관절통의 감별진단 및 노인에서 진통제 선택 정혜진, 김상현

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Received May 21, 2018; revised June 15, 2018; accepted June 19, 2018.

Corresponding author: Sang-Hyon Kim, Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Dongsan Medical Center, Keimyung University, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu, 41931, Korea. E-mail: [email protected]

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관절통의 감별진단 및 노인에서 진통제 선택

정혜진, 김상현

계명대학교 동산의료원 류마티스내과

Differential Diagnosis of Joint Pain and Appropriate Choice of Pain Killer in the Elderly

Hye-Jin Jeong, Sang-Hyon Kim

Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, Korea

In Korea, the prevalence of joint disease among chronic diseases of the elderly is increasing as it enters the aging society.

Therefore, appropriate differential diagnosis should be made when a patient complains of joint symptoms. Depending on the position of the joint itself or the surrounding structures, it is possible to distinguish the cause of joint symptoms. We can also make a differential diagnosis based on the range and distribution of joints, the number of joints with symptoms, the duration of symptoms, and the pattern of pain. In order to improve joint symptoms, the first agent to use is analgesic, which is very diverse, therefore important to take according to proper prescription. The types of analgesic drugs are classified into non-opioid and opioid analgesics. Among non-opioid analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are frequently used when the arthralgia is not controlled by acetaminophen. However, a variety of side effects, such as nephrotoxicity and gastrointestinal toxicity of NSAIDs, should be noted for elderly patients. Opioid agents have the advantage of increasing the analgesic effect in proportion to the dose, however, there are several side effects including nausea, vomiting, sedation, respiratory depression, and constipation. Because of the characteristics of the elderly population, it is difficult to predict the appropriate dose, concen- tration and side effects of the drugs; further there is a lack of guidance on these drugs. When using analgesics for the treatment of arthralgia, we should try to understand the characteristics of the elderly and choose the safest and most effective drugs.

Key Words: Arthralgia, Analgesics, Elderly

서 론

생활 수준의 향상과 의학기술의 발달로 우리나라도 이미 오래전 고령화 사회에 진입하였고 더불어 만성질 환의 유병률도 점차 높아지고 있다.¹⁾ 2017년 국내에서 실시한 『의료 서비스 경험 조사』에 의하면 1년간 만성

질환으로 병원 진료를 받은 경험이 있는 비율이 23%이 며, 주요 질병 중 관절병증은 4.8%로 고혈압과 당뇨병에 이어 3위였다.¹⁾ 골관절염으로 진료를 받은 환자 수는 2012년 328만 명 대비 2016년 368만 명으로 40만 명 (12.3%)이 증가하였고, 진료비는 2012년 9,224억 원 대 비 2016년 1조 2,276억 원으로 3,052억 원(33.1%)이 증

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Figure 1. Structure of joint [Source: Korean College of Rheumatology].

가하였다. 2016년 기준으로 골관절염 환자 수는 여자가 남자보다 2배 이상 많으며, 연령별로는 남녀 모두 60대 가 가장 많은 비중을 차지하는 것으로 나타났다.²⁾ 또한 노인에서 삶의 질을 저하시키는 가장 흔한 건강 문제 중 골관절염은 고혈압, 백내장, 비만, 폐쇄성 폐질환에 이어 높은 순위에 있었다.¹⁾ 이렇듯 고령화 사회에서 관절염을 해결하려는 노력은 국민건강의 증진과 사회적 비용 부 담의 절감으로 이어질 수 있다. 따라서 관절통을 호소하 는 환자에 대해 적절한 진료를 하는 것이 의사의 몫이 다. 정확한 감별진단을 하고 시기적절한 치료를 하여 불 필요한 검사와 과도한 치료를 피하는 것이 관절염 진찰 의 목표이다. 본 글에서는 관절통을 호소하는 환자에서 어떻게 접근할 것인가와 흔히 관절염에 사용하는 진통 제 사용에 있어 노인의 경우 어떠한 주의점이 필요한지 에 대해 고찰하고자 한다.

