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－KISEP Original Article J Rhinol 12(2), 2005
개방성 비골 골절의 치료
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
박찬흠·김덕영·권택근·홍성주·정기남 Clinical Study of Open Nasal Bone Fracture
Chan Hum Park, MD, Duk Young Kim, MD, Taek Gun Kwan, MD, Sung Ju Hong, MD and Ki Nam Jung, MD
Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Little is known about the treatment of open nasal bone fracture (ONF). The operative technique, timing, and management of ONF is still confusing. This study presents our treatment policy of ONF to help otolaryngologists decide proper management plan. Materials and Methods：Of 380 consecutive patients who required surgical intervention, 57 patients underwent open nasal reduction. Of 57 patients, 15 had one-stage operation, and 42 had two- stage operation. Posto- perative patients’ satisfaction was evaluated using a visual analogue scale and the reasons of dissatisfaction were analyzed.
Results：ONF had poorer outcome than closed nasal bone fracture. Unsatisfactory cosmetic results such as scan of the external nose and change of the skin color were the most common problems associated with open nasal reduction. Conclusion：Operation timing and technique should be selectively applied to different types of nasal bone fracture and wound state. Meticulous wound care as well as accurate nasal bone reduction is mandatory for ONF.
KEY WORDS
：Open·Nasal bone·Fractures.
서 론
외비는 안면에서 가장 돌출된 부분이며, 가장 주목받는 부 분으로 비골이나 연골의 약간의 이상만으로도 다른 사람의 눈에 쉽게 뛰는 변형을 초래 할 수 있어 정확한 진단과 적절 한 처치가 요구된다. 특히 개방성 비골 골절의 경우 연부조 직의 변형과 반흔을 동반하여 더욱 문제가 된다. 개방성 비 골 골절의 치료로는 최소의 괴사 조직 제거술(debriment) 과 비흡수성 봉합사로 상처를 봉합한 후 정복을 시행하는 방 법이 있으며 경우에 따라서 상처를 통한 즉각적인 개방적 정 복을 시행할 경우에는 창상 처치를 이후에 할 수도 있으나1) 구체적인 치료방법에 대하여 기술한 문헌은 드물다. 또한 비 교적 발생 빈도가 낮아 이비인후과 의사가 접할 기회가 적
어 치료 방침을 정하기 어려운 경우가 많다.
이에 저자들은 개방성 비골 골절 환자들의 적합한 치료 방 침을 결정하는데 도움을 주고자 개방성 비골 골절 환자의 임 상적 분석과 함께 본 교실에서 시행하고 있는 치료 방침을 제 시하고자 한다.
대상 및 방법
2000년 9월부터 2003년 9월까지 한림대학교 의과대학 춘 천성심병원에서 개방성 비골 골절로 수술한 환자 중 6개월 이 상 추적 관찰이 가능한 57명의 환자를 대상으로 하였다. 이 중 남자는 50명, 여자는 7명이었으며, 대조군으로는 같은 시 기에 수술 받은 323명의 비개방성 비골 골절 환자로 하였다.
개방성 비골 골절의 치료 방법으로는 비배, 비전정, 비소엽, 비공 부위의 오염되지 않은 단순 열상과 함께 비골 절편의 돌출이 없는 개방성 비골 골절이 있는 경우에는 즉각적인 상 처 봉합 후에 정확한 정복을 위해 부종이 사라지고 난 후인 수상 후 5~7일 사이에 2차 수술로 비골 골절 정복술을 시행 심사완료일：2005년 10월 7일
교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 전화：(033) 240-5181・전송：(033) 241-2909 E-mail：[email protected]
박찬흠 등：개방성 비골 골절의 치료 / 109
하였다(Fig. 1, 2). 비골 절편의 돌출과 함께 연부조직 결손이 있는 경우에는 비내 및 창상부를 통한 즉각적인 비골 절편 정복의 시도와 함께 동시에 창상부를 봉합하였다(Fig. 1, 3). 모 든 환자에서 바셀린 거즈 또는 K 강선2)을 이용하여 내고정 하였고 알루미늄 부목으로 비골의 외부 지지를 하였다.
수술 후의 임상적 비교분석을 위해 모든 환자에게 수술 전 및 수술 후 6개월에 안면 사진을 촬영하여 환자와 서로 다른
3명의 의사가 수술 결과에 대한 만족도를 visual analogue scale을 이용하여 만족한 경우는 5, 불만족한 경우는 1로 하 여 작성하였고 함께 불만족의 요소도 조사하였다. 비골 골 절 환자에게 수술 결과에 가장 불만족한 요인에 대해 직접 질 문과 전화를 통한 문답으로 조사하였다. 자료 분석을 위한 통계 처리는 Windows SPSS(Version 12.0)을 이용하여 t- test를 시행하였고 유의 수준은 0.05로 하였다.
