※ ASCO VF, ESMO-MCBS 평가 시 연구진의 합의된 의견
1. 평가 논문 선정
약제가 FDA 승인을 받는 데 결정적인 역할을 했던 논문 선정(FDA homepage 참고)
2. ASCO VF 평가 시 논의 사항 1) 임상이득 계산 (Step 1)
(1) ASCO VF step 1을 보면, HR for OS -> median OS -> HR for PFS -> median PFS -> RR 순서로 평가하게 되어있는데 primary endpoint가 PFS이고 secondary endpoint가 OS일 경우에 어떠한 지표를 사용할 것인가?
==> primary endpoint에 무관하게 OS data를 우선으로 평가하기로 함.
2) 독성계산 (Step 2)
(1) 논문에 있는 독성만 평가할 것인가? supplement에 있는 독성만 평가할 것인가?
==> supplement에 있는 모든 독성을 평가하기로 함.
(2) lab abnormality only는 제외할 것인가?
==> 종양 약물 평가 시, anemia, thrombocytopenia 등 lab abnormality는 제외하기로 함.
그러나 다발성골수종 약물 평가 시 hematologic abnormality는 질병 반응에 대한 중요 한 지표이므로 포함하기로 하였음.
3) bonus point (step 3)
(1) 근거자료는 무엇으로 할 것인가?
==> QoL, PROM에 대한 추가 논문이 있는 경우에 그것으로 bonus point의 palliation, QoL 상승을 평가하였음.
❍ 가중치 값의 해석과 적용에서 주의할 점
암전문의 중 학식과 경험이 풍부한 전문가 15인을 대상으로 조사한 결과 실제 항암제 또 는 면역항암제 처방 시 고려하는 임상적 유용성, 독성, 삶의 질과 같은 보너스 항목, 비용에 대한 가중치와 항암제의 임상적 가치평가를 위한 도구로서 ASCO VF의 지표로서 고려하게 되는 임상적 유용성, 독성, 삶의 질과 같은 보너스 항목, 비용에 대한 가중치 조사 결과는 표 28과 같음. 이 결과에 따르면 ASCO VF를 통한 임상적 가치평가를 전제로 할 때 고려하게 되는 임상적 이득, 독성, 보너스항목(삶의 질 등), 비용의 상대적 중요도가 각각 0.4, 0.15, 0.37, 0.8로 도출되어 처방 시 보다 비용과 효능은 덜 고려하는 것으로 나타남
표28에 기술된 가중치는 암전문의 패널이 인식하는 지표별 상대적 중요도임. 실제 ASCO VF의 경우 임상이득에 대한 Step 1의 평가에 최댓값(max)이 정해져 있지 않고, OS/PFS/RR 종류에 따라 해당 값의 계상 비율이 70~100%로 달라지는 형식임. 독성의 최댓값은 20점, 보 너스 고려 항목의 최댓값은 60점을 넘지 않도록 정하고 있지만, 이것을 통해 임상적 이득 대 비 독성의 상대적 가중치나 보너스 고려항목의 상대적 가중치 비율이 정해져 있다고 해석할 수는 없음. 현재 ASCO VF 양식에서 그 비율을 추정할 수 있는 것은 독성 대비 보너스 항목 의 최댓값 비율인 20점 vs 60점에 불과함
본 연구의 AHP 조사는 항암제를 처방할 때와 항암제의 임상적 가치를 평가할 때 달라지 는 암 전문의의 중요도 인식 변화에 주목한 연구이기 때문에, ASCO VF의 국내 적용에 대한 수용성을 확인하기 위한 목적만 달성했을 뿐 임상이득 적용 변수별 달라지는 임상적 이득의 가치 등에 대해 세분화하여 가중치를 도출하지는 않았음
그러므로 다수의 전문가 및 연구진의 의견에 따라 기존 연구에서 적용하는 배점과 계산 방식을 그대로 적용하는 것이(1안) 임상 이득이나 독성을 통한 임상적 가치평가 결과 값의 국제 비교를 가능하게 하며, 이에 근거한 절대적 임상적 가치를 확인할 수 있다는 점에서 추 천됨
