서 론
19세기 말에 처음 문헌상 기술된 개복 충수절제술은 1983년 Semm(1)에 의해 처음으로 복강경을 이용한 충수절 제술을 보고하기 전까지만 해도 우하복부 절개로 개복 수 술을 하는 것이 급성 충수염에 변함 없이 시행된 유일한 수술 방법이었다.
복강경 충수절제술은 개복수술과 비교해서 복부의 흉터 를 줄이고, 조기 회복, 짧은 재원기간 등의 장점 외에도 수 술 술기적인 면에서 충수를 쉽고, 빠르게 찾을 수 있고, 복 강 내 전체의 상황을 확인하는 것이 가능하며 오염된 복강 내 저류액을 흡입 배출하는 것이 용이할 뿐 아니라, 수술 후 장 유착과 창상감염을 줄일 수 있다.(2,3)
성인에서 복강경 충수절제술과 개복 수술을 비교하는 무 작위 전향적 연구의 다량 분석(meta-analysis)에서 분명한 이 점을 제시한 바 있고,(4) 소아에서도 최근 2년간 발표된 여 러 논문에 대한 다량 분석 결과에서 복강경 수술이 합병증 을 감소된다고 보고하였다. 그러나, 나이와 성별뿐만 아니 라 비만과 충수염의 중증도에 대한 복강경 수술과 개복 수 술 간을 비교하는 무작위 추출법에 의한 연구가 필요한 것 으로 결론내렸다.(4)
따라서 저자들은 최근 3년간의 소아에서 급성 충수염에 대한 수술 후 충수염의 진행 정도에 따른 나이, 성별, 합병 증 빈도, 수술 시간, 수술 후 퇴원 시기 등을 복강경 수술과 개복 수술을 비교 분석하여 복강경 충수절제술의 안정성과
소아에서 급성 충수염에 대한 복강경 수술과 개복 수술 간의 비교
대구파티마병원 외과
민재석·박종훈·조해창·이정안·김상윤
Laparoscopic Appendectomy for Acute Appen- dicitis in Children: A Comparison with Open Appendectomy
Jae Seok Min, M.D., Jong Hoon Park, M.D., Hae Chang Jo, M.D., Jung Ahn Rhee, M.D. and Sang Youn Kim, M.D.
Purpose: The advantage of a laparoscopic appendectomy for acute appendicitis in children is controversial, with no consensus among most pediatric surgeons, particularly with regard to the operative time and hospital costs in complicated cases. The objective of this study was to examine the safety, efficacy and complications of a laparoscopic appendectomy in children compared with an open appendectomy.
Methods: Our clinical experiences of laparoscopic appen- dectomy (LA) and open appendectomy (OA) for simple appendicitis (SA), complicated appendicitis (CA) and no evidence of appendicitis (NA) in children, between No- vember, 2003 and October, 2006, were reviewed. Ninety- three (93) patients underwent a LA (58 boys, 35 girls) and 194 patients an OA (128 boys, 66 girls). The mean ages of the patients having undergone LA and OA were 9.6 and 8.9 years, respectively.
Results: The mean operation times were similar between the LA and OA in the SA and NA groups, but was shorter for a LA than an OA in the CA group, which was also statistically significant (P=0.007). There were statistically significant differences in the postoperative duration of hospital stay between a LA and an OA in all groups (in SA, 2.8 versus 4.5 days, P＜0.001 and in CA, 4.5 versus 8.4 days, P＜0.001). The rates of postoperative complications were different between a LA and an OA were: for the SA group, 1.7 versus 1.0%, P=1.000; for the CA group, 0 versus 22.4%, P=0.006.
Conclusion: Our experiences suggest that a laparoscopic
appendectomy was a safe and effective procedure for any type of appendicitis in children, with a shorter hospital stay and lower rate of postoperative complications. (J Korean Surg Soc 2007;72:483-487)
Key Words: Laparoscopic appendectomy, Acute appen- dicitis, Children
중심 단어: 복강경 충수절제술, 급성충수염, 소아
Department of Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
책임저자：박종훈, 대구시 동구 신암동 576-31 ꂕ 701-014, 대구파티마병원 외과 Tel: 053-940-7235, Fax: 053-940-7239 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 1월 2일, 게재승인일：2007년 4월 11일
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효율성을 확인하고 향후 치료 방향에 도움을 얻고자 하였다.
