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충수염의 형태에 따른 개복 충수절제술과 복강경 충수절제술의 비교
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 박 영 목ㆍ김 대 환ㆍ김 현 성
Clinical Comparisons of Open and Laparoscopic Appendectomy according to the Type of Acute Appendicitis
Young Mok Park, M.D., Dae Hwan Kim, M.D., Hyun Sung Kim, M.D.
Department of Surgery, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Purpose: The advantages of the use of a laparoscopic
appendectomy for acute appendicitis are still in debate. For a successful laparoscopic appendectomy, the technique of the operator is the most important factor, but also the type of specific appendicitis affects the results of the procedure. The purpose of this study is to evaluate the use of laparoscopic appendectomy based on the type of appendicitis presenting in a patient.
Methods: From July 2006 to June 2007, we enrolled 118 consecutive patients that underwent an appendectomy in our institute. We compared age, incision length, operation time, the number of analgesics administered, hospital stay and rate of postoperative complications between patients that underwent an open appendectomy (OA group) and patients that underwent a laparoscopic appendectomy (LA group).
Results for patients in both groups were compared based on the type of acute appendicitis.
Results: There was no significant difference in age, operation time and postoperative complications rate for
patients in the two groups. However, incision length, the number of analgesics administered and hospital stay were significantly lower in the LA group of patients. For simple appendicitis, the operation time was significantly shorter in the OA group of patients, but incision length, the number of analgesics administered and hospital stay were lower in the LA group of patients. For complicated appendicitis, there were no significant differences in age, operation time, hospital stay and rate of postoperative complications, but incision length and the number of analgesics administered were significantly lower in the LA group of patients.
Conclusion: In a comparative study reflecting several factors that affect the performance of a laparoscopic appendectomy, the use of laparoscopic surgery has several advantages.
Key words: Acute appendicitis, Laparoscopic appendectomy, Type of acute appendicitis
중심단어: 급성 충수염, 복강경 충수절제술, 충수염의 형태
※ 통신저자：김대환, 부산시 서구 아미동 1가 10번지 우편번호：602-739
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel：051-240-7118, Fax：051-247-1365 E-mail：[email protected]
서 론
급성 충수염은 응급 개복술을 필요로 하는 급성 복증의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 급성 충수염의 치료는 외 과적인 충수절제술로 1889년 McBurney1가 우하복부 절개 를 통한 충수절제술을 보고하였고 1983년 Semm2에 의해 복 강경 충수절제술이 처음 보고되었다. 복강경 충수절제술은 개복술에 비해 침습도가 낮고, 절개길이가 작아 미용효과 가 높으며, 통증이 적고, 재원기간이 짧아 일상생활로의 복 귀가 빠르다는 장점을 가지고 있다.3,4 그러나 수술시간이 오래 걸리고, 복막염이 동반된 환자의 경우 염증성 합병증 이 조장되며, 복강내농양의 발생율이 높다는 단점도 보고
되고 있다.5,6 이처럼 급성 충수염의 치료에 있어 복강경 충 수절제술의 장단점에 대해서는 아직도 논란이 존재하고 있 는 상태이나 그 빈도는 늘어나고 있는 추세이다. 복강경 충 수절제술을 성공하기 위해서는 술자의 술기가 가장 중요하 나 충수염의 형태나 체질량 지수와 같은 환자와 관련된 요 소도 영향을 미친다고 알려져 있다.7,8 이에 저자들은 급성 충수염 환자에서 충수염의 형태가 복강경 충수절제술에 어 떠한 영향을 미치는지 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2006년 7월부터 2007년 6월까지 부산대학교 의과대학 외 과학교실에서 충수절제술을 시행한 177명의 환자 중 소아 외과에서 수술을 시행한 45명, 수술을 필요로 하는 동반 질 환이 있어 동시 수술을 시행한 10명, 그리고 회맹부 절제술 을 시행한 4명을 제외한 118명의 환자를 대상으로 하였다.
이들 118명의 환자를 개복 충수절제술을 시행한 군(이하 개
Table 1. The comparison of clinical characteristics between laparoscopic appendectomy and open appendectomy
LA* group (n=53) OA† group
(n=65) p value Mean age (years) 43.1±17.9 48.0±19.1 NS Length of incision
(mm) 22.9±2.5 40.6±11.2 ＜0.0001
Operation time
(min) 63.5±19.2 58.3±21.8 NS
Use of analgesics
(times) 1.7±1.2 4.5±1.8 ＜0.0001
Hospital stay (days) 3.9±2.1 6.0±2.9 ＜0.0001 Number of
complications 2 7 NS‡
Wound infection 1 4
Seroma 0 3
Ileus 1 0
*LA = laparoscopic appendectomy; †OA = open appendectomy;
‡NS = not significant.