결 과
개방성 비골 골절의 빈도는 전체 비골 골절환자 380명 중 57명으로 15%를 차지하였다.
개방성 비골 골절의 치료 방법으로 즉각적인 상처 봉합 후 에 수상 후 5~7일 사이에 2차 수술로 정복술을 시행한 경우 중 폐쇄적 정복술을 시행한 경우는 35예, 개방형 정복술을 시 행한 경우가 7예 있었다. 창상부를 통한 즉각적인 비골 골 편의 정복과 함께 폐쇄적 정복술을 시행하고 동시에 창상부
Fig. 2. A case of 39 years old man. Two stage operation (immediate wound re- pair and second stage open reduc- tion). Preoperative photograph (A).
Postoperative photograph after 6 months (B). Dorsal aesthetic line was maintained but dorsal scar remained.
Patient’s chief cause of dissatisfaction was dorsal scar.
A A
A A B B B B
Fig. 3. A case of 42 years old man. One stage operation (immediate wound re- pair and open reduction). Intraopera- tive photograph (A). Postoperative photograph after 1 year (B). Patient’s chief complaints were skin color cha-
nge and scar of nasal dorsum.
A A A A B B B B
Two stage operation
Open nasal bone fractures One stage
operation Simple laceration of dorsum
nostril, ala, vestibule Bony particle extrusion extensive soft tissue injury
Immediate reduction and wound repair Immediate wound repair
Delayed reduction within 5-7 days
Fig. 1. Management diagram of open nasal bone fractures.
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를 봉합한 경우가 10예, 창상부를 통한 정복과 비내절개를 통한 개방형 정복술을 시행하고 동시에 창상부를 봉합한 경 우가 5예 있었다(Table 1). 모든 환자에서 창상 감염은 없 었다.
술후 visual analogue scale을 이용한 만족도 조사에서는 개방성 비골 골절이 비개방성 비골 골절 환자에 비해 환자 및 의사 양군에서 통계학적으로 의미 있게 수술 후 만족도가 낮 았다(Table 2)(p<0.05).
개방성 비골 골절의 경우에 있어 한 단계(one stage)로 수 술한 경우에 환자 및 의사 모두에서 만족도가 낮았으나 통 계학적인 의미는 없었다(Table 3).
수술 결과에 가장 불만족한 점에 대해 개방성 비골 골절
환자에서는 외비의 반흔과 피부색의 변화가 주된 불만족의 요인이었으나 폐쇄성 비골 골절 환자에서는 외비의 함몰, 비 혹, 사비와 같은 외비의 변형이 주된 불만족의 요인이었으며 (Table 4) 이는 의사의 불만족의 요인과 일치하였다.
고 찰
개방성 비골 골절의 치료에는 여러 가지 어려움이 있다.
첫째, 본 연구에서 개방성 비골 골절 환자는 전체의 15% 정 도를 차지하였는데 이처럼 개방성 비골 골절은 폐쇄성 비골 골절 환자에 비해 실제 임상에서 접하는 환자의 수가 적은 반면에 골절의 유형과 창상의 상태는 다양하여 실제 환자를 치료함에 있어 일관된 치료방침을 세우기 어렵다.
둘째, 치료에 있어 수술시기 및 순서를 잘 고려해야 한다.
수술 순서에 있어 외비의 단순 열상과 함께 비골 절편의 돌 출이 없는 개방성 비골 골절이 있는 경우에는 즉각적인 상 처 봉합 후에 최선의 결과를 얻기 위해 상처의 부종이 사라 지고 난 후인 수상 후 5~7일 사이에 2차 수술로 비골 골 절 정복술을 시행하였다. 비골 절편의 돌출과 함께 연부조 직 결손이 있는 경우에는 정복술과 창상의 처치를 한 단계의 수술로 실시하였는데 이는 창상의 봉합을 먼저하고 이후에 정복술을 시도할 경우 폐쇄적 정복술과 비내절개를 통한 개 방형 정복술로 만족할 만한 정복을 얻을 수 없는 경우 창상 부위를 다시 열어야 하는 불합리한 점을 피할 수 있어 합리 적인 방법으로 생각되며 비골 절편의 돌출과 연부조직 결손 이 있는 모든 환자에서 창상부와 비내절개를 통하여 골절 을 정렬하여 한 단계로 수술을 할 수 있었다. 저자들은 본 연 구의 수술방법을 모든 개방성 비골 골절에 적용하는 것은 무 리가 있겠으나 개방성 비골 골절의 치료자들에게 좋은 참고 사항이 될 것으로 생각한다.