방 법
2003년 11월부터 2006년 10월까지 최근 3년간 대구파티 마병원에서 수술 전 급성 충수염으로 진단되어 충수절제술 을 시행한 15세 이하의 소아 환자 287명 전체를 대상으로 하였다. 이 기간 중에 복강경을 이용한 충수절제술을 받은 93예와, 개복 충수절제술을 시행한 194예를 비교하였다. 복 강경 수술이 가능한 경우에 충수염의 중증도에 관계없이 환자 혹은 보호자가 복강경 수술과 개복 수술 중 한 술식을 선택하도록 권하였다. 성별, 연령, 수술 전 백혈구 수, 수술 후 재원일 수, 수술시간, 합병증 등의 의무기록을 바탕으로 후향적 분석을 시행하였다. 양 군을 충수염의 중증도에 따 른 임상 양상을 비교하기 위해 단순형, 합병형, 정상형으로 각각 나누었으며, 단순형은 화농성 충수염을 포함시켰고, 합병형은 조직학적인 진단으로는 괴저성 충수염과 천공성 충수염을 포함시켰고, 수술 중 임상소견상 충수주위 농양 과 국소형 또는 범발형 복막염을 포함시켰으며, 정상형은 수술 중 소견과 수술 후 병리 조직 소견상 충수에 특이한 병적 소견이 없었던 예로 하였다. 두 군 간의 통계 분석은 SPSS 프로그램을 이용하여 나이, 수술 시간, 수술 후 퇴원 까지의 기간, 혈중 백혈구 수에 대해서는 independent t-test 로 분석하였고, 복강경 수술과 개복술 간에 있어 단순형, 합 병형, 정상형의 환아 분포 차이 및 남녀비와 수술 후 합병증 의 발생 빈도는 Chi-square test로 분석하였다.
복강경 충수절제술은 전신 마취 하에 수술 전 배뇨를 시 킨 후, 복벽에 세 개의 투관침을 삽입해 시행하였으며, 먼저 제대부 하연에 개방 절개법을 이용하여 10/11 mm 투관침을 삽입 후 환아의 나이와 크기에 따라 이산화탄소 가스를 8∼
12 mmHg의 압력으로 주입하여 기복을 형성하였다. 30도 각도의 5 mm 복강경을 삽입하여 복강 내를 확인하고, 실내 등을 끄고 복강경의 불빛 투시로 우하복부의 복벽 혈관을 피하여 치골상부 또는 좌하복부 팬티라인 이하에 5 mm 투 관침을, 우하복부에 3 mm 투관침을 삽입하였다. 충수돌기 의 노출을 용이하도록 15∼20o의 Trendelenberg's position으 로 위치시킨 후 수술을 시행하였다. 5 mm 복강경을 치골 상부로 위치를 바꾸고 충수간막은 제대부의 10 mm 투관을 이용하여 Endoclip L (Tyco Healthcare, Connecticut, USA)이 나 Endoclip ML (Ethicon, Cincinnati, USA) 또는 Harmonic scalpelTM 등으로 결찰 또는 분리시키고, 충수는 기저부에 남는 쪽은 Endo-loop ligature PDSII (Ethicon, Somerville, USA)로 2회 결찰을 시행하고 제거되는 쪽은 Endo-loop의 1회 결찰이나 Endoclip으로 결찰 후 제거했다. 충수의 적출 은 창상감염을 막기 위해 작은 크기의 Lap-Bag (세종기업, 경기도 파주시, 한국)을 이용하여 복강 외로 배출하였다. 천 공성 충수염이나 충수주위농양 환자에 대해서는 복강 내에
서 충분히 흡입배출기로 저류액을 배출한 다음 복강 내 오 염 정도에 따라 배액을 위해 Jackson-pratt catheter를 우하복 부 투관침을 통해 삽입하기도 하였다. 10 mm 제대부와 5 mm 절개창의 근막 봉합은 3∼0 또는 2∼0 vicryl 봉합사를 이용하였다. 수술 후 경구 섭취는 수술 후 다음 날부터 시작 하였고, 퇴원은 생명 징후의 이상이나 임상적 합병증이 없 을 시에 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
