Received: June 18, 2013 / Accepted: June 27, 2013 Address for correspondence: Su-Hyun Kim, MD
Department of Neurology, Research Institute and Hospital of National Cancer Center, 323 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-769, Korea Tel: +82-031-920-1683, Fax: +82-031-920-1275, E-mail: [email protected]
암 환자에서의 말초신경병
국림암센터 신경과
김 수 현
Peripheral Neuropathy in Patients with Cancer
Su-Hyun Kim, MD
Department of Neurology, Research Institute and Hospital of National Cancer Center, Goyang, Korea
KEYWORDS Cancer,
Peripheral neuropathy
Clinically overt peripheral nervous system (PNS) involvement is common in patients with cancer.
Any part of the PNS can be affected including motor neurons in the ventral horn of the spinal cord, sensory ganglia, nerve roots, plexuses, cranial nerve and peripheral nerves and neuromuscular junctions. Cancer affects the PNS by different mechanisms. These include tumor infiltrations, toxicity of treatments, paraneoplastic disorder, metabolic and nutritional factors and viral infection as a result of the immunosuppression which can accompany cancer treatment. This review discusses the multiple peripheral nerve presentation of cancer from the clinician’s point of view and provides a guide to the evaluation and diagnosis of these challenging disorders.
서 론
암 환자에서 말초신경계의 이상은 흔하게 동반될 수 있 으며(1.7-16%),1,2 말초신경계 내 운동신경, 감각신경절, 신 경뿌리, 신경총, 뇌 신경 및 말초신경 및 신경근접합부에 이르기까지 어느 부위든 침범될 수 있다. 말초신경병은 직 접적인 신경의 침윤, 부종양성 증후군, 암 치료의 합병증, 감염 및 영양 결핍 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으 며(Table 1) 암의 종류에 따라 발병하는 말초신경병의 기전 이 달라질 수 있다. 이곳에서는 암 환자에서 발생할 수 있 는 말초신경병의 다양한 기전 및 진단적 접근을 논의해보 고자 한다.
본 론
1. 악성 종양의 전이
말초신경의 집(sheath)에서 기원한 악성 종양은 드물며, 말초신경계 악성 종양의 대부분은 다른 암으로부터 전이 로 인해 발생한다. 말초신경계로의 침윤은 보통 종양의 국 소지역 내 직접적인 확장 및 인접 기관으로의 림프절 전이 를 통해 이루어지며, 연수막 전이는 혈관을 통해 이루어진 다. 호지킨림프종에 비해 비호지킨림프종에서 흔하게 말 초신경계의 침윤이 발생하는데, 악성 림프구의 신경-세포- 부착 분자(adhesion molecule)가 신경계 침윤에 중요한 결 정인자이다.
Table 1. Peripheral nervous system and cancer14
Malignant cell infiltration Paraneoplastic syndrome Treatment complication Other
Lower motor neurons With or without Hu‐AB, ST,
ML
Sensory ganglia Metastases of ST With our without Hu‐AB, ST, HD
Chemotherapy Herpes zoster infection
Roots Leptomeninges metastases with
HD, ML & ST
Compression from osteo‐epidural metastases
Radiotherapy Herpes zoster infection
Plexues Cervical Brachial Lumbosacral
Head and neck tumor, ML Breast or lung cancer, ML Prostate, gynecological, colon cancer, ML
Inflammatory plexopathy with HD
Radiotherapy Radiotherpay Radiotherapy
Cranial nerves Leptomeninges metastases and skull‐base metastases, ML & ST
Radiotherapy Chemotherapy
Herpes zoster infection Peripheral nerves
Mononeuropathy Polyneuropathy Neuromyotonia
Malignant nerve sheath tumour with neurofibromatosis 1
Neurolymphomatosis With or without onconeural antibodies
Neuromyotonia with VGKC‐AB and thymoma
Radiotherapy(malignant nerve sheath tumour) Chemotherapy Chemotherapy Radiotherapy
Peroneal nerve palsy
Cachexia Metabolic
Neuromuscular junction Lambert‐Eaton
myasthenic syndrome (SCLC)
AB, antibody; HD, Hodgkin’s disease; ML, malignant lymphoma; ST, solid tumor; VGKC-AB, voltage-gated potassium-channel antibodies; SCLC, small cell lung cancer.
