Clinical Factors Affecting Postoperative Mortality in Necrotizing Enterocolitis

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서 론

괴사성 장염(necrotizing enterocolitis, NEC)은 미숙아나 저 체중아와 같은 고위험군의 신생아에서 만나게 되는 위장관 계 응급 질환으로, 신생아 중환자실에서 가장 흔하게 접할 수 있는 외과적 질환 중의 하나이다. 아직 정확한 발생 기전 은 알려져 있지 않지만, 미성숙한 신생아에서 장관 내 숙주 방어 기전의 약화와 염증성 매개 반응의 활성화 그리고 병 원체 사이의 균형 파괴에 따른 점막 환경의 변화와 그에 따른 상피층의 파괴 및 장관 괴사와 같은 손상으로 감염과 전신적 패혈증이 초래되는 질환으로, 임상적으로 의심되면 적극적인 치료를 시행해야 한다. 괴사성 장염은 전체 출생 의 0.5% 정도에서 발병하는 것으로 알려져 있다.(1) 저출생 체중아의 3∼5%에서 발병하고, 주로 미숙아에서 발병하지 만 만삭아의 경우도 전체 괴사성 장염 발병의 6∼13% 정도 를 차지한다고 알려져 있으며,(2) 이러한 발병률은 출생체 중 및 제태주수에 반비례하여 변화하는 것으로 보인다. 진 단 후 치료의 기본 원칙은 내과적 안정으로 위장관계 휴식 및 감압, 항생제 투여 및 영양 공급과 같은 보존적 치료이지 만 치료에 대한 반응이 없는 경우나 위장관 천공과 같은 합병증의 발생 등으로 27∼63%에서는 결국 수술적 처치를 필요로 하게 된다.(3) 괴사성 장염의 치료 후 사망률은 보고 자에 따라 차이가 많은데, 10∼50% 정도로 알려져 있으 며,(4) 출생 시 체중, 제태주수, 병의 진행정도, 괴사된 장관 의 범위, 그리고 동반 기형 및 질환의 유무 등이 사망률에 영향을 주는 인자로 알려져 있다.(1) 하지만 근래의 신생아 중환자 치료의 발전과 처치 능력의 향상 그리고 조기 진단

괴사성 장염의 수술 후 사망률에 영향을 주는 인자

부산대학교 의과대학 외과학교실

조 홍 재․조 용 훈․김 해 영

Clinical Factors Affecting Postoperative Mor- tality in Necrotizing Enterocolitis

Hong Jae Jo, M.D., Yong Hoon Cho, M.D. and Hae Young Kim, M.D.

Purpose: Necrotizing enterocolitis (NEC) is one of the most common surgical emergencies during the neonatal period.

The aim of this study was to identify and assess the factors affecting the postoperative mortality in infants with NEC that require surgical treatment.

Methods: The authors retrospectively reviewed 37 infants surgically treated, at the Department of Surgery, Pusan Na- tional University Hospital, between Jan. 2000 and Dec. 2004.

The patients were divided two groups according to the clinical outcomes; the survival and non-survival groups. Eight variables, i.e., sex, gestational age, weight at birth and at the time of the first operation, weight change between birth and the time of the first operation, degree of clinical manifestations (as a modified Bell’s stage), interval between the onset of symptoms and the time of the first operation, the extent of necrotic intestine and associated anomalies, were analyzed.

Results: Among 37 infants, 6 expired (a mortality rate of 16.2%). The postoperative mortality was not affected by sex, gestational age, and the weight at birth and at the time of the first operation, weight change between birth and at the time of the first operation, degree of clinical manifestations and the interval between the onset of symptoms and the time of the first operation. However, the extent of necrotic intestine was associated with a significantly increased mortality (P=0.046).

Conclusion: These data suggest that the extent of necrotic intestine is the only statistically significant factor affecting the postoperative mortality in infants with NEC that require

책임저자：김해영, 부산광역시 서구 아미동 1-10 ꂕ 602-739, 부산대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-7837, Fax: 051-247-1365 E-mail: [email protected]

접수일：2005년 11월 7일, 게재승인일：2006년 2월 17일 본 연구는 2004년도 부산대학교병원 임상연구비 지원을 받았음.

surgical treatment. (J Korean Surg Soc 2006;70:390-395) Key Words: Necrotizing enterocolitis, Postoperative mortality,

Prognostic factor, Extent of necrosis

중심 단어: 괴사성 장염, 수술 후 사망률, 예후 인자, 괴사 범위

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea

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은 변화가 생겼다.