결 과
충수 절제를 시행한 환아는 모두 287예였는데, 이 중 복 강경군은 충수 천공으로 충수 주위의 심한 유착 및 섬유화 로 개복 전환한 1예를 포함한 93예(32.4%)였고, 개복군은 총 194예(67.6%)였다. 개복 전환한 1예를 복강경군에 포함 시킨 이유는 유착 박리와 삼출물 배액 등 대부분의 술식을 복강경 수술로 시행하였고, 복강경 보조 술식도 복강경 수 술로 포함시켜 분류하기 때문이다. 복강경군 중 단순형이 58예(62.4%), 합병형이 26예(27.9%), 정상형이 9예(9.7%)였 다. 개복군은 단순형이 98예(50.5%), 합병형이 85예(43.8%), 정상형이 11예(5.7%)였다(Table 1). 단순형과 정상형에서는 복강경 수술과 개복술 간에 있어 통계학적으로 환아의 분 포 차이가 없었으나(P=0.059, P=0.213), 합병형에서는 두 수 술 간의 환아 분포 차이가 있었다(P=0.010). 복강경군과 개 복군 간의 성별 및 연령별로는 통계학적 차이가 없었다. 수
Table 1. Patient distribution according to appendiceal pathology in open appendectomy (OA) and laparoscopic appendec- tomy (LA)
Group OA (n=194) LA (n=93) P-value Simple appendicitis 98 (50.5%) 58 (62.4%) 0.059 Complicated appendicitis 85 (43.8%) 26 (27.9%) 0.010 Normal appendix 11 (5.7%) 9 (9.7%) 0.213
Table 2. Comparison of demographics in simple appendicitis group in open appendectomy (OA) and laparoscopic appendectomy (LA)
OA (n=98) LA (n=58) P-value
Sex (male：female) 2.5：1 2.1：1 0.582
Age (year) 9.6 10.3 0.139
Operation time (minute) 46.5 43.7 0.216
Hospital stay (day) 4.5 2.8 ＜0.001
Complication (No/%) 1/1 1/1.7 1.000
WBC count (/mm3) 13,806 13,203 0.382
술 전 혈중 백혈구 수의 비교에서 단순형에서는 복강경군 은 13,203/mm3, 개복군은 13,806/mm3였고(P=0.382), 합병형 에서는 복강경군은 16,257/mm3, 개복군은 15,809/mm3였으며 (P=0.712), 정상형에서는 복강경군은 9,464/mm3, 개복군은 13,366/mm3로서(P=0.063), 각각의 형에서 두 군 간의 통계학 적 차이는 없었다(Table 2∼4). 평균 수술시간은 단순형에서 복강경군이 43.7분, 개복군은 46.5분이었고(P=0.216), 합병형에 서 복강경군이 59분, 개복군은 73.7분이었으며(P= 0.007), 정상형에서 복강경군이 43.3분, 개복군은 57.7분으로 (P=0.098), 합병형에서는 복강경군과 개복군 간의 통계학적 인 유의한 차이가 있었다(Table 2∼4). 수술시간은 피부 절 개 시부터 피부 창상 봉합까지의 시간을 기준으로 하였다.