1) 악성신경집종양(Malignant nerve sheath tumors) 악성신경집종양은 총상신경섬유종(plexiform neurofibromas) 또는 정상 말초신경에서 기원한다. 이들 종양의 50%가 신경 섬유종증 type I에서 발생한다. 총상신경섬유종(plexiform neurofibromas)에서 악성 신경집 종양으로의 악성 전환은 p53 및 INK4α 유전자 변이 및 Notch pathway 신호 이상과 관련이 있다. 임상양상은 침범된 말초신경에 따라 다르나, 심한 통증 및 빠른 종양의 성장이 흔하고 악성 전환을 시 사한다. 대부분 예후는 나쁘다.
2) 연수막 전이(Leptomeningeal metastases)
연수막 전이는 주로 유방암, 폐암, 뇌종양, 악성 흑색종 및 위암의 고형 종양을 가지는 환자의 5-15%에서 발생한 다. 림포종의 약 5-10%는 연수막으로 퍼지며, 특히 예방적 치료가 필수적인 급성림프모구성백혈병(acute lymphoblastic leukaemia), 버킷림프종(Burkitt’s lymphoma) 등에서 흔하다.
다른 림프종에서는 고령, 높은 종양의 등급 및 고환, 부비 동, 골수, 혈액 또는 소화기관내의 국소화가 뇌막 침윤의 위험인자로 알려졌다.3 기원한 암 종류와 상관 없이 뇌신 경 및 척수 뿌리 침범의 증상은 전형적이다. 가장 흔하게
침범되는 뇌신경은 눈돌림신경(oculomotor nerve)이며, 그 다음으로 안면신경, 시신경 및 청각신경이 있다. 척수의 신 경뿌리 침범은 운동 장애, 감각 소실, 무 반사 및 방사통을 유발한다. 다발성 신경뿌리 분포를 보이면서 이러한 증상 의 진행은 연수막 전이를 강하게 시사하는 소견이다. 조영 제를 이용한 MRI가 가장 좋은 방사선학적 검사이며, 선상 및 결정 형태의 뇌막 조양 증강이 뇌막, 뇌신경, 뇌기저수 조(basilar cistern), 천막(tentorium) 및 말총(cauda equina)에 관찰된다. 그러나 이는 다른 만성뇌수막염에서도 관찰될 수 있기 때문에 진단에 특이적인 소견이라고 할 수 없다. 연수막 전이 진단에 가장 중요한 열쇠는 뇌척수액 검사에 서 악성 세포를 확인하는 것이다. 그러나 한 번의 검사로 는 위음성률이 높을 수 있으므로 악성 세포의 검사 양성률 을 80-90%까지 높이기 위해서는 3번의 반복 뇌척수액 검 사가 필요할 수 있다. 적절한 뇌척수액 양(10.5 mL 이상), 채취 후 빠른 검사 시행 및 연수막 전이가 의심되는 부위 에서의 뇌척수액 채취 등이 뇌척수액 검사의 위음성률을 낮출 수 있다.4 만약 진단된 암이 없는 환자에서 연수막 이상 을 시사하는 신경학적 이상이 있으나, 반복 뇌척수액 검사가 지속적으로 음성이라면, 뇌막 생검이 고려되어야 한다.
3) 신경총 전이(Plexus metastases)
약 1%의 암 환자에서 신경총(plexus) 전이가 발생한다.5 두부와 목의 종양은 경부신경총으로 확장될 수 있고, 머리 뼈바닥을 통해 뇌신경을 침범하기도 한다. 유방암 및 폐암 은 상완신경총을 침범할 수 있고, 부인과, 전립선, 대장암 및 골반 내 육종은 요천추신경총을 침범하며, 림프종의 경 우는 어느 부위든 침범할 수 있다. 신경학적 이상은 침범 된 신경총의 분포에 따라 달라진다. 신경총 전이에서 보이 는 임상적 특징들을 살펴보면, 발병은 보통 진행성의 경과 를 보이며 통증이 가장 흔한 증상으로 보통 심하고 이러한 심한 통증으로 인해 불면 및 식욕 감소를 동반할 수 있다. 운 동 및 감각 소실, 근위축 및 무반사는 수주 또는 수개월 후 발생할 수 있다. 전이에 의한 신경총 침범은 전형적으로 아래 줄기(lower trunk)에서 흔하다. 진단을 위해서는 전기 생리검사 및 MRI 검사가 필요하며, 경우에 따라 FDG-PET 검사가 도움이 될 수 있다. 이미 알고 있는 암이 있는 환자 에서 주요 감별해야 할 진단은 방사선유발신경총병증 (radiation-induced plexopathy)이다.