이에 저자들은 외과적 치료를 시행 받은 괴사성 장염 환 자를 대상으로 후향적 조사를 시행하여 수술 후 사망률에 영 향을 주는 인자에 대해 알아보고자 본 연구를 시도하였다.

방 법

1) 대상

2000년 1월부터 2004년 12월까지 만 5년 동안 부산대학 교병원 신생아 집중 치료실에서 괴사성 장염 진단 하에 치 료를 받던 환자 51예 중 소아외과에서 수술 후 소견상 괴사 성 장염이 확인된 37예를 대상으로 하였다.

수술의 적응은, (1) 집중적인 치료에도 불구하고 임상 양 상이 심해지면서 복부 팽만과 복벽의 변색이 보이고 방사 선학적 검사상 고착된 장의 음영이 보이는 경우, (2) 복강 내 유리가스가 관찰되는 경우, 그리고 (3) 드물지만, 제부를 통하여 장 내용물이 배액되는 경우 등이었다.

2) 방법

대상이 된 환자를 수술 후 생존 여부에 따라 생존자군과 사망자군으로 나누고 이들의 병력지를 후향적으로 조사하 여 생존 여부에 영향을 끼친 인자에 대해 조사하였다. 조사 항목으로는 성별 분포, 제태주수, 출생 시 체중 및 첫 수술 시의 체중, 그리고 그 사이의 체중 변화, 장염의 임상 양상, 증상 발현 후 첫 수술까지의 기간, 괴사의 정도, 동반 기형 등이었으며, 이를 각각의 군에서 조사하여 비교하였다.

출생 시 체중은, 1,000 gm 미만을 초 저출생 체중아 (extremely low birth weight, ELBW), 1,000 gm 이상 1,500 gm 미만을 극소 저출생 체중아(very low birth weight, VLBW), 1,500 gm 이상 2,500 gm 미만을 저출생 체중아(low birth weight, LBW), 그리고 2,500 gm 이상을 정상으로 분류하였

다.

괴사성 장염의 임상 양상은 변형된 Bell 병기(modified Bell's stage)에 따라 분류하였다.(5,6)

장관 괴사의 정도는, 수술 시야에서 장관의 단일 천공만 관찰된 경우를 단일 천공형(isolated perforation), 괴사가 장 관의 한 분절에만 존재하면서 전체 장관의 50% 미만인 경 우를 분절형(segmental type), 소장 및 대장의 여러 부분에 괴사가 있으면서 괴사의 정도가 전체 장관의 75% 미만인 경우를 다중형(multifocal type), 그리고 괴사가 광범위하게 진행되어 정상인 장이 전체의 25% 미만인 경우를 전 장형 (panintestinal type)으로 구분하였다.(1)

3) 통계학적 분석

수술 후 사망률에 있어서 생존자군과 사망자군 사이의 각각의 임상정보에 따른 상관관계는 t-test 및 chi-square test 를 이용하였고, P value가 0.05 이하인 경우 유의한 차이가 있다고 판정하였다.

결 과

대상이 된 환자는 모두 37예로 6예가 사망하여 사망률은 16.2%이었다. 각 군별 성별분포를 보면, 생존자군은 18：13 으로 남자가 많았고 사망자군도 4：2로 남자가 많았다.

제태주수와 출생체중을 보면, 생존자군의 경우 평균 제 태주수는 32.3주로 28주에서 37주 사이가 20예(64.5%)로 가 장 많았고, 체중은 1,500 gm에서 2,500 gm 사이인 저출생 체중아가 17예(54.8%)로 가장 많았다. 사망자군의 경우, 평 균 제태주수는 34.7주였으나 37주 이상이 3예(50%)로 가장 많았고, 출생 시 체중은 저출생 체중아가 3예(50.0%)로 가 장 많았다(Table 1)..

출생 시와 첫 수술을 받을 때의 체중 그리고 그 사이의 변 화를 보면, 생존자군의 경우 출생 시 평균 체중은 1,873.7 gm

Table 1. Birth weight according to gestational age

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Survival (n=31) Non-survival (n=6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

＜28 28∼37 ≤37 Total (%) ＜28 28∼37 ≤37 Total (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

ELBW 2 1 0 3 (9.7) 0 0 0 0 (0)

VLBW 2 4 0 6 (19.4) 1 0 0 1 (16.7)

LBW 1 11 5 17 (54.8) 0 2 1 3 (50.0)

Above 2,500 gm 0 4 1 5 (16.1) 0 0 2 2 (33.3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total (%) 5 (16.1) 20 (64.5) 6 (19.4) 31 (100) 1 (16.7) 2 (33.3) 3 (50.0) 6 (100)

Mean (range) 32.3 (25.6∼39.4) 34.7 (27.4∼39.3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ELBW = extremely low birth weight (weight＜1,000 gm); VLBW = very low birth weight (1,000 gm≤weight＜1,500 gm); LBW = low birth weight (1,500 gm≤weight＜2,500 gm).

