 이후 전산매체(EDI, 디 스켓) 청구기관을 대상으로 전면 실시한다.

심사평가원은 3월 19일 평가실과 조사연구실 등 임 • 직원이 참석한 가운데 요양급여적정성평가업

무 워크숍을 실시 하였다. 乂

이번 워크숍은 2003년도 평가항목 및 연구과제에 A 대한 Briefing과 Q&A를 통하여 핵심추진과제들에 대한 업무를 이해하고 2003년도 하반기 평가항목 선정제안 및 향후 추진방향 등의 토론을 통하여 평 스 가업무의 향후 발전방향을 모색 함으로써 평가업무 厂 담당자들의 평가수행능력 향상을 도모하는 계기가 소';

되었다. ：V： /

2003 ■ April • 19

글 •사진 / 컬럼리스트 박종운

I

건강을

立］_릇파릇 새싹이 움트는 봄이면 겨우내 움츠렸던 -丄"f 나래를 펴기 위한 나들이로 설렌다. 초록물결을 이룬 들판을 살펴보면 다소곳 숨은 냉이, 달래, 쑥이 널 려 있다. 뜯어다가 요리솜씨를 발휘한다. 4월부터 맛을 더하는 봄나물은 춘곤증으로 피곤함을 느낄 때 보약으 로 작용한다. 봄나물은 무기질 비타민 섬유질 사포닌 이 풍부하여 몸의 생리기능을 조절하는 역할을 한다.

피를 맑게하고 저항력을 길러주고 고혈압 당뇨 등 성 인병과 여성질환 및 암을 예방하며 노화방지를 도와준 다. 나른하게 퍼지는 춘곤증 예방과 입맛을 잃었을 때, 겨울동안 움츠러던 몸과 마음의 활력을 위해 봄나물을 찾아보자.

‘봄나물’ 하면 가장 먼저 냉이가 떠오른다. 냉이는 단 백질 함량이 많고 칼슘 • 철분이 풍부하며 비타민A가 많은 알칼리성 식품이다. 달콤하고 독특한 향이 있어 즐겨 먹는다. 냉이의 무기질은 끓여도 파괴되지 않으며 베타카로틴은 전구체로 존재하다 체내에서 비타민 A로 바뀐다. 한방에서는 냉이를 소화제, 지사제 뿐 아니라 부 종환자와 고혈압 환자에게도 처방할 정도로 몸에 좋다.

한편 논길이나 밭에 무리를 이루며 자라는 달래는 영양 및 효능이 마늘과 비슷하여 ‘산에서 나는 마늘’ 이

20 •

^{심 평}

란 뜻의 산산（山裁이 라 부른다. 쌉싸름하고 독특한 맛 이 있다. 달래는 비타민 A, B1, C와 칼슘이 많은 알칼 리성 식품이다. 달래에 많은 비타민C는 열에 약하기 때문에 식초를 곁들여 날 것으로 먹어야 영양과 맛을 살린다. 특히 불면증, 장염, 위염을 비롯해 빈혈, 자궁 출혈이나 월경 불순 등에 효과가 좋아 여성에게 좋은 음식으로 꼽힌다

양지바른 곳에서 흔히 자라는 쑥은 비슷해서 종류별 구분이 어렵다. 식용 참쑥은 잎 겉면의 흰털로 찾아내 면 쉽다. 쑥은 된장국에 넣거나 쌀가루에 버무려 먹으 면 향긋한 느낌을 맛볼 수 있다. 쑥에 많은 비타민A는 우리 몸의 저항력을 강하게 하며 비타민C는 피부의 노 화방지, 감기 예방 및 치료에 좋다. 신경통이나 지혈에 좋은 무기질과 비타민도 많이 들어있고 해열과 해독, 구취 작용, 혈압강하, 복통에 민간요법으로 활용한다.

몸과 함께 식욕도 나른해지는 계절 건강을 위해 맛 있는 여행을 떠나자. 풍성한 먹거리 잔치를 준비하는 곳이 많다. 4월 중순까지는 서천군 마량리에서 동백 꽃 • 주꾸미 축제가 열리고 논산에서는 딸기축제, 경주 에서는 술과 떡 잔치가 열린다. 여기저기 찾아가 건강 을살찌우자. :冬

I

실무분석

I

2002 년도

요양기관 이의신청 현황분석

심사2실 이의신청부 I

1.

이의신청 접수 및 처리

2002년도 이의신청 접수건수는 전년도 대비 22.2% 감소한 1,375,737건이며, 접수금액은 25.3%

증가한 72,730백만원이다.

접수현황을 요양기 관종별로 살펴보면, 종합전문 요양기관（3차기관） 281,777건, 종합병원 211,472건, 병원（요양병원 포함） 101,632건, 의원 597,185건, 치 과 병 • 의원 18,664건, 한방 병 • 의원 26,998건, 약 국 125,783건, 보건기관은 12,226건이다.

이의신청 처리건수는 전년도 대비 15.5% 감소한 1,400,695건이며, 처리금액은 40.6% 증가한 71,272백만원이다.

처 리건중 요양기관종별 인정건율은 종합전문요 양기관이 37.1%, 종합병원이 44.7%, 병원이 59.6%, 의원이 43.8%이며 보건기관의 인정건율 은 23.5%로, 이중 코드착오, 구입증명자료 미제출 등 단순히 요양기관 청구착오로 조정된 건에 대해 인정된 건율은 전체의 26.6%이며, 약국이 52.3%, 치과 병 - 의원이 42.1%로 높게 나타난 반면, 종합 전문요양기관의 경우는 12.1%로 비교적 적게 나타 났다.

인정 금액은 종합병원급이 27.3%, 병 - 의원이 30.3%, 약국이 47.8%로 나타났으며, 약국, 의원급 의 인정건수와 인정금액이 높은 것은 코드착오, 자 료미 제출 등 청구착오로 인한 수정 및 보완자료제출 등으로 요양기간의 행정적 착오 사항이 많았기 때문 으로 판단된