4) 신경 전이(Nerve metastases)
악성 종양은 인접한 말초신경 내로 침윤하거나 신경을 압박하여 임상 증상을 유발한다. 먼저 뇌신경병은 종양 세 포가 경막과 주위 신경으로 침윤되어 발생하며 발생 부위 에 따라 다섯 가지 임상 증후군으로 나눌 수 있는데, 다음 과 같다: 안와(orbital), 안주위(parasellar), 중두개와(middle fossa), 목정맥 구멍(jugular foramen), 후두관절융기(occipital condyle). 안와 및 안주위 침범시 전두부 두통, 복시, 외안 근마비, 안면 감각 이상이, 중두개와 침범한 경우에는 안면 감각이상을 동반한 안면통과 안면신경마비를, 쉰소리와 삼 킴장애는 목정맥구멍 병변에서, 후두부통증과 동측 혀운동 마비는 후두관절융기 병변에서 보이게 된다.6,7 “Numb- chin syndrome”은 아래턱뼈로의 전이에 의해 아래이틀신경(inferior alveolar nerve)의 압박 시 발생하며, 두경부 종양은 경동맥 동을 침범하여 저혈압, 서맥 및 실신을 유발할 수 있다. 인접 한 종양으로부터의 확장 없이 신경 내로의 전이는 고형 종양 에서는 매우 드물다. 신경림프종증(neurolymphomatosis)이라 는 용어는 림프종으로부터 말초신경계 내 침윤을 갖는 환 자들에게 사용되는데 신경뿌리, 뇌신경, 말초신경 및 신경총 에 걸쳐 어느 부위든 침범될 수 있다. 중요한 것은 신경림프 종증은 길랑바레증후군(Guillain-Barré syndrome, GBS), 만성 염증탈수초신경병(chronic inflammatory demyelinating poly- neuropathy, CIDP), 다발성단일신경염(mononeuritis multi- plex) 등과 같은 염증성 말초신경병으로 종종 오진될 수 있
기 때문에 조직검사가 필요할 수 있다. 전이에 의한 혈관 폐색으로 인한 허혈성 말초신경병은 고형 종양에서는 매 우 드물며, 혈관 내 림프종의 경우 말총증후군(cauda equi- na syndrome)이 발현 증상이 될 수 있다.
2. 말초신경계의 부종양성 증후군(paraneoplastic syndrome)
부종양성 신경 증후군은 암 환자의 1% 미만에서 발생하 며 대부분의 경우 암 진단에 수개월 또는 수년 앞서 발생 한다.8 일부 환자에서는 종양에 발현되는 신경 항원에 대 한 항체가 형성되어 부종양성 증후군이 발생하는데, 이러 한 종양신경항체(onconeural antibodies)는 부종양성 증후군 의 기전에 자가면역 병리가 있다는 것을 시사한다.9
1) 말초신경계의 뚜렷한 부종양성 증후군(Definite paraneoplastic disorders of the PNS)
2004년에 암 및 종양신경항체(onconeural antibodies)와 연관된 부종양성 증후군의 진단기준이 제시되었다(Table 2).
