2014년 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 기준에 대한 비뇨기과적 고찰
조영삼
1ㆍ정승일
2ㆍ한준현
3ㆍ이영구
3ㆍ민승기
41성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 비뇨기과, 2전남대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 3한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실, 4국립경찰병원 비뇨기과
Discussion of Assessment Criteria in Surgical Antibiotics Prophylaxis of the Health Insurance Review and Assessment Service in Korea: Urological Perspectives
Recently, the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) in Korea announced the new criteria and guidelines for appropriate antibiotics prophylaxis in surgery. Transurethral resection of the prostate, minimal invasive surgery of prostate using potassium-titanyl-phosphate (KTP) or holmium laser, simple prostatectomy and radical prostatectomy were included to this antibiotics prophylaxis assessment of HIRA in urological surgery. However, this criteria and guidelines have some problems such as neglecting the possibility of urinary tract infection (UTI) for antibiotics use, disagreement with other well-known clinical guidelines used in antibiotics prophylaxis of urologic surgery, and ignoring the patient-related risk factors affecting host response to surgical infections and/or UTIs. In this review, we compared current HIRA guidelines with other clinical antibiotics prophylaxis guidelines of urology and also analyzed the anticipated problems in urological perspectives.
Key Words: Antibiotics Prophylaxis, Urology, Prostate Surgery
교신 및 책임저자: 민승기 주소: 서울시 송파구 송이로 123 E-mail: [email protected] Tel: 02-3400-1114
Fax: 02-431-3192
서론
2013년 10월 건강보험심사평가원(심평원)은 2014년 수술의 예방적 항생제 사용 평가에 관한 세 부 추진 계획을 발표하였다.1) 이 계획에 따라 현재 비뇨기과 수술 중 전립선에서 시행되는 전립선적 출술, 전립선정낭전적출술, 경요도적전립선절제술, 광선택적 전립선기화술, 그리고 홀뮴레이저를 이 용한 전립선 광적출술이 평가 대상으로 선정되었고, 평가가 진행 중이다. 이 중 예방적 항생제 관련 지표들로는 최초투여시기(피부 절개 전 1시간 이내에 최초 예방적 항생제 투여율), 항생제 선택(아미 노글리코사이드계열 투여율, 3세대 이상 세팔로스포린계열 투여율, 예방적 항생제 병용 투여율), 그 리고 투여 기간(퇴원 시 항생제 처방률, 예방적 항생제 총 평균 투여 일수)등이 선정되었고, 현재 심평 원의 수술 관련 예방적 항생제 사용 권고 지침은 피부 절개 1시간 이내 투여시작, 1세대 세팔로스포 린계열 항생제 단독 사용, 그리고 수술 후 24시간 이내 사용 중단이다.
2014년 2월 심평원에서 발표한 2014년도 요양급여 적정성 평가계획 공개에 관한 보도자료를 보 면 이런 정책으로 인해 수술 시 예방적 항생제 사용 진료행태 개선이 있었고, 2011년도와 비교해서 2013년도에 피부절개 전 1시간 이내 투여율은 80.7%에서 86.7%로 상승되었고, 아미노글리코사이드 계열 투여율은 19.3%에서 7.7%로, 항생제병용 투여율은 29.5%에서 9.7%로, 그리고 예방적 항생제 총 평균 투여일수는 5.8일에서 1.7일로 크게 개선시켰다고 발표하였다.2) 심평원은 이런 적정성 평가에 따른 가감지급 및 인센티브 사업을 2012년 3/4분기 진료 분부터 실시 중이고, 가감지급 사업을 통해 의료기관 변이를 감소시키고 전반적인 수술을 높이기 위해서 병원급 이상 의료기관을 대상으로 5차 평가부터 가산과 가감을 동시에 적용할 예정이라고 발표하였다.1)