본 론

1. 관절통의 감별진단

관절통을 호소하는 환자에서 철저한 병력조사와 신체 진찰을 통해 상당수의 질환을 감별할 수 있으므로 기본 적인 문진과 진찰이 중요하다. 가장 먼저 신속한 처치가 필요한 응급상황 여부를 확인하여야 하는데, 이때 적색 깃발 신호(red flag sign)를 관찰한다.³⁾ 감염관절염, 급성 통풍, 골절이 응급처치가 필요한 질환이며, 급성으로 발 병하여 단관절통을 유발하는 것이 특징이다. 응급상황 여부를 판단한 다음, 관절 증상의 원인이 어느 부위에서 오는지, 침범 부위와 분포, 증상이 있는 관절 수, 지속기 간, 통증의 양상 등을 문진하고 진찰하여 감별진단을 할 수 있다.

1) 관절성 혹은 비관절성 원인 감별

환자가 관절이 아프다고 내원하였을 때 먼저 증상을 호소하는 부위의 해부학적인 위치를 확인하여 관절의 원인인지 아니면 비관절성 병변인지 확인해야 한다.⁴⁾ 관 절은 관절을 구성하는 뼈, 연골, 활막, 관절강 내 활막액 외에 관절 주변 연부조직인 윤활낭, 인대, 힘줄(건), 근육 으로 이루어져 있다(Figure 1).⁵⁾ 예를 들어 발목 통증을 주소로 내원한 환자의 경우 관절염이나 골절과 같이 실 제 관절 내의 문제가 아닌 관절 주변 구조물인 인대, 힘 줄, 윤활낭, 근육 등의 문제로 인한 아킬레스힘줄염, 발

바닥근막염, 봉소염, 포착신경병증 등 다양한 해부학적 구조물에 의한 병적 상태가 원인일 수 있다.⁴⁾ 대체로 관 절의 문제로 인한 통증의 경우 능동적, 수동적 동작에서 모두 움직임의 제한이 나타난다. 대조적으로 관절 주변 구조물에 의한 경우 능동적 운동에는 통증이 있으나, 수 동적 움직임에는 통증이 없는 경우가 많다.⁴⁾ 관절 내 질 환의 경우에는 관절이 활막증식이나 활막액 증가로 인 해 붓거나 관절마찰음과 관절변형이 있을 수 있으며, 관 절 주변 질환의 경우에는 이러한 소견이 드물다.³⁾

2) 단관절 혹은 다관절의 침범 관절 수에 따른 감별 증상이 있는 관절의 개수와 분포를 관찰해야 하는 데, 단관절 혹은 소수 관절을 침범하는 경우는 주로 감염관절염, 결절관절염이 대표적이다. 골관절염과 류 마티스관절염은 흔히 다관절성 질환이다.^3,4) 관절 주변 구조물에 의한 질환의 경우에는 증상이 국소적인지 광 범위한지로 구분할 수 있다. 힘줄염, 건막염(tenosynov- itis), 상과염(epicondylitis), 윤활낭염(bursitis) 등의 경우 병변이 발생한 부위에 국소적으로 통증을 유발하며, 주관절터널증후군(cubital tunnel syndrome)이나 손목터 널증후군(carpal tunnel syndrome)과 같이 국소신경이 압 박되어 생기는 신경병증의 경우에는 신경이 분포하는 위치에 따라 통증을 좀 더 넓은 범위에서 호소하고, 다발근염(polymyositis), 류마티스다발근통(polymyalgia rheu- matica)이나 섬유근통 (fibromyalgia)과 같은 전신질환에서 는 관절과 주변 조직의 광범위한 통증을 일으킨다.

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3) 급성 혹은 만성의 유병기간에 따른 감별

증상의 지속기간에 따라 급성과 만성으로 구분하는데 보통 6주를 기준으로 나뉜다. 급성의 경우 감염관절염, 결절관절염, 반응관절염이 많고, 만성의 경우 골관절염, 류마티스관절염, 골괴사와 같은 관절질환과 근염, 섬유 근통 등과 같은 비관절질환이 포함된다.^3,4)

4) 염증성 혹은 비염증성 감별

관절통의 중요한 감별점 중 한 가지가 염증성인지 비 염증성인지를 구분하는 것이다. 염증질환으로는 감염관 절염, 결절관절염, 류마티스관절염, 반응관절염 등이 대 표적이고, 비염증질환은 외상, 퇴행성 관절염, 골괴사, 종양 등이 있다.⁴⁾염증성의 경우 관절 부위에 염증의 징 후인 열감, 종창, 압통, 발적의 4가지 징후가 나타나며, 발열, 피로, 체중감소 등의 전신증상이 나타나기도 한다.