수술 후 퇴원까지의 기간은 단순형에서 복강경군은 2.8일, 개복군은 4.5일, 합병형에서 복강경군은 4.5일, 개복군은 8.4 일, 정상형에 복강경군은 2.9일, 개복군은 5.2일로 각각에서 통계학적으로 유의하게 차이가 있었다(P＜0.001, P＜ 0.001, P=0.006)(Table 2∼4). 수술 술기 중 배액관은 복강경군 중 단순형에서 2예(3.4%), 합병형에서 18예(69.2%)에서 삽입하 였고, 개복군 중 단순형에서 5예(5.1%), 합병형 70예(82.4%) 에서 삽입하였다. 수술 후 합병증은 복강경군이 단순형에 서 제대부 창상감염이 1예(1.7%)에서만 있었고, 합병형과 정상형에서는 합병증이 없었다(Table 2∼4). 개복군은 단순
형에서 1예(1%)가 발생하였는데 복강 내 농양이 1예였다 (Table 2). 개복군의 합병형에서 술 후 합병증은 총 19예 (22.4%)에서 발생하였는데 창상감염이 10예(11.8%), 복강 내 농양이 6예(7%), 그리고 수술 후 유착성 장 마비가 3예 (3.6%)에서 발생하였다(Table 3). 개복군의 정상형에서는 합 병증의 발생이 없었다. 합병증의 빈도는 합병형(P=0.006)에 서 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(Table 3).
고 찰
성인에서는 충수염에 대한 복강경 수술과 개복 수술의 무작위 전향적 비교연구에서 복강경 수술의 장점들이 밝혀 진 바 있으나,(5) 소아에서는 연구대상의 수나 무작위 추출 의 어려움, 환자의 특성, 언제든 복강경 수술이 가능한 외과 의의 대기, 소아 복강경 수술 경험과 숙련도, 환자의 수술 방법을 선택할 권리, 충수염 자체의 중증도 등의 여러 가지 요인들 때문에 무작위 전향적 연구가 어렵다. 이로 인해 아 직까지 소아 충수염에서는 복강경 수술이 개복수술보다 우 월한 점에 대한 의견의 일치가 없는 상태이다.(4,5)
저자들의 연구에서도 단순형 충수염과 정상형에서는 복 강경 수술과 개복술 간에 있어 통계학적으로 환아의 분포 차이가 없었으나, 합병형 충수염에서는 두 군 간의 환아 분 포 차이가 있었던 이유는 본 연구가 후향적 연구이고, 소아 충수염의 무작위 전향적 비교연구가 여러 요소에 의해 불 가능 했기 때문이라고 생각한다. 그러나 소아에서 복강경 수술 술기의 경험이 축적되면 수술 시간의 단축과 창상감 염 및 복강 내 농양의 감소 등 복강경 수술의 장점을 얻을 수 있고, 비용 면에서도 조기 퇴원으로 어느 정도 극복할 수 있을 것으로 생각된다.
Roviaro 등(5)은 단일 센터에서 1,347예의 모든 연령에서 시행한 복강경 충수절제술에 대한 경험을 발표하였다. 이 들은 복강경 충수절제술이 충수염이란 병리에서 표준술식 으로 간주하기에는 아직 어렵고, 비만이나 다른 부인과적 병리가 의심되는 환자에서는 선택적으로 도움이 되며, 무 작위 추출연구나 다량 분석에서 복강경 수술의 우월성이 증명된 것은 없다고 주장했다. 그러나 이 문헌의 맹점은 수 술 참여의사가 젊고, 학습곡선을 극복 중인 상황이라, 경험 이 축적되어 숙련도가 우선이 되면 복강경 수술의 장점을 최대한 살릴 수 있으며 표준술식도 가능하다고 생각된다.