복군)과 복강경 충수절제술을 시행한 군(이하 복강경군)으 로 분류하여 두 군의 연령분포, 절개길이, 수술시간, 진통제 사용 횟수, 입원기간 그리고 수술 후 합병증을 비교하였다.
또 충수염의 형태가 각 술식에 미치는 영향을 알아보기 위 해 118명의 환자를 단순 충수염 환자군과 합병성 충수염 환 자군으로 구분한 후 각 군을 다시 개복군과 복강경군으로 나누어 전술한 항목에 대한 비교를 시행하였다.
2) 수술 방법
수술 전 진단은 이학적 소견과 검사실 소견을 기준으로 하였으나 확진 및 염증의 정도 파악을 위해 가임기 여성 5명을 제외한 113명에서 복부 전산화단층촬영을 시행하였 다. 복부 전산화단층촬영 소견을 바탕으로 개복군과 복강 경군의 장점과 단점, 수술비용의 차이를 설명한 후 환자 및 보호자에게 술식을 선택하도록 하였다. 그러나 반복적인 복부수술의 과거력이 있는 경우나 환자가 가지고 있는 기 존질환에 의해 복강경 수술의 고위험군으로 판단되는 환자 의 경우에는 술자의 판단에 따라 술식을 결정하였다. 개복 충수절제술은 우하복부의 횡절개나 시상절개를 통하여 시 행하고 필요에 따라 절개부를 연장하였으며 합병성 충수염 의 경우 폐쇄성흡인배액관을 유치하였다. 복강경 충수절제 술에서 투관침의 위치 및 크기는 제대 하방에 10 mm 직경 의 카메라 투관침, 치골 상방에 5 mm 직경의 투관침 그리 고 좌하복부에 술자의 필요에 따라 5 mm 혹은 10 mm 직경 의 투관침을 설치하였다. 충수 기저부는 endoloop (Ethicon, Sommerville, USA)를 이용하여 두 번 결찰하는 것을 원칙으 로 하였으며 초기 5례를 제외한 모든 환자에서 장기 적출용 비닐주머니(Lap. Bag, SJM, Paju, Korea)를 사용하여 조직 적 출을 시행하였다. 천공성 충수염의 경우 생리식염수를 사 용하여 복강 내 세척을 시행한 후 좌하복부 투관침 설치부 를 통하여 폐쇄성흡인배액관을 유치하였다. 모든 환자에서 수술 전 예방적 항생제를 투여하였으며 수술 후 발열이 소 실되고 백혈구 수치가 정상이 되는 시기까지 항생제를 사 용하는 것을 원칙으로 하였다. 사용한 항생제의 종류는 단 순 충수염인 경우 2세대 cephalosporin 단독요법을 시행하였 고 천공성 충수염인 경우 2세대 cephalosporin과 metro- nidazole을 이용한 병합요법을 시행하였다. 통계학적 비교 분석은 Window용 SPSS 13.0을 이용하였으며 각 군의 차이 는 indepent t-test를 사용하여 p값이 0.05 미만을 유의한 것 으로 판정하였다.
결 과 1) 개복군과 복강경군의 비교(Table 1)
(1) 연령분포: 총 118명의 환자 중 복강경군은 53명, 개복 군은 65명이었다. 연령분포는 복강경군은 16세부터 82세까 지(평균 43.1세)였으며 개복군은 16세부터 90세까지(평균
48.0세)였다.
(2) 절개길이: 두 군의 절개길이 비교를 위해 개복군의 절 개길이를 직접 측정하였으며 복강경군의 절개길이는 투관 침의 직경을 합한 길이로 정하였다. 복강경군의 절개길이 는 20∼25 mm (평균 22.9 mm)였으며 개복군의 절개길이는 27∼75 mm (평균 40.6 mm)로 복강경군에서 유의하게 작은 것으로 나타났다(p＜0.0001).