하지만, 비뇨기과에서 볼 때 심평원의 평가는 7개 진료과(외과, 정형외과, 산부인과, 흉부외과, 신 경외과, 비뇨기과, 안과)의 15종 수술을 일괄적으로 평가하는 방법이기 때문에 비뇨기과 수술 중 전 립선수술이 가지고 있는 여러 특수한 요소들 중 수술 중 창상감염이 아닌 도뇨관 등과 관련 있는 요로 감염에 대한 고려가 부족해 보이며, 현재 비뇨기과에서 널리 적용 및 참고하고 있는 해외의 여러 임상 지침들과도 상충되는 점이 다수 존재한다. 특히 가감지급 사업으로 인한 강제성 등을 고려할 때 현재
수술종류 건강보험
심사평가원 미국 비뇨기과학회 유럽 비뇨기과학회 일본 비뇨기과학회
경요도적 전립선절제술 광선택적 전립선기화술 홀뮴레이저를 이용한 전립선 광적출술
AG 금지 3세대 CE 금지 병용투여 금지 수술 후 24시간 이내 중단
FQ TMP-SMX
2세대/3세대 CE TMP-SMX Aminopenicillin +BLI
Broad-spectrum Penicillins 1세대/2세대 CE AG
전립선적출술 전립선정낭전적출술
1세대/2세대 CE AG+MET or CM
2세대/3세대 CE TMP-SMX Aminopenicillin +BLI
1세대/2세대 CE Penicillins/BLI
FQ: fluoroquinolone, CE: cephalosporin, AG: aminoglycoside, MET: metronidazole, CM:
clindamycin, BLI: b-lactamase inhibitor.
Table 1. Clinical guidelines in antibiotics prophylaxis of urological surgery
의 기준을 무리하게 여러 전립선 수술에 적용시킬 경우 수술 후 요로감염 증가와 같은 문제가 발생할 가능성이 있다고 판단된다.
이에 현재 심평원 평가기준의 문제점을 비뇨기과 측면에서 분석하고, 여러 해외 학회들의 임상지 침과는 어떤 차이점을 가지고 있는지 문헌고찰 등을 통해 비교하고 한국 진료 환경에 맞는 적절한 대 안을 제시하고자 한다.
본론
1. 미국, 유럽, 그리고 일본 비뇨기과학회의 예방적 항생제 사용 권고지침들
현재 가장 많이 사용하고 있는 미국, 유럽, 그리고 일본 비뇨기과학회에서 권장하고 있는 예방적 항생제 사용 권고지침들 중 전립선수술과 관련된 부분을 정리하면 Table 1과 같다.3-5) Table 1에서 보 는 것처럼 세가지 임상지침 사이에서도 같은 수술이라고 하더라도 1차적으로 사용을 권하는 항생제 가 통일되어 있지 않은 것을 알 수 있다. 가령, 전립전적출술 및 전립선정낭전척출술을 보면 미국의 경우에는 1세대 또는 2세대 세팔로스포린, 아미노글리코사이드를 메트로니다졸 또는 클린다마이신 과 병용 투여를 선택하도록 서술되어 있고,5) 유럽의 경우에는 2세대 또는 3세대 세팔로스포린을 1차 약제로 권고하고 있다.3) 이처럼 여러 임상 지침에서 권고하는 항생제 종류가 다른 이유는 지역별로 항생제에 내성을 보이는 균들이 서로 상이한 것이 주된 원인으로 추정된다. 또한 항생제 투여기간도 차이를 가지고 있는데, 경요도적 전립선절제술 같은 경우 미국에서는 1일 이내, 유럽 및 일본에서는 3
일 이내 투여 기간을 제시하고 있고, 전립선 적출술 같은 경우에는 미국 및 유럽은 1일 이내, 일본은 3 일 이내를 권고하고 있다.3-5)
2. 현재 심평원 평가기준이 가지고 있는 위험 요소들
1) 수술과 관련된 창상감염이 아닌 도뇨관이나 수술과 관련된 요로감염이 발생된 경우 수술 후 발생할 수 있는 창상감염에 대한 우려로 인해 과도하게 항생제를 투여하는 것을 막기 위 한 것이 예방적 항생제 사용 지침의 목표이다. 하지만, 비뇨기과 수술 중 특히 전립선과 관련된 수술 들에서는 필연적으로 수술 이후에 도뇨관을 유치하게 되는데 이런 경우 도뇨관과 관련된 요로감염 발생의 위험이 있고, 이것이 현재 비뇨기과에서 전립선 수술 후 항생제를 투여하게 되는 주된 이유이 다. 하지만 현재 심평원의 지침 및 평가기준은 그 성격이 다른 여러 개의 수술들을 하나로 묶어서 평 가 및 기준을 정하면서, 전립선 수술과 관련된 도뇨관 유치라는 특별한 요소 및 이와 관련이 있는 요 로감염 발생에 대한 고려가 부족하다고 보인다. 물론, 평가 제외 기준에서 수술 후 감염 관련 제외기 준으로 요로감염이 포함되어 있는 점은 다행이지만, 요로감염에 대한 명확한 정의에 대해서는 평가 계획에 언급되어 있지 않다.1) 수술 후 요로감염을 의심할 수 있는 증상이나 검사결과들을 종합적으로 고려해서 요로감염으로 판단하는 기준이 아닌, 과거의 사례들로 볼 때 단순히 수술 후 요배양검사에 서 균동정이 되는 경우만을 고려해 제외항목에 요로감염을 포함시킨 것이라면 큰 문제가 될 수 있다.