고전적 부종양성 증후군 중 말초신경계 침범에 해당되는 것은 아급성 감각신경병(subacute sensory neuropathy), Lambert-Eaton maysthenic syndrome (LEMS), 만성위장관거 짓막힘(chronic gastrointestinal pseudo-obstruction) 3개다.10 이러한 고전적 부종양성 증후군은 신경학적 이상 발생으 로부터 5년 이내에 암이 진단된다면 추가적인 항체검사 결 과 없이도 뚜렷한 부종양성 증후군(definite paraneoplastic syndrome)으로 진단될 수 있다. 아급성 감각신경병은 세포 독성 T 세포에 의해 뒤뿌리절(dorsal root ganglia) 내 감각 신경의 파괴에 의해 발생한다. 신병병증의 발현은 보통 아 급성의 발병을 보이며 통증 및 이상 감각의 빠른 행을 보 인다. 감각 소실은 대부분 다초점성 또는 비대칭적이나, 상 지가 예외 없이 침범되며 특히 심부 감각을 침범하여 사지 의 심한 실조증을 종종 초래한다. 전기생리학적 검사는 심 한 미만성의 감각신경활동전위의 감소가 특징적이나, 운 동 신경에도 일부 이상이 관찰될 수 있다.11 아급성 감각신 경병은 다양한 종양에서 유발될 수 있나 70-80%의 환자가 소세포폐암과 연관이 있다. 대부분의 환자는 항-Hu 항체가 있으며 이러한 항체는 소세포폐암 환자에서 아급성 감각 신경병 진단에 82% 민감도와 99% 특이도가 보고되고 있 다.12 항-Hu 항체를 가지면서 다른 형태의 부종양성 증후군 을 보이는 경우 중 가장 흔한 것은 자율신경기능장애 (dysautonomia)이다. 소화계의 거짓막힘은 근육층신경총의 자율신경계 손상으로 인해 발생한다. 감각신경절과 함께
Table 2. Definitions and diagnosis criteria of paraneoplastic PNS disorders10 Classical paraneoplastic PNS disorder
Subacute sensory neuropathy, Lambert-Eaton myasthenic syndrome, chronic intestinal peudo-obstruction Non-classical paraneoplastic PNS disorder
Motor neuron disease, Guillain-Barre syndrome, brachial neuritis, subacute/chronic sensorimotor neuropathy, neuropathy with vasculitis, autonomic neuropathy, neuromyotonia
Definite paraneoplastic PNS disorder
A classical paraneoplastic syndrome of the PNS and cancer that develops within 5 years of the diagnosis of the neurological disorder A non-classical PNS disorders that resolves or significantly improves after cancer treatment without concomitant immunotherapy,
provided that the syndrome is not susceptible to spontaneous remission
A non-classical syndrome with onconeural antibodies and cancer that develops within 5 years of the diagnosis of the neurological disorder A PNS disorder with well-characterized onconeural antibodies (anti-Hu, Yo, CV2, Ri, Ma2, or amphiphysin) with or without cancer Possible paraneoplastic PNS disorder
A classical syndrome, no onconeural antibodies, no cancer but at high risk to have on underlying tumour A neuropathy, no onconeural antibodies, and cancer within 2 years of diagnosis
PNS, peripheral nervous system.
운동 신경도 영향을 받아 감각운동다발신경병이 동반되기 도 한다. 신경 혈관염 및 탈수초성 말초신경병은 항-Hu 증 후군에서는 매우 드물다.13
2) 람버트이튼근무력증후군(Lambert-Eaton myasthenic syndrome)
LEMS는 신경근접합의 시냅스전 이상으로 발생하는 질 환으로 60%의 환자에서 부종양성 증후군으로 발생하며, 대부분 소세포폐암과 연관되어 있으며, 부종양성 증후군 여부 판단에는 항-P/Q type voltage gated calcium channels (VGCC) 항체의 유무가 중요하다. 근위약은 근위부에서 현 저하며, 특징적으로 자율신경계 이상이 동반되어 입마름, 눈건조, 변비 또는 기립성 저혈압을 보인다. 호흡곤란은 드 물며, 근반사는 감소되거나 소실된다. 반복신경자극검사에 서 특징적으로 단일 신경 자극 시 낮은 활성 근육 전위를 보이나 고빈도의 자극 후에는 100% 이상 증가된 활성 근육 전위를 보인다. LEMS는 부종양성소뇌변성(paraneoplastic cerebellar degeneration) 증후군과 동반될 수 있다.
3) 항 CV2-항체 및 다른 종양신경 항체와 연관된 말초신 경병
항-CV2항체는 CRMP5 단백질에 반응하는 항체로서 항 -CV2 항체를 가지는 환자의 57%에서 말초신경병이 보고 되었으며 전형적으로 소뇌성 실조, 변연뇌염 및 안구운동 의 이상과 연관되어 있다.14 말초신경병의 양상은 감각 또는 감각운동성으로 주로 양하지를 침범하며 전기생리학적 검 사상 축삭 또는 축삭 및 탈수초성 손상의 혼재형을 보인다.