(3) 수술시간: 복강경 충수절제술에서 소요되는 수술시간 은 30∼125분(평균 63.5분)이었으며 개복 충수절제술에서 소요되는 수술시간은 25∼125분(평균 58.3분)으로 두 군간 의 수술시간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 본 연 구에서 수술시간은 피부절개를 가하는 시점부터 피부봉합 이 완료되는 시점까지로 하였다.
(4) 수술 후 진통제 사용 횟수: 복강경군의 수술 후 진통제 사용 횟수는 0∼6회(평균 1.7회)였으며 개복군의 수술 후 진통제 사용 횟수는 1∼11회(평균 4.5회)로 복강경군의 수 술 후 진통제 사용 횟수가 유의하게 적은 것으로 나타났다 (p＜0.0001).
(5) 입원기간: 복강경군의 입원기간은 2∼13일(평균 3.9 일)이었으며 개복군의 입원기간은 3∼15일(평균 6.0일)로 복강경군의 입원기간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다(p
＜0.0001).
(6) 수술 후 합병증: 복강경군의 경우 53명 중 2명(3.8%) 에서 2건의 합병증이 발생하였으며 개복군의 경우 65명 중 7명(10.8%)에서 7건의 합병증이 발생하였다(p=0.2757). 복 강경군의 경우 창상감염과 장마비증이 각각 1예씩 발생하
Table 2. The comparisons of clinical characteristics between laparoscopic appendectomy and open appendectomy, according to the types of appendicitis
Simple appendicitis (n=76) Complicated appendicitis (n=42) LA* (n=37) OA† (n=39) p value LA (n=16) OA (n=26) p value
Mean age (years) 42.3±18.8 46.6±20.3 NS‡ 45.0±16.2 50.2±17.5 NS
Length of incision (mm) 23.0±2.5 35.7±9.4 ＜0.0001 22.8±2.6 47.9±9.6 ＜0.0001
Operation time (min) 57.0±13.3 47.1±14.2 0.0023 78.4±22.6 75.2±20.4 NS Use of analgesics (times) 1.5±1.0 3.8±1.5 ＜0.0001 2.3±1.4 5.6±1.8 ＜0.0001
Hospital stay (days) 2.9±1.1 4.6±1.7 ＜0.0001 5.6±1.8 7.0±2.7 NS
Number of complications 1 (2.7%) 1 (2.6%) NS 1 (6.3%) 6 (23.1%) NS
*LA = laparoscopic appendectomy; †OA = open appendectomy; ‡NS = not significant.
였으며 개복군의 경우 창상감염이 4예 발생하였고 장액종 이 3예 발생한 것으로 나타났다.
2) 충수염 형태에 따른 비교(Table 2)
＜단순 충수염 환자군＞
(1) 연령분포: 총 118명의 환자 중 수술소견에서 단순 충 수염으로 확진된 환자는 총 76명(64.4%)이었으며 이 중 복 강경 충수절제술을 시행한 환자는 37명(31.4%), 개복 충수 절제술을 시행한 환자는 39명(33.1%)이었다. 복강경군의 연 령분포는 16세부터 82세까지(평균 42.3세)였으며 개복군은 16세부터 90세까지(평균 46.6세)로 나타났다.
(2) 절개길이: 복강경군의 절개길이는 20∼25 mm (평균 23.0 mm)이었으며 개복군의 절개길이는 25∼60 mm (평균 35.7 mm)로 복강경군에서 유의하게 작은 것으로 나타났다 (p＜0.0001).
(3) 수술시간: 복강경군의 수술시간은 30∼85분(평균 57.0 분)이었으며 개복군의 수술시간은 25∼90분(평균 47.1분)으 로 단순 충수염 환자군의 경우 개복군의 수술시간이 유의 하게 적게 소요되는 것으로 나타났다(p=0.0023).
(4) 수술 후 진통제 사용 횟수: 복강경군의 수술 후 진통제 사용 횟수는 0∼4회(평균 1.5회)였으며 개복군의 수술 후 진통제 사용 횟수는 1~8회(평균 3.8회)로 복강경군의 수술 후 진통제 사용 횟수가 유의하게 적은 것으로 나타났다(p
＜0.0001).
(5) 입원기간: 복강경군의 입원기간은 2∼8일(평균 2.9일) 이었고 개복군의 입원기간은 3∼13일(평균 5.6일)로 복강경 군의 입원기간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다(p
＜0.0001).
(6) 수술 후 합병증: 복강경군과 개복군 모두에서 수술 후 창상 관련 합병증이 각 1예씩 발생하였다.