(3)

이었고 첫 수술을 받을 때는 1,900.5 gm으로 26.8 gm (-350

∼+660 gm) 정도의 체중 증가가 있었다. 반면, 사망자군의 경우 출생 시 평균 체중은 2,311.7 gm이었고 첫 수술을 받을 때는 2,238.4 gm으로 73.3 gm (-520∼+220 gm) 정도의 체 중 감소가 있었다.

임상 양상을 보면, modified Bell's stage에 따라 IIA, IIB, IIIA, IIIB로 구분했을 때 생존자군은 각각 3예(9.7%), 8예 (25.8%), 9예(29.0%), 11예(35.5%)였고, 사망군은 각각 0예 (0%), 1예(16.7%), 2예(33.3%), 3예(50.0%)였다. 출생제중에 따른 임상 양상을 보면, 두 군 모두에서 가장 빈도가 높았던 저출생 체중아의 경우, 생존자군에서는 IIB, IIIA, 그리고 IIIB에 비교적 골고루 분포하는 경향을 보였으나 사망자군 에서는 IIIB가 가장 많았다. 1,000 gm 미만의 환자 3예는 모 두 생존하였는데 IIIA가 2예, 그리고 IIIB가 1예였다(Table 2).

증상 발생 후 첫 수술까지의 기간을 보면, 생존자군은 평 균 17.3일(2∼58일)이었고 사망자군은 7.8일(4∼13일)이었 다. 임상 양상에 따른 기간을 비교하면, 두 군 모두에서 IIIB 로 갈수록 기간이 짧아짐을 알 수 있었다.

괴사 범위를 보면, 단순 천공형, 분절 괴사형, 그리고 다 중 또는 전 장형으로 구분했을 때 생존자군이 각각 6예 (19.4%), 17예(54.8%), 8예(25.85%)였고, 사망자군은 각각 0

예(0%), 2예(33.3%), 4예(66.7%)였다. 생존자군의 경우 분절 괴사형이 많았고, 사망자군은 다중 또는 전 장형이 가장 많 았다(Table 3).

동반기형은 전체 37명의 환자 중 16명에서 관찰되었고 종류별로는 20예가 발견되었는데, 이 중 선천성 심장질환 이 14예로 가장 높은 빈도를 차지하였다(Table 4).

각 인자들 중 통계학적으로 유의하게 수술 후 사망률에 영향을 준 인자는 괴사된 장의 범위뿐이었다(P=0.046) (Table 5).

고 찰

괴사성 장염의 병인에 대해서는 한마디로 정의하기는 힘 들지만, 일반적으로 미숙아, 조제 유(formula feeding), 장 허 혈, 장내 세균의 집락화와 같은 4가지 정도가 주요 위험 인 자로 알려져 있다.(7) 이러한 인자들이 염증 반응을 유발하 고 궁극적으로는 최종의 공통 경로에 따라 장관 괴사를 일 으켜 괴사성 장염을 유발시키게 된다.(8) 이에 괴사성 장염 은 신생아에 있어서 가장 치명적인 위장관 응급 질환이며, 50% 가까이에서 병이 점점 진행되어 결국은 외과적 치료를 요하게 된다. 적절한 보존적 처치에도 불구하고 임상적으 로 점점 악화되거나 장천공이 발생한 경우 외과적 처치가 필요한데, 이러한 경우 보존적 처치만을 시행 받은 환자에 비해서 외과적 처치를 시행 받은 환자에서 사망률이 현저 히 높았다고 알려져 있다.(9) 괴사성 장염 환자의 사망률은 일반적으로 10∼50% 정도로 알려져 있는데,(4) Fasoli 등 (10)은 진행성 괴사성 장염에서 수술 후 사망률을 30% 전후 로 보고하였으며, 국내의 경우 이 등(11)은 수술 후 사망률 을 50%까지 보고한 바도 있다. 본 연구의 경우 전체 37예 중 수술 후 사망한 경우가 6예로 수술 후 사망률은 16.2%이 었으며 지금까지 알려진 10∼50%의 사망 범위를 벗어나지 않았다. 수술 후 사망률에 영향을 줄 수 있는 인자로는 병의 Table 2. Bell’s stage according to birth weight

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of cases (non-survival/total) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