소세포폐암 및 흉선종이 이러한 말초신경병과 연관되어 있 는 가장 흔한 종양종이다. 말초신경병은 항-Yo, 항-Ma2 또 는 항-amphiphysin 항체와 연관되어 발생하기도 한다.14
4) 비고전적 및 가능한 부종양성 증후군(Non-classical and possible paraneoplastic PNS dirorders)
(1) Neuromyotonia and peripheral nerve hyperexcitability 말초신경의 과흥분은 cramps-fasciculation syndrome, un- dulating myokimia, Isaac’s syndrome 및 neuromyotonia로 나 타나는데, 진단에 중요한 것은 자발적이며 지속적인 골격 근의 활성이다. 주로 흉선종 및 소페포폐암과 연관되어 발 생하며 호지킨병 및 형질세포종양에서도 보고가 되었다.
(2) Paraneoplastic peripheral neuropathies in patient without onconeural antibodies
말초신경병이 발현한 암 환자에서 종양신경항체가 발견 되는 것은 일부이기 때문에 암이 아닌 다른 질환과의 관련 성을 배제할 수 없다. 한 연구에서는 암 진단 후 짧은 기간 내에 발현하는 말초신경병은 GBS, CIDP와 같은 염증성 말 초신경병 또는 혈관염과 연관된 말초신경병인 경향이 있 다고 보고하였다.15 이탈리아에서는 암 환자에서 GBS 발생 률의 증가를 보고했으나 관련된 특이 암은 분명하지 않았 다.16 종양신경 항체 없이 발생하는 말초신경병의 기전은 아직 분명하지 않다. 몇몇 말초신경병을 갖는 암 환자에서 항-강글리오시드(ganglioside) 항체가 발견되었으나 말초신 경병의 유발요인으로서의 역할은 분명하지 않다.
(3) Peripheral neuropathies in patients with malignant mon- oclonal gammapathies
악성 B 림프구의 클론 증식과 연관되어 있는 단클론성 면역글로불린은 모든 단클론성 감마글로불린증의 25-30%
를 차지한다.14 IgM은 림프형질세포성림프종(Waldenstrom’s disease)와, IgG는 림프성 백혈병, 림프종 또는 다발성 골수
Table 3. Chemotherapy induced peripheral neuropathy14
Drugs Pathophysiology Cumulative toxic dose Frequency Installation Evolution
Vinca alcaloids Vincristine Vindesine Vinblastine Vinorelbine
Inhibition of microtubule assembly
Axonal transport
>30-50 mg Sensory +++
Motor + Cranial + Autonomic +++
Acute Chronic
Recovery or improvement After effect
Taxanes Paclitaxel Docetaxel
Promotion of microtubule assembly
Axonal transport
>175-299 mg/m2 Sensory +++
Motor ++
Autonomic +
Acute Recover or improvement
Platinum analogues Cisplatin Carboplatin Oxaliplatin
Inhibition of protein synthesis
DRG apoptosis Axonal transport Nerve hyperexcitability Anti-angiogenesis
>300 mg/m2 (cis/oxaliplatin) 400 mg/m2 (carboplatin)
Sensory +++
Autonomic +
Acute Subacute
Improvement After effect
Suramin Inhibition of growth factors Glycolipid lysomal inclusion in DRG
>350 mL max plasma level
Sensory +++
Motor ++
Improvement After effect
Thalidomide Inhibition of NGF transcription factors Immunomodulation Anti-angiogenesis
50 mg/day Sensory +++ Chronic Recovery or
improvement
Bortezomib Proteasome inhibition Unknown Sensory +++
Motor ++
Subacute Recovery or improvement
“After effect” indicates a possible aggravation of the neuropathy in the weeks or months following the interruption of chemotherapy.
+,++,+++ indicates an increasing relative frequency of clinical manifestations.
DRG, dorsal root ganglia; NGF, nerve growth factor.
종 그리고 IgA 및 IgD는 다발성 골수종과 연관되어 있다.