저자들의 1996년도 복강경 충수절제술의 학습 곡선에 대한 연구에서는 100예 이상의 경험이 축적되면 수술 시간이 평 균 45분 정도 소요되는 것으로 드러났다.(6)
수술 술기적인 면에서는 수술기구의 다양화와 소아 기구 의 개발로 수술시간의 단축은 물론 수술의 안정성에서도 과거에 비해 훨씬 좋은 조건이기 떄문에 향후 개복수술보 다 장점이 많은 수술방법으로 자리할 수 있을 것으로 기대 Table 3. Comparison of demographics in complicated appendicitis
group in open appendectomy (OA) and laparoscopic appendectomy (LA)
OA (n=85) LA (n=26) P-value
Sex (male：female) 1.4：1 1：1 0.427
Age (year) 8.1 8.2 0.954
Operation time (minute) 73.7 59.0 0.007
Hospital stay (day) 8.4 4.5 ＜0.001
Complication (No/%) 19/22.4 0/0 0.006
WBC count (/mm3) 15,809 16,257 0.712
Table 4. Comparison of demographics in normal appendix group in open appendectomy (OA) and laparoscopic appendec- tomy (LA)
OA (n=11) LA (n=9) P-value
Sex (male：female) 2.5：1 2：1 0.769
Age (year) 9.7 9.4 0.823
Operation time (minute) 57.7 43.3 0.098
Hospital stay (day) 5.2 2.9 0.006
Complication (No/%) 0/0 0/0
WBC count (/mm3) 13,366 9,464 0.063
한다. 특히 복강경 수술 중 초음파절삭기(Harmonic scalpelTM 또는 Ultrasonic shearTM)의 사용은 수술 중 출혈을 줄이고, 전기소작기(BovieTM)에 의한 열전도 손상(thermal injury)을 방지하고, Endoclip L (Autosuture)과 Endoclip ML (Ethicon) 등의 사용도 줄일 수 있는 장점이 있으며 수술 시간을 단축 하는데도 한 몫을 하고 있다. 충수의 결찰은 Endo-loop ligature PDSII (Ethicon) 등의 기구를 사용함으로써 간단히 결찰 및 제거가 가능하며, 최근 수술기구의 보험급여가 적 용되어 널리 사용할 수 있게 되었다. 창상감염은 절제한 충 수를 Lap-Bag (세종기업) 등을 이용하여 제거함으로 개복술 에 비해 발생 빈도가 현저히 떨어진 것으로 생각된다.
복강경 수술의 일반적으로 알려진 장점은 비만이나 체형 에 관계없이 수술 시야 확보에는 절개창의 연장이 필요 없 다는 점과 수술 후 장 유착을 최소화한다는 점이다.(7)
천공성 충수염에서도 복강 내 오염된 저류액의 흡입 배 출이 용이하고, 복강 내 다른 병적인 상태를 확인을 할 수 있다는 점이 복강경 수술의 무시 못할 장점이라 할 수 있다.
최근 소아 충수염 환자에서 복강경 수술과 개복 수술 간 의 비교를 23개 연구기간에서 다량 분석으로 분석한 결과 를 보고했는데,(4) 복강경 수술이 개복수술보다 창상감염과 수술 후 장마비 등의 수술 후 합병증은 감소되었다고 발표 하였다.
혈중 백혈구 수를 비교한 결과로 단순형 충수염과 합병 형 충수염의 중증도를 객관적으로 나타내기는 힘드나, 충 수염의 중증도를 어느 정도 예측할 수 있는 지표가 될 수 있다고 생각하며, 합병형에서는 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술 모두에서 혈중 백혈구 수가 평균 15,000/mm3이 상을 보였다.
저자들의 결과에서 단순형의 경우 복강경군이 개복군에 비해 수술시간이 다소 짧았고, 퇴원시기도 1∼2일 빨랐으 며, 수술 후 합병증도 복강경군에서는 1예(1.7%), 개복군에 서는 1예(1.0%) 발생하였다. 합병형에서는 복강경군에서 수 술시간이 더 짧았고, 수술 후 퇴원까지 기간도 3∼4일 빨랐 다. 합병증의 발생은 복강경군에는 없었고, 개복군에서 19 예(22.4%)였다.