I II A II B III A III B Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

ELBW 0/2 0/1 0/3

VLBW 0/1 0/2 1/4 1/7

LBW 0/1 0/5 1/5 2/9 3/20

Above 2,500 g 0/2 1/3 1/2 0/0 2/7

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 0/3 1/9 2/11 3/14 6/37

Table 3. An extent of necrotic intestine

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of cases (non-survival/total) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Above

ELBW VLBW LBW Total

2,500 g ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Isolated 0/1 0/1 0/3 0/1 0/6

Segmental 0/2 0/4 1/10 1/3 2/19

Multiple

1/2 2/7 1/3 4/12

/panintestinal

Total 0/3 1/7 3/20 2/7 6/37

Table 4. Associated anomaly: observed in 16 patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Survival Non-survival

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Cardiac anomaly Cardiac anomaly

VSD: 4 VSD: 2

ASD:3 large PDA: 1

large PDA: 3 Down's syndrome: 1 DORV: 1

Polydactyly: 1 Hypothyroidism: 1 Others: 3

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ VSD = ventrical septal defect; ASD = atrial septal defect, PDA

= patent ductus arteriosus, DORV = double-outlet right ventricle.

(4)

진행정도, 침범된 장관의 범위, 출생 시 체중, 제태주수 기 간, 동반 기형 및 질환의 유무 등이 있다고 알려져 있다.(1) 본 연구에서는 이러한 위험 인자 뿐 아니라 성별, 증상 발현 후 수술까지의 소요 기간 및 체중 변화 정도에 대해서도 비교 검토해 보았다.

먼저 환자의 성별분포를 보면, 남자에서 많이 발생하는 경향을 보였다. 하지만 성별이 사망률에 영향을 주지는 않 았으며 통계학적 유의성도 없었는데 이는 기존의 다른 연 구 결과들(1,9)과도 차이가 없었다.

미숙아도 괴사성 장염 발생과 사망에 영향을 주는 위험 인자 중 하나로 알려져 있다. 본 연구의 경우 28주 미만이 6예(16.2%), 그리고 28∼37주 사이가 22예(59.5%)로 전체 37 예 중 28예(75.7%)가 미숙아로 나타났는데 이는 다른 연구 (12,13)에서 보고한 괴사성 장염 환자들의 평균 제태주수 31∼37주 사이와 크게 차이나지 않음을 알 수 있었다. 또한, Horwitz 등(12)과 Rowe 등(14)은 제태주수 27주 이하의 경우 수술 후 사망률에 유의한 차이를 보인다고 하였다 하지만 본 연구에서는, 생존자군은 31예 중 25예(80.6%)가 37주 미 만의 미숙아이고 반대로 사망자군은 6예 중 3예(50.0%)가 만삭아로, 제태주수가 사망률에 영향을 주지는 못하였다.

이러한 결과는 신생아 중환자 치료의 발전과 관련이 있다 고 생각되며, 또한 본 연구의 경우 전원되어온 환자에서 사 망률이 높았는데 이는 병원 사이의 의료 질 차이도 한 가지 변수가 될 수 있다고 생각된다.

출생 시 체중, 특히 1,500 g 미만의 극소 저출생 체중은 괴사성 장염 발생에 있어 가장 중요한 단일 위험 인자로 알려져 있다. 본 연구의 경우에서도 저출생 체중아와 극소 저출생 체중아, 그리고 초 저출생 체중아가 각각 20예(54.1%), 7예(18.9%), 3예(8.1%)로 전체의 81.1%를 차지하였다. 출생 체중에 따른 사망률을 보면 Blakely 등(15)은 극소 저출생 체중아의 경우 수술 후 사망률이 50%에까지 이른다고 보고 하였고, Riketts 등(13)은 1,000 g 이하의 초 저출생 체중아의 경우 수술 후 사망률이 현격하게 차이가 난다고 보고하였 다. 하지만 본 연구의 경우, 초 저출생 체중아 3예는 모두 생존하였고, 극소 저출생 체중아는 7예 중 1예가 사망하여 14.2%의 사망률을 보였는데, 이는 그 이상의 출생 체중을 가진 환자보다 낮은 사망률이었다. 또한 생존자군과 사망 자군을 비교해보면, 출생 시나 첫 수술 때의 평균 체중이 생존자군에 비해 사망자군에서 더 많은 것으로 나타났는 데, 이는 저 체중이 사망에 영향을 주지 않는다는 것을 의미 하며 통계학적으로도 유의성을 찾아 볼 수 없었다. 즉 출생 체중이 괴사성 장염의 발생에는 영향을 미치지만 수술 후 사망률에는 영향을 많이 주지 않는다고 볼 수 있는데, 이렇 게 출생 체중이 사망률에 미치는 영향이 적은 이유는 앞서 기술한 것처럼 근래의 신생아 집중 치료 시설 및 처치 능력 의 향상과 조기 진단에 따른 적극적인 치료 결과에 따른 것이라고 생각된다. 한편, 첫 수술까지의 체중 변화에 있어 서도 생존자군과 사망자군 간에 전체적인 차이는 보였지만 Table 5. Factors affecting the postoperative mortality