＜합병성 충수염 환자군＞
(1) 연령분포: 총 118명의 환자 중 수술소견상 합병성 충
수염으로 확진된 환자는 총 42명(35.6%)이었으며 이 중 복 강경 충수절제술을 시행한 환자는 16명(13.6%), 개복 충수 절제술을 시행한 환자는 26명(22.0%)이었다. 복강경군의 연 령분포는 16세부터 66세까지(평균 45.0세)였으며 개복군은 19세부터 84세까지(평균 50.2세)로 나타났다.
(2) 절개길이: 복강경군의 절개길이는 20∼25 mm (평균 22.8 mm)이었고 개복군의 절개길이는 33∼75 mm (평균 47.9 mm)로 복강경군에서 유의하게 작은 것으로 나타났다 (p＜0.0001).
(3) 수술시간: 복강경군의 수술시간은 55∼125분(평균 78.4분)이었으며 개복군의 수술시간은 40∼120분(평균 75.2 분)으로 단순 충수염 환자군의 경우 복강경군과 개복군의 수술시간은 유의한 차이가 없었다(p=0.6334).
(4) 수술 후 진통제 사용 횟수: 복강경군의 수술 후 진통 제 사용 횟수는 0∼6회(평균 2.3회)였으며 개복군의 수술 후 진통제 사용 횟수는 3∼11회(평균 5.6회)로 나타나 복강 경군의 수술 후 진통제 사용 횟수가 유의하게 적은 것으로 나타났다(p＜0.0001).
(5) 입원기간: 복강경군의 입원기간은 4∼13일(평균 5.6 일)이었고 개복군의 입원기간은 3∼15일(평균 7.0일)로 나 타나 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.2614).
(6) 수술 후 합병증: 복강경군의 경우 16명의 환자 중 1명 에서 1예(6.25%)의 합병증이 발생하였으나 개복군의 경우 26명의 환자 중 6예(23.1%)에서 6건의 합병증이 발생하여 두 군간 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.3425).
고 찰
1983년 Semm2에 의해 복강경 충수절제술이 처음 시행된 후 그 장단점에 대한 많은 보고가 있었다.3,4,9-13 일반적으로 알려진 복강경 충수절제술의 장점으로는 통증이 적고, 입 원기간이 짧아 일상생활로의 복귀가 빠르며, 창상 관련 합 병증의 발생율이 낮고, 창상 합병증이 발생하더라도 그 정
도가 심하지 않으며, 절개길이가 작아 미용효과가 높다는 점이다.3,4 이에 반해 전신마취가 필요하며, 개복수술에 비 해 수술시간이 오래 걸리며, 염증성 합병증의 발생율이 높 다는 단점도 보고되었다.5,6,14
급성 충수염 환자에서 복강경 충수절제술과 개복 충수절 제술의 비교에 대해서는 많은 보고가 있었다. 수술 후 진통 제 사용 횟수에 대해서 Navarra 등15과 Long 등16은 복강경 충수절제술을 시행한 군의 수술 후 진통제 사용 횟수가 개 복 충수절제술을 시행한 군에 비해 유의하게 적다고 보고 하였으나 Lee 등9은 두 군간의 수술 후 진통제 사용 횟수에 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 수술 후 입원기간에 대 해서 Park 등4과 Johnson과 Peetz17는 복강경 충수절제술을 시행한 군의 입원기간이 개복 충수절제술을 시행한 군의 입원기간보다 유의하게 짧다고 보고하였다. 저자들의 경우 에도 충수염의 형태를 고려하지 않은 복강경군과 개복군의 비교에서는 복강경군의 입원기간이 개복군에 비해 유의하 게 짧은 것으로 나타났으나 충수염의 형태를 고려할 경우 에는 다른 결과를 보였는데 합병성 충수염 환자군의 경우 복강경군과 개복군의 입원기간에 유의한 차이가 없는 것으 로 나타나 이는 배액관 유치에 따른 환자의 심리적 부담으 로 입원기간이 연장되는 것에 기인한 것으로 생각된다. 수 술 후 합병증의 발생에 대해서 Marzouk 등18과 Wullstein 등19 은 복강경 충수절제술을 시행한 군이 개복 충수절제술을 시행한 군보다 유의할 정도로 낮은 창상감염 발생율을 보 인다고 보고하였으나 본 연구에서는 두 군간의 합병증 발 생율에 유의한 차이는 없었다. 저자들의 경우 복강경 충수 절제술을 시행한 군에서 창상감염이 발생한 경우는 1예였 는데 이는 단순 충수염 환자에서 Lap bag을 사용하지 않고 조직 적출을 시도하다 실패하여 카메라 투관침 삽입부의 창상감염이 발생한 경우였다.