결과적으로 복강경군이 수술시간, 수술 후 퇴원까지 기 간, 합병증의 빈도 등에 개복 수술보다는 단순형이든 합병 형이든 정상형이든 모두 장점이 있는 것으로 나타나, 복강 경 수술자의 경험 즉 학습곡선이 극복되면 개복수술보다는 더 이로운 수술로 확신을 가지게 된다. Maratis 등(7)은 합병 형 소아 충수염은 복강경 수술의 학습 곡선 중인 경우에는 조심해야 하며, 숙련도와 경험이 축적이 되면 안전한 치료 방법으로 될 것으로 보고했다. 저자들의 개복 시 수술시간 이 다소 긴 가장 큰 이유는 단일 수술자가 아닌 다수의 수 술자가 행한 수술이라는 점과 수술자의 경험이 각기 다른 점 등이 관여했기 때문이라 생각된다. 충수염의 경우 응급 수술이기 때문에 단일 수술자에 의한 연구가 현실적으로
어려운 점도 있다.
개복 수술과 복강경 수술을 비교했던 여러 국내 문헌 (6,8-10)과 국외 문헌(3,11-13)의 공통점은 복강경 충수절제 술이 단순형 충수염 또는 합병형 충수염 중 어느 것이든 적용하기 안전한 술식이며, 창상감염의 빈도를 줄이고, 수 술에 대한 환자의 스트레스와 수술적 외상이 적고, 조기 식 이 또는 조기 퇴원하는 장점을 가지는 술식이라 한 것이다.
또한, 복강경 충수절제술이 수술시간은 개복수술에 비해 다소 길거나 유사한 정도이고,(14) 농양 합병증의 빈도도 복강경 충수절제술 시 개복수술에 비하여 다소 증가했거나 유사한 결과를 나타냈다.(2,15) Lintula 등은 복강경 수술이 개복수술보다 수술 후 중요 합병증인 복강 내 농양의 빈도 가 더 많았다고 하였으며 적절한 외과적 판단이 필수적이 라고 보고했다.(16) 이미 형성된 충수 주위 농양 환자의 복 강경 수술 후 합병증 원인에 있어서 충수염 자체의 중증도 가 관련되는 것보다는 복강경 수술 중 부정확한 술기와 부 적절한 기구 선택에 의한 주위 장관 또는 혈관 손상의 발생 이 더 흔하다고 보고되었다. 저자들의 경우에 복강경 충수 절제술 후 복강 내 농양과 같은 중요 합병증이 없었던 이유 는 학습 곡선을 극복한 수술자가 복강경 수술을 시행하였 고, 합병형이 동반된 충수염에서 투관침의 위치를 바꾸거 나 혹은 투관침을 한 개 더 삽입하여 수술 시야를 충분히 확보하고 복강 내 삼출물을 최대한 제거했던 점 등이 도움 이 되었다고 생각한다. 또한 천공성 충수염에 의한 범발성 복막염인 경우에는 개복 수술보다 복강경 수술이 상대적으 로 용이한 경우가 많았으며 효과적인 흡입 배액의 시행이 가능하였다. 비용 면에서는 다소 높은 단점이 보고되기도 하나 짧은 재원 기간과 조기 회복으로 모든 비용을 줄일 수 있다고 주장하기도 한다.(17)
저자들은 소아에서의 복강경 수술에서 개복수술에 비해 많은 장점을 임상적으로 경험하였고, 복강경 술기의 학습 곡선을 극복하면 수술 후 합병증도 줄일 수 있을 것으로 생각한다.
결 론
소아 충수염의 복강경 수술은 개복 수술과 비교해서 평 균 수술 시간과 수술 후 합병증 발생 빈도는 합병형 충수염 에서 통계학적으로 유의한 차이의 감소가 있었으며, 수술 후 재원 기간도 단순형, 합병형, 정상형 충수염 모두에서 복 강경 수술이 개복 수술보다 통계학적으로 유의한 차이의 감소가 있었다. 소아 충수염 환자에서 단순형, 합병형 충수 염 모두에서 충수절제술은 복강경 수술이 안전하고, 효과 적인 술식으로 생각되며, 소아에서의 복강경 충수 절제술 이 표준 술식이 되기 위해서는 향후 무작위 전향적 연구와 다량 분석이 필요할 것으로 생각된다.
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