일반적으로 도뇨관 관련 요로감염은 요로계 이외에는 감염의 증거가 없고 감염의 증상과 징후가 있으면서도 도뇨관 채취 소변이나 도뇨관을 제거한지 48시간 이내의 환자의 청결채취 소변 1 mL당 103개 이상(1회 이상) 배양된 세균뇨가 있는 경우로 정의를 내리고 있다.6) 하지만, 이 기준은 전립선 수술과 같이 특별한 경우에는 의미가 없다. 이미 수술 전에 예방적 항생제를 투여한 상황이기 때문에 수술 후 요로감염이 있어도 실제로 요배양검사에서는 음성 결과가 얼마든지 나올 가능성이 있기 때 문에, 수술 후 요로감염의 진단은 요배양검사 결과가 아니라 환자를 실제로 진료하는 의료진의 임상 증상 및 수술 전후 상태, 여러 검사 결과들에 대한 종합적인 판단이 가장 중요할 수 밖에는 없다.
대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한요로생식기감염학회, 대한임상미생물학회에서 공동으로 2011년도에 발표한 요로 감염 임상진료지침 권고안 중 도뇨관 관련 요로감염에 대한 부분 중 진단과 관련된 내용을 인용하면 다음과 같다.6)
“전향적 연구에 따르면 194명의 도뇨관 관련 세균뇨 환자 중에 15명(8%)의 환자만이 통증, 빈뇨와 같은 증상을 호소하였다. 유치도뇨관 환자의 발열과 백혈구증가증, 소변악취, 혼탁뇨 등은 요로감염 의 진단 및 무증상 세균뇨와 요로감염의 감별진단에 크게 도움이 되지 않는다. 따라서 도뇨관이 유치
된 환자의 요로감염 진단은 증상과 징후의 가능한 원인에 대한 철저한 진찰과 검사가 반드시 필요하 다.
“농뇨는 비뇨기계의 염증을 의미하며 도뇨관 관련 세균뇨와 요로감염 환자에서 흔하다. 대학병원 에 입원한 도뇨관 유치 환자 761명을 대상으로 한 연구에서 농뇨의 세균뇨에 대한 민감도는 47%, 특 이도는 90%였으며 양성예측도는 37%였다. 장기 유치 도뇨관 환자에서도 무증상 시기와 증상이 있는 시기에 농뇨의 빈도와 정도에는 차이가 없었다. 농뇨가 있는 경우 도뇨관 관련 요로감염의 진단과 무 증상 세균뇨와의 감별진단에 도움이 안 된다. 다만 감염질환의 증상이 있지만 농뇨가 없는 경우에 요 로감염 이외의 다른 원인을 의심해야 한다.”