또한 조조강직이 1시간 이상 지속되는 경우가 많고, 아 침이나 장시간 안정 후 증상이 악화되었다가 움직이면 호전되는 경우가 많다.³⁾ 혈액검사에서는 급성기반응물 질(acute phase reactant)의 증가, 만성질환에 의한 빈혈, 저알부민혈증 등이 동반될 수 있다.⁶⁾ 비염증질환의 경우 열감이나 발적은 동반되지 않으며 전신증상이 없고 조 조강직도 30분 미만으로 지속시간이 짧다. 과도한 사용 에 의한 증상 악화가 많으며, 쉬면 호전되는 경우가 많 고 혈액검사 소견에서는 정상인 경우가 많다.³⁾

5) 침범 관절의 분포 및 위치에 따른 감별

일반적으로 골관절염이나 통풍, 척추관절염 등은 비 대칭적인 경향을 보이나, 류마티스관절염은 대칭적 경향 을 보인다. 주로 상지를 침범하는 관절염은 류마티스관 절염과 골관절염이 있고, 하지를 주로 침범하는 경우는 반응관절염, 통풍, 강직척추염에서 동반된 말초관절염 등이 있다. 손 관절의 경우 관절 위치에 따라 주로 발생 하는 관절염이 다른데, 골관절염의 경우 손목손허리관절 (carpometacarpal joint)과 원위손가락뼈사이관절(distal interphalangeal joint)을 주로 침범하고, 류마티스관절염의 경우 근위손가락뼈사이관절(proximal interphalangeal joint) 과 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint)을 침범하 는 경우가 많다. 건선관절염의 경우 원위손가락뼈사이관 절을 주로 침범한다. 통풍은 전형적으로 첫 번째 발허리 발가락관절(metatarsophalangeal joint)을 자주 침범하나, 이 부위는 퇴행관절염과 류마티스관절염도 나타날 수

있다.⁶⁾

6) 연령 및 성별에 따른 감별

질환에 따라 호발 연령과 성별이 조금씩 다른데, 소아 에서는 소아기 특발관절염과 외상이 남녀 모두에서 공 통으로 나타날 수 있고, 비교적 젊은 연령의 여성에서는 전신홍반루푸스에 동반된 관절염이, 남성에서는 강직척 추염과 반응관절염이 호발한다. 중년의 여성에서는 류마 티스관절염과 섬유근통이, 중년 남성에서는 통풍이 호발 하고, 노년에서는 남녀 모두 골관절염과 류마티스다발근 통이 나타날 수 있다.³⁾

이외 전신증상의 문진을 통해 진단을 위한 정보를 얻 을 수 있다. 발열, 발진, 손톱이상, 근력저하, 근육통 등 은 관절통이 나타날 수 있는 다양한 질환의 감별에 도움 을 준다. 특히 류마티스질환의 경우 전신질환이므로 눈, 피부, 폐, 신장, 위장관 등의 다른 내부장기의 이상도 동 반될 수 있어 진료 시 함께 확인하는 것이 좋겠다.^3,6,7) 노인 환자의 관절 및 근골격계 장애의 평가는 이 연령대 의 빈번한 만성질환, 다른 의학적 조건의 교란 효과 및 진단검사의 가변성을 고려하여야 한다.