그러나 임상적 이득과 독성과는 달리 삶의 질, 증상완화 등 보너스 항목에서 다루는 값의 경우 평가가 이루어지는 해당 국가의 가치가 좀 더 반영되는 것도 고려해 볼 수 있기 때문 에 최댓값 비율의 적용이 가능한 독성 vs 보너스 항목을 본 연구에서 도출된 독성과 보너스 항목의 가중치 비율인 0.15 vs 0.37을 적용하여 독성의 최댓값이 20점일 때 보너스 항목의 최댓값이 49.3을 넘지 않도록 최댓값의 제한을 조정하는 것을 제안해 볼 수 있음(2안). 그러 나 본 연구의 가중치 조사에서는 ASCO VF에서는 산출할 수 없는 임상적 효용, 독성, 비용에 대한 상대적 가중치까지 함께 도출하였기 때문에 독성과 보너스 항목 일부분만 구분하여 적 용함에 따라 오히려 보너스 항목의 최대 고려 점수가 줄어드는 것이 전문의 패널의 응답 의
도와 합치하는 지 확인해보는 과정이 추가적으로 요구 됨. 본 연구에서 평가한 6개의 약제에 서는 보너스 고려 항목의 최대점수가 40점으로 가중치 조사에서 도출된 비율을 적용한 보너 스 고려 항목의 최댓값 49.3을 적용하더라도 결과가 달라지는 사례는 존재하지 않았음
❍ 조사 도구의 배점에 대한 고찰
연구진이 6개의 항암제를 ASCO VF를 사용해 평가하며 빈번하게 제기된 문제 중 하나로 임상적 이득보다 보너스 항목의 배점이 더 커지는 부분에 대한 우려가 있었음. 이러한 부분 은 연구진 외의 번역 타당도 확인을 위해 의뢰했던 평가자들에게도 동일하게 제시되었음. 이 에 따라 기존 보너스 항목의 최댓값인 60점을 제한하는 것에 대한 의견을 도출하였음
2안)으로 제시한 방법은 전문가 패널을 대상으로 AHP 조사를 실시한 결과 산출된 독성 vs 보너스 항목의 가중치 비율인 0.15 : 0.37을 기존 독성 최댓값 점수 20점에 적용하여 보너스 점수의 최댓값을 49.3으로 제한하는 결과를 도출한 것인데, 본 연구에서 적용한 6개의 약제 중에는 보너스 항목이 40점을 넘는 약제가 없어 결과적인 변화는 확인할 수 없었음
3안)으로 제시한 방법은 연구진들의 논의를 통해 제안된 것으로 임상적 이득의 가중치가 AHP 조사 결과 0.4이고 보너스 항목이 0.37인 것에 착안하여 보너스 항목이 최소 임상적 이 득보다는 같거나 적은 비율로 반영되어야 함을 고려함. 실제 ASCO VF에서 임상적 이득의 최댓값이 정해져 있지 않기 때문에 정확한 비율을 산정하기는 어렵지만 어떤 값이 나오더라 도 보너스 항목의 최댓값이 임상적 이득의 값을 넘지 않도록 제한하는 것을 통해 임상적 이 득의 중요도를 더 고려하는 방안으로 제안함
< 결과 활용 제안 > <별첨15, 16>
1안) 번역된 ASCO와 ESMO 가치평가 도구를 그대로 활용
- 장점: 평가 결과에 대한 국제 비교 가능, 이미 신뢰도와 타당도에 대한 다수의 검토 가 이루어져 논란의 여지가 적음
- 단점: 한국적 맥락에서의 가치를 반영하기는 어려움
2안) 독성 vs 보너스 항목의 상대적 가중치 비율을 적용하여 보너스 항목 최댓값을 49.3으로 제한
- 제안 근거: 전문가 대상 지표별 가중치 조사결과 독성과 보너스 항목의 가중치 비율 인 0.15 vs 0.37을 적용
계산식) 0.15 : 0.37 = 20 : X X = (0.37 x 20) / 0.15
X = 49.3
- 장점: 보너스 항목에 대한 한국의 맥락적 고려가 반영됨
- 단점: 본 연구에서 도출된 가중치가 전문가 패널을 통해 도출되었지만 그 패널이 대 표성을 가진다고 보기 어려움. 함께 구한 다른 변수들을 ASCO VF 기존 상대적 가중 치 비율이 없어 적용하기 어려움
3안) 보너스 항목의 최댓값이 임상적 이득의 값을 넘지 않도록 제한
- 제안 근거: 연구진들 및 항암제 평가자들의 공통된 의견으로 보너스 항목의 배점이 너무 커서 간혹 임상적 이득이 작은 약제의 경우 임상적 이득보다 보너스 항목이 더 많이 반영된다는 지적에 따름
- 장점: 보너스 항목의 최댓값을 임상적 이득값 이하로 제한하여 임상적 이득의 반영비 율을 높임으로써 가중치 조사 결과에 따른 임상적 이득의 중요도를 확실히 반영해준 다는 것
- 단점: 이론적으로 이렇게 계산함이 타당한지에 대한 전문가의 논의를 통한 합의가 필 요함
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