위에 인용한 내용을 살펴보면, 정의와 달리 진단에서는 단순하게 요배양검사만을 가지고 진단을 내리도록 하고 있지 않다는 점을 알 수 있다. 즉, 도뇨관을 가지고 있는 상태에서의 요로감염 진단이 일반적인 요로감염과 달리 전체적인 여러 요소들을 고려해야 해서 어렵기 때문이며, 전립선 수술 및 예방적 항생제 투여와 같은 특별한 요소가 개입된 상황이라면 더더욱 요배양검사 만을 가지고 요로 감염을 감별하는 것은 불가능하다고 판단된다. 그러므로, 평가 제외 기준인 요로감염을 어떻게 정의 하고 항생제 투여가 필요 없는 경우와 어떻게 감별할 것인지에 대해서 평가 계획을 설정하기 전에 충 분한 검토가 꼭 필요한 부분이었지만, 이 점이 비뇨기과 측면에서 볼 때 심평원이 간과한 부분으로 사 료되며, 이런 점에 대한 명확한 기준이 설정되기 전에 전립선 수술을 예방적 항생제 평가에 포함시킨 점은 문제가 있다고 판단된다.
물론, 이런 전립선 수술 후 도뇨관 유치에 따른 요로감염을 포함한 여러 감염들에 대해 학회에 보 고된 한국의 정확한 데이터는 아직까지 없는 실정이다. 2011년도에 발표된 심평원의 분석 결과에서 는 2010년도에 전립선 관련 수술 후 감염이 의심되는 경우는 전체 대상 1,428건 중 34건(2.4%)으로 조사되었다.7) 하지만 이 결과는 한국에서 다기관 연구로 진행된 연구 결과와 너무도 상이한 결과이 다. 2013년도에 정8)은 전국의 대학병원 12개 기관에서 424명의 전립선 수술 환자들을 대상으로 한 연구에서 수술 후 세균뇨를 포함한 감염성 합병증의 유병률은 34.9%로 보고되었다고 발표하였다. 이 렇게 심평원의 조사자료와 실제 임상 연구 결과 사이에 큰 차이를 보이는 이유는 아마도 심평원 결과 가 수술 후 발생한 요로감염을 제외한 창상감염만을 조사한 것이거나 단순하게 요배양검사 양성만을 감염으로 분석한 것이 아닌가 추정되며 이 점은 세부 분석이 필요할 것이다.
심평원의 현재 평가 기준을 살펴보면 도뇨관이라는 요소를 반영하기 위해서 여러 기준을 정했다 는 점은 분명하다. 예를 들면, 도뇨관을 유치한 경우에는 최초 투여 시기 산출을, 도뇨관을 가지고 퇴 원한 경우에는 투여 기간 산출을 제외한다는 조건이 첨부되어 있다. 하지만, 전립선 수술 환자의 경우 전립선비대증 수술 같은 경우에는 짧게는 3일에서 길게는 7일까지, 전립선절제술 환자 같은 경우에
는 요도문합이 회복되는 시기가 환자 개개인에 따라 큰 차이를 보이기 때문에 짧게는 7일에서 길게는 3주까지도 도뇨관을 유지하게 된다. 또한, 퇴원도 도뇨관을 가진 채로 퇴원 후 외래에서 도뇨관 제거 를 하는 경우도 있고, 도뇨관 제거 전까지는 입원을 유지하는 병원들도 있어서 이런 과정을 모든 병원 이 공통적으로 통일시키는 것은 현실적으로 불가능한 상태인데, 현재 평가 기준은 이런 점들까지 자 세하게 반영된 기준으로 보기에는 문제점을 가지고 있다.
결국, 현재의 평가 기준으로는 창상감염이 아닌 도뇨관 및 수술과 관련된 요로감염에 대한 예방 및 치료의 목적으로 항생제를 적절하게 투여하는 경우를 가정했을 때, 평가 지표 중 전체 투여 기간 산출 및 퇴원 시 항생제 처방률이 높아져서 가감지급에서 적절한 항생제 사용임에도 불구하고 해당 병원이나 의료진이 불이익을 받을 수 있는 개연성을 가지고 있다고 보인다.