2. 노인에서의 진통제 선택

노인에서 진통제를 비롯한 약물 선택 시 반드시 고려 해야 할 사항은 특징적인 약동학과 약력학적 변화이 다.^8,9) 노인에서의 약동학적 변화는 첫째, 약물 흡수의 변화인데 위장관 움직임 저하와 혈류량 감소에 따른 흡 수율 저하가 있을 수 있고, 동반질환이나 영양결핍으로 인해 장에서의 흡수가 감소할 수 있다. 또한 함께 복용 중인 약물에 따라 다른 약물의 흡수에 영향을 주는데, 위산 분비를 억제해 위 내 pH를 증가시키는 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)는 암피실린이나 항진 균제의 흡수를 저하시킬 수 있고, 니페디핀이나 아목시 실린의 흡수를 증가시킬 수 있다. 고령에서 수분 감소와 체지방 증가에 따라 수용성 약물은 혈중 농도가 증가하 고, 지용성 약물의 배설시간은 증가할 수 있다. 또한 혈 중 알부민 감소로 인해 혈장 유리 약물 농도가 증가하여 효과나 부작용이 증가하는 문제점이 발생할 수 있다. 장 에서 흡수된 약물은 일부 간문맥에서 제거되는 일차통 과효과(first pass effect)를 거치는데, 노화에 따른 일차통 과효과의 감소로 혈중 약물 농도가 증가할 수 있다. 마 지막 약동학적 변화는 배설로, 노화에 따른 신실질과 신

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Table 1. Non-steroidal anti-inflammatory agents

Category Drug Maximum daily

dose (mg)

Dosing interval (hr)

Half life

(hr) Comments

Salicylic acid Aspirin 4,000 4∼6 3∼6 Contraindication due to the risk of Reye’s syndrome in children younger than 12 years of age.

Contraindication in patients with asthma.

Diflunisal 1,500 8∼12 8∼12 It starts to work slowly and lasts for a long time.

As dose increases, action time is faster.

Salsalate 3,000 8∼12 7∼8

Acetic acid Aceclofenac 200 12 4

Diclofenac 200 6∼8 1∼2 Selective effect on relative COX-2.

Etodolac 1,200 6∼8 5∼8

Indomethacin 200 8∼12 4.5 Not routinely used because of side effects on gastrointestinal and central nervous system.

Ketorolac 40 6 2∼6 Not suitable for long-time use due to the riskof gastrointestinal and nephrotoxicity. 50% reduction in dose over 65 years old and patients under 50kg body weight.

Sulindac 400 12∼24 8∼16 Little influence on blood pressure and less

nephrotoxicity. Sometimes, skin side effects and elevated liver enzymes.

Tolmetin 2,000 6∼8 5

Propionic acid Ibuprofen 3,200 6∼8 2∼4 The effect on gastrointestinal, kidney and platelet aggregation is dose-dependent. Avoid long-term high dose use.

Ketoprofen 300 4∼6 2∼4

Loxoprofen 180 4∼6 0.75

Naproxen 1,500 8∼12 14 Low cardiovascular toxicity. The effect on gastrointestinal, kidney and platelet aggregation is dose-dependent. Avoid long-term high dose use.

50% dose reduction with chronic liver disease.

Zaltoprofen 240 8 2∼6

Oxaprozin 1,800 24 42∼50

Naphthyl alkanone Mefenamic acid 1,000 4 2∼4 Possible diarrhea. Avoid long-term use.

Meclofenamate 400 4∼6 2 Possible diarrhea. Avoid long-term use.

Oxicam Meloxicam 15 24 15∼20 10-fold selective effect on COX-2.

Piroxicam 20 24 30∼86 Significant increase in gastric ulcer risk when used over 3 weeks.

Naphthyl alkanone Nabumetone 2,000 12∼24 24 Low gastrointestinal side effects and antiplatelet activity. Do not exceed 1000 mg per day in the elderly. Avoid use in patients with severe liver disease.

Selective COX-2 inhibitor

Celecoxib 400 12∼24 11 Low gastrointestinal side effects and antiplatelet activity. 50% dose reduction in Child-Pugh class B patients with liver cirrhosis. Stop medication in Child-Pugh class C patients.