단클론성 항체가 말초신경병을 유발하는 기전은 몇 가지 가 있는데, 먼저 아밀로이드증은 다발성 골수종 환자의 20-40%에서 발생하며 통증을 동반하여 주로 세섬유(small fiber)를 침범하는 감각 또는 감각운동신경병을 보인다. 수 근관 증후군, 소설증(migroclossia), 신증후군(nephrotic syn- drome), 심부전 및 기립성 저혈압이 또한 흔하게 관찰된다. 림 프종과 연관되어 있는 한랭글로불린혈증(cyroglobulineamia)는 대부분 type I (monoclonal IgG/IgM component only)이다. 다 발성 단일신경염(mononeuritis multiplex), 혈관염을 동반한 감각운동 말초신경병, 레이노증후군(Raynaud’s syndrome) 및 피부, 신장의 변화가 가장 흔한 임상양상이다. Waldenstrom Macroglobulinemia (WM) 의 경우 약 47%에서 말초신경병 을 보인다. 만성적으로 진행하는 대칭적인 원위부 말초신 경병이 가장 흔하며 뇌신경마비, 단신경병 혹은 다발성신 경병도 나타난다. 단클론성 IgM이 기능적인 항체나 파라단백 질로 역할을 하는가에 대해서는 아직 논란이 있기 때문에 WM에서 말초신경병의 기전은 불분명하다. POEMS 증후군 (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M- protein, Skin change)은 드물 질환으로 골경화성골수종 (osteosclerotic myeloma)와 연관되어 있다.17 만성 감각운
동성 원위부의 축삭 또는 탈수초성 말초신경병 및 단클론 성 요소가 진단에 중요한 필수 기준이다.17 유두부종, 복수, 폐고혈압, 신부전, 혈전 및 심부전 등이 나타날 수 있으며 임상증상이 모두 발현된 POEMS는 진단이 어렵지 않으나 모든 POEMS 환자들이 위에 언급한 임상증상이 모두 함께 나타나는 것이 아니다. 실제 약 반수의 환자에서는 말초신 경병만 우선적으로 시작되어 이들 환자의 약 60%는 신경 과 의사로부터 CIDP로 오진된 병력이 있다는 보고도 있다.
POEMS는 CIPD와 마찬가지로 탈수초성 병변을 보이나 신 경을 따라 전체적으로 일정한 탈수초 양상을 보이며 축삭 변성이 빠르게 진행된다고 할 수 있다. POEMS 증후군은 만성적인 경과를 취하며, 최근에는 여러 치료기법의 발달 로 평균 생존기간은 거의 14년에 달한다. 손가락 곤봉증, 부종, 호흡기 증상이 있는 경우 불량한 예후를, 방사선 치 료가 가능한 단일 형질세포종이거나 혈중 vascular endothe- lial growth factor (VEGF) 농도가 낮은 경우에는 장기간의 생존을 기대할 수 있다.
3. 암 치료의 독성
1) 항암 치료(Chemotherapy)
말초신경계에 대한 독성이 잘 알려진 약물들을 Table 3 에 기술하였다. Vinca alkaloids, 말초신경병의 taxanes, plati- num analogues, suramin and thalidomide는 그 대표적인 약물 이다. 모든 약물이 같은 독성을 가지는 것은 아니며 vin- cristine, paclitaxel, cisplatinum and thalidomide가 가장 높은 신경독성을 보인다. 모든 약물이 발생은 대부분 용량 의존 적이므로 만성신경병은 항암치료가 수회 이상 진행된 후 나타난다. 임상양상은 주로 사지 원위부의 저린감 및 통증 이 전형적이다. Vinca alkaloids, taxanes, bortezomib은 주로 세섬유를 침범하는 길이 의존적 말초신경병(length- de- pendent neuropathy)을 보이는 반면 cisplatinum은 사지의 실 조를 유발한다.14 신경전도검사는 길이 의존적 축삭 손상 및 감각 말초신경병을 보이는데, bortezomib 또는 suramin 의 경우 탈수초 손상을 보이기도 한다. 항암 치료에 의한 말초신경병으로 비전형적인 경우로는 vinca alkaloids, tax- anes은 뇌신경마비를, taxanes은 근위부 운동신경병을, ox- aliplatin은 transient neuromyotonia 및 투여 이후 급성으로 입과 목 주위 감각 이상, vincristine은 뇌신경마비 또는 장 마비 등을 유발할 수 있다. Vinca alkaloids, platinum ana- logues는 약물이 조직 내 축적된 후 서서히 작용하는
“coasting phenomenon” 때문에 치료 중단 수주 후에 말초신 경병이 악화되기도 한다.18 항암 약물이 독성 누적 용량에 도달하기 전에 발생한 심한 말초신경병에 대해서는 심한 알코올 중독, 당뇨, 영양결핍, 유전적 요인 등의 다른 원인 을 고려해야 한다.