도뇨관 유치가 세균뇨 발생의 위험요소라는 점에 대해 이론의 여지는 없다. 실제 연구들에서도 유 치도뇨관 관련 세균뇨의 발생율은 하루 당 3∼8%로, 1개월 이상 되는 경우에는 대부분 모든 환자에서 세균뇨가 나타난다.6) 물론, 도뇨관 유치 환자에서 예방적 목적의 일상적 항생제 투여는 권장하지 않 지만, 무증상 세균뇨의 경우에서도 항생제 투여를 꼭 고려해야 하는 경우 2가지가 임산부와 점막 출 혈이 예상되는 비뇨기과 시술 환자로, 이와 관련된 요로 감염 임상진료지침 권고안 중 도뇨관 관련 요 로감염에 대한 부분을 인용하면 다음과 같다.6)
“도뇨관이 없고 무증상 세균뇨가 있는 임신부와 출혈성 비뇨기 시술 환자에서는 항균제 치료가 신우신염과 임신 부작용, 패혈증의 발생을 줄였다는 보고가 있다. 임신부와 점막출혈이 예상되는 비 뇨기 시술 환자를 제외하면 단기 혹은 장기 유치와 무관하게 도뇨관 관련 무증상 세균뇨 환자에서 항 균요법을 권장하지 않는다.”
현재 심평원에서 선정한 전립선 관련 수술들은 모두 점막출혈이 예상되는 비뇨기과 수술에 해당 되므로, 평가에 전립선수술을 포함시키는 것을 근본적으로 재고할 필요가 있고, 입원 중 됴뇨관을 가 지고 있는 경우는 전체 투여 기간 산출에서 제외하는 기준을 추가로 신설하는 것이 합리적인 대안이 될 것이다. 그리고 무엇보다도 요로감염에 대한 정의 및 평가기준에 대해서 우선적으로 논의가 필요 할 것이다.
2) 항생제 종류에 대한 문제점
처음에 서술한 것처럼 지역별, 국가별로 항생제 내성균주의 유병률 등이 크게 차이가 나기 때문에 항생제 종류도 여러 학회 권고지침들 사이에서 통일이 되지 않고 있는 상태이다. 하지만 어느 주요 권 고지침들에서도 병용투여에 제한을 하고 있지는 않다. 결국, 이런 배경은 창상감염에 있어서는 현재 심평원의 지침이 적절하겠지만, 내성균에 대한 정확한 데이터가 없는 현재 상태에서 요로감염에서도
과연 이 지침이 적절한 것인지 의문점이 생기게 된다.
2007년도에 대한임상미생물학회지에 발표된 국내 12개 병원에서 분리된 주요 세균의 항생제 내 성 결과들 중 요로감염의 주된 원인균들 중 하나인 Esherichia coli (E. coli)에 대한 결과를 보면, E.
coli의 ampicillin, cephalothin, 제3세대 세팔로스포린 및 cefoxitin에 대한 내성률은 2005년에 각각 70%, 42%, 10∼12% 및 6%였고, 2006년에는 71%, 36%, 11∼15% 및 7%로 2005년과 비슷하거나 약간 증가하였으며, 내성률은 중환자실 분리균주에서 높았다. Amikacin, gentamicin 및 fluoroquinolone 에 대한 2005년 분리 균주의 내성률은 각각 5%, 25% 및 33%였고, 2006년 분리 균주에서는 3%, 27%
및 33%였다.9) 이런 연구 결과로 볼 때 한국에서 E. coli의 경우 1세대 세팔로스포린 및 fluoro- quinolone에 대한 내성도 무시할 수 없을 정도로 높은 점을 알 수 있는데, 이는 한국에서도 전립선 수 술과 관련된 요로감염의 경우 유럽의 권고지침과 같이 3세대 세팔로스포린이나 아미노글리코사이드 병용 투여가 꼭 필요한 상황이 많은 경우에서 존재할 가능성을 보여준다고 할 수 있다.