Etoricoxib 120 24 15∼22

혈류량의 감소에 동반된 신기능 감소는 매우 특징적이 다. 신기능 감소로 인한 약물의 배설 지연은 약제 부작 용을 증가시킬 수 있으므로 신기능에 따라 약물의 중단 혹은 용량 조절이 필요하다. 노인에서의 약력학적 변화

는 약물 수용체의 수와 친화도의 변화, 그리고 수용체 후 반응의 변화가 발생할 수 있다. 또한 노인에서의 생 리학적 및 항상성의 변화가 약물 반응에 영향을 미친 다.^8,9) 노인의 경우 여러 질환으로 인해 다양한 약물을

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복용하고 있는 경우가 많은데, 약물상호작용 역시 노인 에게서 더 잘 일어난다는 점에서 주의가 필요하다.^8-10) 미국노인병학회에서 제정한 Beers 기준은 노인환자에서 주의해야 할 약물을 선정하여 주의하도록 하고, 안전한 처방을 하기 위한 지침이다.¹¹⁾ 다음은 진통제의 종류와 노인에서 처방할 때의 주의할 점을 살펴보도록 하겠다.

1) 비마약성진통제

비마약성진통제는 비교적 경한 통증을 조절하기 위해 사용되며 습관, 의존성이 없다. 하지만 증량 시 더 이상 용량에 비례하여 효과가 늘지 않는 천정효과(ceiling effect)가 있고 다양한 부작용이 발생할 수 있어 주의해야 한다.^12-14)

(1) 아세트아미노펜(Paracetamol)

경도나 중등도 관절염의 1차 치료제로 추천되는 약물 로, 중추신경계에 작용하여 진통효과를 나타내며 소염효 과는 없다. 위장관출혈이나 신독성 등의 부작용은 적지 만, 고용량 사용 시 비가역적 간독성을 초래할 수 있어 하루 복용량은 4,000 mg을 초과해서는 안 되며, 간부전 이나 알코올 남용 환자에서는 50∼70% 감량을 권고한

다.^12-14) 노인에서의 간독성에 대한 구체적 정보는 없으

나, 미국식품의약국(FDA)에서는 최대 권장 복용량을 3,250 mg으로 낮추었다.¹⁴⁾

(2) 비스테로이드소염제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)

NSAIDs는 프로스타글란딘(prostaglandin)의 합성을 억 제하여 말초와 중추신경계에 모두 작용하여 진통효과를 나타내며, 아세트아미노펜과는 다르게 소염효과를 가진 다. 다양한 종류의 NSAIDs가 존재하나 효과 정도는 대 부분 유사한 것으로 알려져 있고, 개인의 약동학 차이로 인해 사람마다 NSAIDs들의 진통효과가 다르게 나타난 다(Table 1).^3,7,14-17) 하지만 다양한 장기별 부작용이 있어 주의가 필요하다. 먼저 위장관계 부작용으로는 궤양, 출 혈, 천공이 있는데, 3∼6개월간 NSAIDs를 사용한 환자 의 약 1%, 1년간 치료한 경우 2∼4%까지 위장관계 부작 용이 발생하였고, 고위험군은 75세 이상의 고령, 스테로 이드 병용 투약, 항응고제나 항혈소판제 병용 투약을 하 는 경우였다.¹¹⁾ NSAIDs 중에서 위장관 부작용의 빈도가 상대적으로 높은 약은 인도메타신, 나프록센, diclofenac, piroxicam, ibupropen으로 알려져 있다.³⁾ 위궤양 병력이 있는 환자에서는 NSAIDs의 사용을 피하는 것이 좋겠으

나, 필요한 경우에는 시클로옥시게나아제(cyclooxygenase, COX)-2 선택적 억제제를 사용하거나 PPI나 미소프로스 톨과 같은 위장관보호제와 함께 처방하도록 권고한다.¹⁸⁾ 심혈관계 부작용으로는 5∼10 mmHg 정도의 혈압상승효 과가 있어 고혈압 환자에서 주의가 필요하고, 나트륨 저 류를 통해 부종을 증가시키는 효과가 있어 울혈심부전 노인환자에서는 NSAIDs의 사용을 피하도록 권고하고 있