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Survival (n=31) Non-survival (n=6) P value

M/F 18/13 4/2 0.694

Gestational age 32.3 weeks 34.7 weeks 0.285

(25.6∼39.4 weeks) (27.4∼39.3 weeks)

Weight

At birth 1873.7 (790∼3,370) g 2311.7 (1,180∼2,950) g 0.324

At 1st operation 1900.5 (850∼3,115) g 2238.4 (1,280∼2,830) g

Weight change +26.8 (-350∼+660) g -73.3 (-520∼+220) g 0.320

Clinical manifestations 0.321

I 0 0

IIA 3 0

IIB 8 1

IIIA 9 2

IIIB 11 3

Symptom duration 17.3 days (2∼58 days) 7.8 days (4∼13 days) 0.058

to 1st operation

Extent of necrosis 0.046

Isolated 6 0

Segmental 17 2

Multiple/panintestinal 8 4

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 체중 변동과 수술 후 사망률 사이에 통계적으로 유의한 관

련성은 찾아볼 수 없었다.

괴사성 장염의 진행 정도도 중요한 예후 인자인데, Cikrit 등(16,17)은 문맥 내 공기 음영 소견이나 기복증 등이 확인 된 진행성 괴사성 장염의 경우 수술 후 사망률 증가가 뚜렷 하게 관찰된다고 보고하였다. 하지만, 근래에 와서는 병의 진행 정도가 수술 후 사망률에 영향을 주지 못하며 통계적 유의성도 없다는 보고가 많이 나오고 있는데,(12,15) 본 연 구에서도 전체 37예 중 25예(67.6%)가 modified Bell's stage 제3기(IIIA와 IIIB) 이상으로 나타났지만 생존자군과 사망 자군 모두에서 비슷한 분포를 보여 병의 진행 정도가 사망 에 미치는 영향은 통계적으로 유의성이 없었다.

괴사성 장염 발병 후 첫 수술까지의 평균 소요 기간은 생 존자군에 비해 사망자군에서 짧았지만 사망률에 별다른 영 향을 미치지는 못하였다. 본 연구에서 생존자군에 비해 사 망자군에서 평균 소요기간이 짧았던 것에 대해서는 두 가 지의 해석이 가능한데, 첫째는 괴사성 장염 자체가 발병 후 초기에 급격하게 악화됨으로써 진단 후 수술 결정까지의 기간이 짧아졌다는 것이다. 둘째는 일종의 오차인데, 앞서 기술한 대로 본 연구의 경우 전원되어온 환자가 많았는데 이는 증상 발현의 시점을 언제로 보느냐에 있어 전원 전 병원에서 이 시점을 늦게 잡았을 수도 있다는 것이다.

괴사된 장의 위치나 범위도 수술 후 결과에 영향을 미치 는 중요한 인자로 알려져 있다. Kanto 등(18)은 외과적 치료 를 받는 괴사성 장염 환자에 있어서 향후 예후 인자의 판단 으로 수술 당시 장의 괴사 범위 및 절제된 장의 범위에 대 한 정량화가 필요하다고 주장하였고, Fasching 등(19)과 Beasley 등(20)은 장의 괴사 범위 및 해부학적 위치에 따라 사망률 및 예후에 차이가 난다는 결과를 보여주었다. 아울 러 de Souza 등(9)은 괴사 범위에 따라 전 장에 걸친 미만성 괴사성 장염의 경우 수술 후 경과에 대한 불량한 예후 인자 로서 괴사된 장의 위치도 고려해야 한다는 결과를 보고하 기고 하였다. 본 연구의 경우 수술 소견에서 확인된 괴사 범위와 사망률 관계를 보면, 다중 또는 전 장형에서 33.3%의 사망률을 보여, 괴사의 범위가 넓으면 사망률이 높은 것을 알 수 있었고 이는 통계학적으로도 유의성이 있었다.

결 론

모집단과 대상군에 대한 더 많은 자료와 객관적인 기준 에 의한 각 인자들의 평가가 필요하겠지만, 본 연구를 통하 여 기존의 여러 예후 인자들 중에서 괴사된 장의 범위가 유일하게 괴사성 장염의 수술 후 사망률에 유의한 영향을 주었다.

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