국내에서 이루어진 요로감염 원인균에 대한 항생제내성의 경우 외국의 보고보다 높게 조사되어 서, 일반적으로 사용하는 경험적 항생제의 적절성이 떨어져 치료에 실패할 확률이 높았다는 연구도 있고,10) 다른 연구에서도 요로감염 원인균에 대한 항생제 감수성 결과에서 1세대 세팔로스포린 중 하 나인 cephalothin에 대한 내성균 비율이 절반 이상인 것으로 조사되었다.11) 이런 연구들을 종합해 보 면 심평원의 현재 평가 지표들 중 아미노글리코사이드계열 투여율, 3세대 이상 세팔로스포린계열 투 여율, 그리고 예방적 항생제 병용 투여율을 비뇨기과 전립선 수술에 적용하여 평가하는 것이 과연 적 절한지 의문점이 생긴다.
유럽, 아시아, 아프리카 등을 포함한 여러 국가에서 비뇨기과 수술에 실제로 사용하는 항생제의 종류 민 빈도를 분석한 논문을 살펴보면, 레이저를 이용한 전립선기화술 및 전립선광적출술을 포함 한 경요도적 전립선절제술에서 가장 많이 사용하고 있는 항생제는 ciprofloxacin, 2세대 세팔로스포 린, trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX) 순이었고, 전립전 적출술에 해당되는 Clean- contaminated 수술에서는 Cefotaxime, 2세대 세팔로스포린, ciprofloxacin 순이었고, 1세대 세팔로 스포린은 유럽, 아시아, 라틴아메리카 등 모든 지역에서 거의 사용하고 있지 않음을 알 수 있다.12)
3) 항생제 사용 기간에 대한 문제점
항생제 사용 기간은 내성균의 발생을 줄이기 위해 최소한으로 사용해야 한다는 점은 이론의 여지 는 없다고 판단된다. 하지만, 가장 큰 문제점은 비뇨기과 특히 전립선 수술에 관해서는 여러 지침에서 알 수 있는 것처럼 종류는 어느 정도 합의가 이루어질 만한 데이터들이 있는 상태이나, 기간에 대해서 는 아직 연구가 부족한 상태로 각 학회 별로 차이를 가지고 있다. 가령, 경요도적 전립선절제술 같은
경우 미국에서는 1일 이내, 유럽 및 일본에서는 3일 이내 투여 기간을 제시하고 있고, 전립선 적출술 같은 경우에는 미국 및 유럽에서는 1일이내 일본은 3일이내를 권고하고 있다.3-5) 현재 항생제 사용 기 간은 각 병원 별, 진료를 담당하고 있는 의료진 별로 큰 차이를 가지고 있다. 경요도적 전립선절제술 같은 경우에는 1일과 3일을 비교한 대규모 메타분석 논문들에서 1일 보다는 3일 요법이 더 효과적이 었다는 결과들을 보여주고 있기 때문에 적어도 3일 이상 투여를 많이 하고 있다.13,14) 그러므로, 평가 지표 중 퇴원 시 항생제 처방률, 예방적 항생제 총 평균 투여일수(병원내투여+퇴원처방)를 전립선 관 련 수술에 일괄적으로 적용하는 것은 재고가 필요하다. 특히, 환자가 요로감염의 위험 요소들을 가지 고 있는 경우에 항생제 전체 투여기간은 의료진의 판단이 가장 중요하며 최소한 우리나라와 의료환 경이 비슷한 일본 기준에 맞게 3일은 전립선 수술에서 보장이 되어야 한다고 판단된다. 또한, 이전에 서술한 것과 같이 도뇨관을 가지고 있는 경우 및 요로감염이 충분히 의심되는 경우에서도 역시 제한 을 둬서는 안될 것이다.
4) 현재의 심평원 기준이 개개의 환자가 가지고 있을 수 있는 감염과 관련된 위험 요소를 적 절히 반영하고 있는지에 대한 의문점
심평원이 현재 사용하고 있는 수술과 관련된 예방적 항생제 사용에 대한 지침 및 평가기준이 환자 개개인이 가지고 있는 요로감염 및 창상감염과 관련된 여러 위험 요소들을 모두 적절하게 반영하고 있는지는 큰 의문점이 아닐 수 없다.