다.^9,11) 혈액학적으로는 혈소판의 COX-1을 가역적으로

억제하여 출혈성 경향을 나타낼 수 있으며, 약을 중단하 고 반감기의 2∼3배의 시간이 지나면 그 효과는 소실된 다. 일반적으로 수술 전 출혈의 위험성을 최소화하기 위 해서는 NSAIDs 반감기의 2∼3배 전에 중단할 것을 권유 한다. 신장에는 사구체 기능의 가역적 손상이나 간질신 장염, 신혈류량 감소 등을 유발하여 급성 및 만성신부전 을 일으킬 수 있다. 따라서 크레아티닌청소율이 30 mL/min 이하인 만성 신부전 4기 이상의 경우에는 NSAIDs를 중 단하도록 권고한다.¹¹⁾일반적으로 노인들은 다양한 질병 으로 인해 NSAIDs와 함께 다른 약물을 복용하는 경우가 많은데, NSAIDs는 간에서 시토크롬 p450에 의해 대사되 어 항응고제, 항혈소판제, 이뇨제, 항고혈압제, 항경련제, 스테로이드 등 다양한 약물과 상호작용을 나타낼 수 있 다. NSAIDs와 와파린 병용 시 항응고작용이 증가하고, 이뇨제나 앤지오텐신전환효소 억제제의 효과는 떨어뜨 린다. COX-2 선택적 억제제와 저용량 아스피린 병용시 비선택적 NSAIDs와 아스피린 병용투여 한 것과 유사하 게 위장관 부작용이 증가한다.3,6,7,9,11,14,19)

노인에서 NSAIDs의 사용이 필요하다고 판단되면 금기나 주의해 야 할 사항은 없는지 잘 살피고 주기적으로 혈압측정, 혈액검사, 대변 잠혈 검사 등을 확인하는 것이 좋겠다.

2) 마약성진통제

마약성진통제는 중등도 이상의 통증에서 사용하는 약 물로 관절염, 요통, 신경병증통증, 암통증 등에 사용할 수 있다. 천정효과가 없어 용량에 비례하여 진통효과가 증가되며, 내성이나 신체적 의존이 발생할 수 있어 갑자 기 중단하면 금단현상이 일어날 수 있다. 마약성진통제 의 종류에는 약한 트라마돌(tramadol)과 코데인(codeine)을 비롯하여 강한 마약성진통제인 모르핀(morphine), 옥시코 돈(oxycodone), 하이드로코돈(hydrocodone), 하이드로몰폰 (hydromorphone), 페치딘(pethidine), 경피 펜타닐(transdermal fentanyl)이 있다(Table 2).^12-15,17) 각 약제의 선택은 통증의

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Table 2. Narcotic analgesics

Drug Startding dose Dosing interval (hr) Comments

Tramadol 12.5∼50 mg 4∼6 Weak narcotic analgesic. Partial opioid and serotonin agonists. Side effects of sedation and nausea. Ceiling effect at capacity exceeding 300 mg per day.

Codeine 30∼60 mg 4∼6 Weak narcotic analgesic. Severe nausea and constipation. It can cause coma in chronic kidney failure patients. Not effective for moderate to severe pain.

Morphine sulfate 2.5∼10 mg 4 Short-acting agent. Effective for intermittent sudden pain.

Sustained release morphine

15∼30 mg 12 Limitation in patients with renal failure due to toxicity of metabolites. Interaction with alcohol.

Immediate release oxycodone

2.5∼5 mg 3∼4 Short-acting agent. Effective for recurrent and sudden pain.

Sustained release oxycodone (Oxycontin)

10 mg 12 Similar to morphine sustained release.

Hydromorphone 1.5 mg 3∼4 Short-actingagent. The effect is strong and faster. Half-life is shorter than morphine and toxicity is similar.

Hydrocodone 5∼10 mg 3∼4 Toxicity similar to morphine. When combined with acetaminophen or NSAID, the maximum dose should be considered.

Methadone 2.5∼5 mg 12 High risk of drug accumulation in the elderly. Slowly adjust in 3∼5 day intervals. Metabolized into normeperidine, a central nervous system stimulant, may cause epileptic seizures in patients with renal failure.

Transdermal fentanyl 12∼25 g 72 Continuously absorbed through the skin. High risk of accumulation in the elderly.