2) 방사선 치료(Radiotherapy)
유방암 치료 동안 발생하는 상완신경총 이상이 방사선 치료에 의한 가장 흔한 말초신경병이다. 방사선 치료에 따 른 말초신경병의 발생 위험성은 방사선양에 따라 증가하 며, 그 외 독성 항암 약물, 방사선 민감 약물, 환자의 연령 등도 방사선 치료 관련 손상에 영향이 있다. 방사선 유발 말초신경병 발생 시 방사선 치료로부터 최소 기간은 90일 이며, 평균 발병 기간은 1년에서 4년이다. 그러나 일부에서 는 합병증이 30년 이상 경과 후 발생하기도 한다. 초기의 방사선 유발 신경 손상은 대부분 일시적이고 부종 및 탈수 초를 보이나 후기의 손상은 심하고 영구적이다. 이러한 손 상은 DNA 변이, 결체조직의 섬유화, 혈관의 경화증에 의 해 허혈, 축삭 손상이 진행되어 나타난다. 지연성 방사선 유발 상완신경총은 천천히 진행하며 감각 저하 및 이상 감 각으로 시작하여 운동 마비 및 근육 위축이 나타난다. 통 증은 경미하며 50% 미만에서 나타난다. 주로 감별해야 할 질환은 국조적인 종양의 재발인데, 전이에 의한 상완 신경
총병증은 통증이 흔하고 매우 심하며 상완 신경총의 아래 줄기가 흔하게 침범하는데 반해, 방사선 치료 시에는 아래 줄기는 빗장뼈에 의해 보호되어 보존되는 것과는 반대이 다. 특이적이지는 않으나 방사선 치료와 신경총병증의 발 생 간격이 짧다면 종양의 재발을 시사하는 근거로 생각할 수 있다. 신경전도검사 및 근전도 검사에서 근위부 전도 차단 및 근잔떨림 전위(myokimic discharge)가 관찰되는 것 은 방사선유발 신경병총의 진단을 뒷받침할 수 있는 소견 이다. 요천추신경총병증은 대부분 서혜부, 고반, 대동맥주 위 방사선 치료에 따라 발생하며 넓은 방사선 조사 영역은 척수에도 영향을 주어 중추신경계와 말초신경계 이상이 혼합된 증상을 보이기도 한다. 운동증상이 감각증상보다 더 중요하며 자율 신경계 이상은 대체로 없다. 상완신경총 병증과 달리 림프부종의 발생은 종양의 침윤을 높게 시사 하는 근거이다.
4. 기타 암 환자에서의 말초신경병
치료에 따른 면역억제는 기회 감염 및 바이러스 감염을 유 발할 수 있다. 대상포진 바이러스감염은 암 환자의 10-20%에 서 발생하며 특히 악성 림프종을 갖는 환자에서 호발한 다.19 심한 뿌리 및 신경손상을 유발하여 심한 말초신경병 통증과 함께 감각 및 운동 손상을 유발한다. 비타민 B1, B12 결핍과 같은 영향 결핍 및 갑상선기능저하도 암 환자 에서 말초시경병증을 유발하는 원인이다. 경미한 원위부의 감각 또는 감각운동성 축삭 손상은 암 환자에서 흔하게 발 생하는데, 보통 암 말기에 체중 감소와 연관되어 발생한다.20
결 론
이곳에서는 암 환자에서 발생할 수 있는 말초신경병의 복잡한 기전과 다양한 임상양상을 살펴보았다. 암을 진단 받은 환자에서 말초신경병이 발생한 경우에는 말초신경병 이 암의 직접적 침윤에 의한 것인지, 치료에 따른 합병증 인지 아니면 부종양성 증후군인지 감별해야 한다. 진단된 암이 없는 환자에서 말초신경병이 암과의 관련성이 의심 되는 경우에는 신중한 진단적 접근이 요구된다. 경우에 따 라서는 첫 번째 검사 때 위음성을 보일 수 있어 기저의 암 을 찾아내는 것이 어려울지도 모른다. 하지만 암의 조기 진단 및 치료가 신경학적 이상을 치료하는 가장 좋은 방법 이므로 적극적으로 원인을 찾기 위한 노력을 지속하도록 해야 한다.
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