유럽 비뇨기과 학회의 예방적 항생제 사용에 대한 권고안을 살펴보면, 투여 기간은 최소화 시키는 것이 원칙이지만 적절한 투여 기간을 정할 수 없는 현재의 연구 상태를 고려해서 고령의 나이, 당뇨, 흡연 등과 같은 위험 요소들을 가지고 있는 경우에서는 사용 기간을 당연히 늘려야 한다고 서술하고 있다.3) 이런 부분은 미국이나 일본 비뇨기과 학회의 권고지침을 살펴보아도 공통된 부분이며, 각 학 회 별 위험요소들을 정리하면 Table 2와 같다.
그러므로, 적어도 여러 지침들에서 공통적으로 언급하고 있는 위험요소들이 있는 경우 예방적 항 생제 투여 종류 및 기간은 환자 상태를 가장 잘 판단할 수 있는 개개의 의료진의 판단에 맡기는 것이 가장 합리적인 방법일 것이다.
결론
위에서 살펴본 여러 이유들을 볼 때 전립선 수술과 관련된 예방적 항생제 사용 평가 기준에 대한 재고가 필요하다. 현재 정해진 평가 지표들을 전립선 관련 수술에 일괄적으로 적용하는 경우 전립선
유럽 비뇨기과학회 미국 비뇨기과학회 일본 비뇨기과학회 Risk
factors
General risk factors Special risk factors associated with an increased bacterial load
- Advanced age - Anatomic
anomalies of the urinary tract - Poor nutritional
status - Smoking - Chronic
corticosteroid use - Immunodeficiency - Externalized
catheters - Colonized
endogenous/
exogenous material - Distant coexistent
infection - Prolonged
hospitalization
- Advanced age - Malnutrition - Diabetes mellitus - Smoking
- Obesity - Infection in
non-surgical sites - Immunocompromised
status
- Long preoperative hospital stay - Older age
- Deficient nutritional status - Impaired immune
response
- Diabetes mellitus - Smoking - Extreme weight - Coexisting
infection at a remote site - Lack of control of
risk factors
- Long preoperative hospital stay - Recent
hospitalization - History of recurrent
urogenital infections - Surgery involving
bowel segment - Colonisation with
microorganisms - Long-term drainage - Urinary obstruction - Urinary stone
Table 2. Risk factors of infectious complications in clinical guidelines
수술을 받는 환자들에서 수술과 관련된 감염, 특히 요로감염 위험을 크게 증가시킬 위험이 있다고 판 단되며, 이는 결국 환자의 안전에 위험을 주고, 감염 치료에 들어가는 경제적, 사회적 손실을 일으킬 수 있다. 또한, 전립선 수술 및 도뇨관 유치에 따라 비뇨기과 의사로서 당연하게 힘써야 되는 요로감 염에 대한 예방 및 치료에 큰 불이익을 줄 수 있는 개연성을 현재 심평원의 평가 기준은 가지고 있다.
그러므로, 전립선 수술에서는 입원 기간 중 도뇨관을 유치하고 있는 기간은 전체 투여기간 산출에서 제외하는 기준 신설 및 수술 후 최소 3일간은 예방적 항생제 투여에 제한을 두지 않는 것이 합리적인 대안이 될 수 있을 것이다. 3세대 세팔로스포린, 아미노글리코사이드 그리고 병용투여 같은 경우에는 꼭 사용이 필요한 경우들(예> 수술 전 배양검사에서 타 항생제에 모두 내성을 갖고 있는 경우 등)이 있을 수 있으므로 이에 대한 합리적인 기준 마련을 위한 논의가 필요하다. 특히, 제외 기준 중 요로감 염을 어떻게 정의하고 평가에 반영할지에 대해서도 토의 및 문헌고찰 등을 통해 명확한 기준을 선정 해야 될 것이다. 이런 부분들이 우선적으로 해결되지 않는다면 전립선 관련 수술을 예방적 항생제 평 가에서 제외하는 것도 고려해야 될 것이다. 특히 환자가 감염과 관련된 명백한 위험요소들을 가지고 있는 경우에는 어떻게 평가할지에 대해서도 충분한 논의가 이루어질 필요가 있다.
참고문헌
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