정도, 작용시간, 투여 경로 등에 영향을 받으며 노인환 자의 경우 신기능이나 간기능 저하 시 체내 약물농도가 증가할 수 있어 투약 간격을 늘리는 것이 바람직하겠 다.¹³⁾ 트라마돌은 80% 이상이 간에서 활성을 띤 대사물 질로 변환되고, 90%가 신장으로 배설되는데 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 이하인 경우 속효성 제제는 약물의 용량을 줄이고 지속형의 경우에는 사용을 피할 것을 권

고한다.^11,13) 코데인과 모르핀과 같이 간에서 glucur-

onidation 과정을 거쳐 대사되는 약물들은 신기능에 따라 큰 영향을 받아 신기능 저하 환자에서 대사물질의 축적 으로 인한 부작용이 증가한다. 마약성진통제의 공통적 부작용은 구역, 구토, 진정, 호흡억제, 변비 등이 있으며, 마약성진통제 병합 시 중추신경계 억제로 인해 낙상의 위험이 증가할 수 있으므로 3가지 이상의 마약성진통제 병합은 피해야 한다.^11-14,19)

3) 보조진통제

통증을 인지하는데 대한 변화를 주어 효과를 나타내 는 약물을 보조진통제라고 한다. 항우울제, 항경련제, 부 신피질호르몬제 등이 속한다. 우울증과 만성통증은 공존

하는 경우가 많으며, 우울증의 치료는 통증 치료 효과를 증대시킨다. 항우울제는 중추신경계에서 신경전달물질 을 조절하여 진통 효과를 나타내며 우울증 치료를 위한 용량보다 저용량에서 진통 효과가 있고 효과도 빨리 나 타난다. 삼환계항우울제 중 amitriptyline, imipramine, de- sipramine 등이 진통 효과가 있어 사용된다. 부작용으로 는 항콜린 효과인 구강건조, 변비, 두근거림, 배뇨장애 등이 있을 수 있으므로 사용 후 효과가 없으면 중단한 다. Duloxetine, venlafaxine과 같은 세로토닌-노르에피네 프린 재흡수 억제제(serotonin-norepinephrine-reuptake inhibitors, SNRIs)는 신경병증통증과 섬유근통에 효과적이 나, 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)는 통증에 대한 효과가 입증되지 않았다. 항경련제로는 carbamazepine, clonazepam, pheny- toin, gabapentin, pregabalin 등이 있고, 신경병증통증에 효과적이다. 부신피질호르몬제는 식욕 증진과 통증 인지 감소 등의 효과를 나타내며, 다양한 류마티스질환이나 자가면역질환의 치료제로 사용된다. 관절염을 비롯하여 신경병증통증, 척수 압박성 신경통, 암통증, 장폐색에 동 반된 통증 등에서 효과적임이 밝혀졌다. 보조진통제도

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약제에 따라 신기능 저하 시 감량이 필요한데, gaba- pentin과 pregabalin의 경우에는 크레아티닌청소율 60 mL/min에서 감량을 권고하고, duloxetine은 30 mL/min 이 하에서 중단할 것을 권고한다.^11-14)

노인 인구 집단의 특성상 약물의 적절 용량이나 농도, 부작용을 예측하기가 어렵고, 그에 대한 지침도 부족하 다. 따라서 보통 진통제는 가능한 초기 용량을 적게 시 작하여 서서히 증량하며, 부작용 발생 여부와 최대 효과 를 관찰하는 것이 바람직하다. 또한 인지기능장애 여부 를 확인하여 약물의 오용이나 과용을 막아야 한다. 이렇 듯 노인에서의 진통제 사용은 다양한 방면에서 생각하 고 주의를 기울여야 한다.

결 론

관절염은 흔한 만성질환 중 하나로 노인에게서 특히 많이 발생하므로 올바른 진단을 위한 감별점들을 숙지 해야 하겠다. 관절염의 치료를 위한 진통제 사용 시 노 인에서의 특성을 잘 파악하여 가장 안전하고 효과적인 약물을 선택할 수 있도록 노력해야 한다.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

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