수술시간에 대해서도 다양한 보고가 있었는데 Long 등16 과 Marzouk 등18은 복강경군의 수술 시간이 개복군에 비해 수술시간이 유의하게 길다고 보고하였으나 Lee 등9은 두 군 의 수술시간에 유의한 차이를 보이지 않는다고 보고하였고 Kim 등20은 복강경군의 수술시간이 개복군의 수술 시간에 비해 오히려 짧다고 보고하였다. 저자들의 경우에도 복강 경군과 개복군의 단순 비교시 수술시간에 유의한 차이는 나타나지 않았다. 그러나 충수염의 형태를 반영하여 복강 경군과 개복군을 비교할 경우 단순 충수염 환자군에서는 복강경군의 수술시간이 개복군에 비해 유의하게 긴 것으로 나타났으나 합병성 충수염 환자군에서는 두 군의 수술시간 에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
복강경 충수절제술 중 개복 충수절제술로의 전환 빈도는 1.8∼24.2% 정도로 보고되고 있는데3,19-21 Siewert 등22은 수술 전 복부 전산화단층촬영 소견에 따라 충수의 염증 정도를 0도에서 5도로 구분하고 4도와 5도의 경우 개복술로의 전환 빈도가 높아진다고 보고하였다. 저자들의 경우 118명의 환
자 중 113명의 환자에서 수술 전 복부 전산화단층촬영을 시 행했는데 이 분류법에 따라 4도와 5도로 분류된 환자는 39 명과 3명이었으나 개복술로 전환한 경우는 없었다. 복강내 농양의 발생에 대해서 Pier 등5과 Frazee와 Bohannon6은 수술 후 염증성 합병증의 발생이 증가된다고 보고하였으나 Park 와 Sul4과 Kang 등23은 두 군의 복강내농양의 발생율에 큰 차이를 보이지 않는다고 보고하였다. 저자들의 경우 복강경 군과 개복군 모두에서 복강내농양이 발생한 경우는 없었 다.
복강경 충수절제술과 개복 충수절제술에 대한 다양한 보 고가 있으나 이러한 보고들은 충수염의 형태를 고려하지 않은 것으로 충수염의 형태를 반영한 비교연구는 그리 많 지 않다. Yoo 등24은 충수주위농양을 포함한 합병성 충수염 환자에서 시행한 개복 충수절제술과 복강경 충수절제술의 비교연구에서 천공성 충수염과 충수주위농양인 경우에도 복강경 수술이 더 안전한 술식이라고 보고하였다. Park 등4 은 합병성 충수염 환자를 복강경군과 개복군으로 구분하여 비교한 연구에서 복강경 충수절제술이 개복 충수절제술에 비해 수술시간, 입원기간 그리고 수술 후 합병증이라는 측 면에서 장점을 가지는 안전한 술식이라고 보고하였다.
Ricca 등8은 체질량 지수가 25이상인 환자를 대상으로 시행 한 전향적 무작위연구를 통해 복강경 충수절제술이 개복 충수절제술에 비해 입원기간, 수술 후 통증 그리고 수술시 간이라는 측면에서 장점을 가진다고 체질량 지수가 복강경 충수절제술에 미치는 영향에 대해서 보고하였다.
결 론
복강경 충수절제술이 모든 환자에게 장점을 제공할 수 있는지에 대해서는 아직도 많은 논란이 존재한다. 본 연구 에서 급성 충수염 환자를 복강경군과 개복군으로 분류하여 시행한 비교에서 복강경 충수절제술은 절개길이, 수술 후 통증 그리고 입원기간이라는 측면에서 개복 충수절제술에 비해 장점을 가지는 것으로 나타났다. 그러나 충수염의 형 태를 반영한 연구에서는 복강경 충수절제술이 모든 비교 항목에서 장점을 가지지는 않는 것으로 나타났다. 따라서 복강경 충수절제술에 영향을 미치는 여러 인자들을 반영한 비교연구를 시행하고 이를 통해 복강경 충수절제술을 시행 할 환자를 선별한다면 복강경 수술의 장점을 더 많이 제공 할 수 있을 것으로 사료된다.
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