셋째, 개방성 비골 골절 시에는 적합한 정복으로 골 및 연 골부의 손상이 정상화 되었다 할지라도 창상의 적합한 처치 가 동반되지 않아 외상문신(traumatic tatoo)이나 봉합흔적 (stitch mark)등의 과도한 반흔이 남을 경우 수술 결과에 대한 주요한 불만족의 요인으로 작용한다. 본 연구에서도 폐쇄성 골절에서는 외비 함몰, 사비와 같은 외비의 변형이 주된 불 만족의 요인인데 비해 개방성 비골 골절에서는 외비의 반흔 과 변색이 주요 불만족 요인으로 작용하였다(Table 4). 이는 분쇄 골절, 비중격 골절, 골절편의 심한 전위를 잘 동반하 는 정도하는 개방성 비골 골절의 특징을 고려 할 때 술 후 외 비 변형이 폐쇄성 골절에 비해 적었다기 보다는 환자의 불 만족의 요소가 반흔에 더욱 집중됨을 알 수 있었다. 따라서 초기 치료로서 창상의 충분한 세척, 세심한 이물의 제거 및
Table 1. Distribution of operation methods of open nasal bone fractures
Operation No. of patients (%) Two stage operation
Closed reduction 35 (061)
Open reduction 07 (012)
One stage operation
Closed reduction 10 (018)
Open reduction 05 (009)
Total 57 (100)
Table 2. Comparison of satisfaction outcomes of nasal bone fracture type
Satisfaction Open fracture Closed fracture p-value Doctors 3.54±0.54 4.12±0.42 0.04 Patients 3.23±0.32 4.33±0.22 0.03
Table 3. Comparison of satisfaction outcomes of operative met- hod
Satisfaction One stage Two stage p-value Doctors 3.43±0.62 3.63±0.40 0.12 Patients 3.15±0.60 3.51±0.20 0.09
Table 4. Causes of dissatisfaction
No. of patients (%) Cause
Open fractures Closed fractures Scar of external nose &
skin color change
25 (043.9) 000 (000.0)
Dorsal depression 11 (019.3) 116 (036.0) Dorsal hump 10 (017.5) 087 (026.9) Dorsal deviation 04 (007.0) 080 (024.8) Nasal obstruction 02 (003.5) 003 (000.9) Paresthesia 00 (000.0) 002 (000.6) Satisfactory 05 (008.8) 035 (010.8)
Total 57 (1000.) 323 (1000.)
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괴사 조직 제거술과 정확한 봉합이 필요하며 불필요하게 봉 합부의 발사를 연기하지 말아야 한다.
넷째, 연골의 손상 정도와 부위를 세심하게 고려해야 한다.
코의 연조직에 손상이 있는 경우에는 그 밑의 연골 구조에 도 손상이 있는 경우가 많다. 이러한 경우에는 연골부의 정 확한 해부학적인 위치로의 환원이 필요하며 이것이 이루어 지지 않을 경우 2차적인 변형의 발생 빈도가 높아진다. 이 는 연부조직이 연골막하 및 골막하 부위에 부착할 때 얻어 지는 부가적인 안정화가 소실됨으로써 초래되는 외비변형 및 창상구축에 의한 결과로 볼 수 있겠다.3) 따라서 개방성 비 골 골절의 치료자는 코의 해부학적 구조를 숙지하고 정확히 연골구조를 복구하여야 한다. 또한 코끝 피부의 손상이 있 을 경우 피부기름샘이 많으므로 염증이 발생하기 쉽다. 염증 반응을 예방하기 위하여 장기간 폐쇄 드레싱을 해두지 말고 개방해 놓고 피부를 세심하게 보살펴야 한다.
다섯째, 비 외상의 치료후에 경우에 따라 피할 수 없는 것이 추가적인 비중격 및 비성형술이다. 보고자마다 차이가 있지 만 비정복술 후의 외비 변형은 14~41%4-6)로 나타나고 있다.
이를 피하기 위해서 비골절의 기능적, 미용적 치료결과에 큰 영향을 주는 비중격7)에 대한 면밀한 평가와 적합한 처치가 필요하며 개방성 비골 골절 환자에 있어서는 술전에 비중격 손상의 여부와 연부조직 결손정도 등을 고려하여 환자 및 보 호자에게 수술 결과와 술후에 추가적인 비중격 및 비성형술 과 흉터 성형술에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 여겨 진다.
결 론
개방성 골절의 경우 골절의 정도가 비개방성 골절과 비슷
하더라도 수술 후 만족도가 낮았다. 창상의 초기 치료가 부 적절한 경우 적절한 골절의 교정 후에도 환자의 만족도는 좋 지 않았으며 이후에도 수술결과에 주된 불만족의 요인으로 작용한다. 이와 같은 본 연구의 결과는 개방성 비골 골절의 경우 초기 적합한 창상 처치가 중요한 예후 요인이라 생각 된다. 따라서 개방성 비골 골절의 치료는 창상 양상과 골절 상태에 따라 수술시기 및 순서를 신중히 고려해서 처치해야 할 것으로 사료된다.
중심 단어：개방성・비골・골절.
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