항문출혈 병소 확인 중 발견된 대장의 유경성 평활근종 1예

대한소화기학회지 2004;43:129-132

서 론

소화기관에서 발생하는 종양은 대부분 상피성 종양으로 비상피성 종양인 평활근종은 발생 빈도가 낮으며 특히 대 장의 평활근종은 매우 드물다.¹ 대부분의 대장 평활근종은 무증상이며 대장내시경검사에서 우연히 발견되지만 간혹 크기가 큰 경우에는 복부 종괴, 출혈, 장폐색 또는 장천공

접수: 2003년 7월 11일, 승인: 2003년 10월 28일 연락처: 김학양, 134-701, 서울시 강동구 길동 445

한림대학교 의과대학 내과학교실, 강동성심병원 Tel: (02) 2224-2113, Fax: (02) 478-6925 E-mail: [email protected]

을 일으킬 수 있다. 대장 평활근종은 대부분 단독으로 발견 되지만 드물게는 파종성 평활근종의 형태로도 나타나며^2,3 그 형태는 매우 다양하여 대다수는 단단한 점막하 종양의 형태로 발견되며 드물게 용종의 형태를 취한다.²⁾특히 유경 성 용종의 경우는 보고된 예가 아주 드물며 내시경 소견만 으로는 선종 등 대장 용종으로 오인하는 경우도 종종 있 다.¹ 대부분의 평활근종은 외과적 절제가 가장 확실한 치료

Correspondence to: Hak Yang Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine

445 Gil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea Tel: +82-2-2224-2113, Fax: +82-2-478-6925 E-mail: [email protected]

항문출혈 병소 확인 중 발견된 대장의 유경성 평활근종 1예

한림대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*

조한수·김학양·송영림·윤호성·김희선·고창옥·최진욱·이자영·김경호 박준용·이진헌·유재영·조성진*

A Case of Pedunculated Leiomyoma Found during Colonoscopic Examination for Anal Bleeding

Han Su Cho, M.D., Hak Yang Kim, M.D., Young Lim Song, M.D., Ho Sung Yoon, M.D., Hee Seon Kim, M.D., Chang Ok Koh, M.D., Jin Wook Choi, M.D., Ja Young Lee, M.D., Kyung Ho Kim, M.D., Joon Yong Park, M.D., Jin Heon Lee, M.D., Jae Young Yoo, M.D.,

and Seong Jin Cho, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Gastrointestinal leiomyomas are commonly found in the stomach, and but 3% of them arises from the colon.

Colonic leiomyomas are often found incidentally during colonoscopic examination. Most of patients with colonic leiomyoma are asymptomatic, but patients with large size leiomyoma occasionally have abdominal mass, hemorrhage, intestinal obstruction or perforation. Pedunculated leiomyomatous polyp is rare. Leiomyomatous polyps are occasionally misjudged as adenomatous polyps by endoscopist. We report a case of pedunculated leiomyomatous colonic polyp in 65 year-old female patient. She has complained of intermittent hematochezia and lower abdominal discomfort for 5 months. During colonoscopy, an 1 cm sized long pedunculated polyp at the splenic flexure was detected. It was removed by colonoscopic snare polypectomy. Leiomyomatous polyp was confirmed by microscopic and immunohistochemical findings. (Korean J Gastroenterol 2004;43:129-132)

Key Words: Colonic polyp, leiomyoma; Polypectomy; Gastrointestinal hemorrhage

대한소화기학회지: 제43권 제2호, 2004

법이지만 작은 용종의 형태를 취하는 경우 내시경 용종절 제술이 합리적이고 안전한 시술이다. 그러나 대장의 유경 성 평활근종을 내시경 치료로 성공적으로 제거한 경우는 외국 문헌에 몇 예가^1,4-6보고되었으나, 국내에서는 1예만이 보고되어 있다.⁷

저자들은 혈변과 하복부 불편감을 주소로 내원한 환자의 대장내시경검사에서 유경성 용종을 발견하고 올가미를 이 용하여 성공적으로 절제하였고, 조직검사에서 평활근종으 로 진단된 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

65세 여자 환자가 5개월 전부터 시작된 간헐적인 혈변 및 하복부 불쾌감을 주소로 내원하였다. 환자는 5개월 전부 터 1개월에 1~2회 빈도로 대변에 소량의 피가 묻어 나온다 고 호소하였으며 경도의 오심과 소화불량 증상이 동반되었 으나 설사, 변비, 체중 감소 및 배변 습관 변화 등의 증상은 없었다. 혈변이 시작된 지 1개월 후 본원을 방문하여 시행 한 직장경검사에서 내치핵이 발견되었고, 출혈이 되지는 않았다. 내치핵에 대한 보존적인 치료 후에도 혈변이 반복 적으로 지속되었다. 고혈압과 안정성 협심증으로 10년 전 부터 본원 순환기내과에서 투약 중이었으며 충수돌기절제 술 및 자궁근종으로 수술받은 기왕력이 있었다. 사회력 및 가족력에서 특이 소견은 없었다. 신체검사에서 전신상태는 양호하였으며 혈압은 150/90 mmHg, 호흡 18회/분, 맥박 66 회/분, 체온은 36.5℃이었다. 말초혈액검사에서 백혈구는 8,880/mm³, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 346,000/mm³이었고, 생화학검사에서 BUN 11.8 mg/dL, creatinie 0.7 mg/dL, 총

단백 7.9 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 g/dL, AST 21 IU/L, ALT 20 IU/L이었으며 알칼리성 포스파타제 164 IU/L, 콜레스테롤 191 mg/dL이었다. 갑상선기능검사, 요검 사 및 대변잠혈검사에서는 이상 소견이 없었으며 단순흉부 X-선검사에서도 특이 소견은 없었다.

상부위장관내시경검사는 협조가 안 되어 상부위장관조 영술을 시행하였으며 특이 소견은 관찰되지 않았다. 대장 내시경검사에서 비장 만곡부에서 긴 경부를 가진 약 1 cm 크기의 유경성 용종이 발견되었다(Fig. 1). 용종의 점막은 주변 장점막과 구별되지 않았으며 굵고 긴 경을 가지고 있 었다. 용종절제술 후 생길 수 있는 출혈을 예방하기 위해서 분리형 올가미로 용종의 경부 하단을 결찰한 후 전기소작 을 통해 용종을 제거하였다. 내시경 용종절제술 후 출혈이 나 천공 등의 합병증은 없었다. 절제된 용종의 조직검사에 서 용종의 점막은 비정상적인 분열상이나 조직의 과증식 등의 소견이 없는 정상적인 장점막의 소견을 보였다. 점막 아래로 경계가 명확한 점막근층에서 기원한 종양이 관찰되 었고 섬유화가 동반되었으며, 방추형의 세포가 밧줄 모양 으로 배열하면서 선상 혹은 원형의 형태로 관찰되었으나 분열상은 없었고 세포의 이형성, 다형성 및 주변 조직으로 의 침윤은 관찰되지 않았다(Fig. 2A, 2B). 면역조직화학검 사에서는 평활근 액틴(smooth muscle actin)에 강한 양성 반 응을 보였다(Fig. 2C). 그러나 절제된 단면을 따라 방추형의 평활근 세포가 관찰되어 대장 내에 남아 있는 용종의 경부 에 잔존 병변이 있을 것이라고 추정되었다. 5개월 후에 다 시 시행한 추적 대장내시경검사에서 내치핵이 있었고 용종 절제술을 시행한 부위에 더 이상 용종이 관찰되지 않았으 며, 환자는 현재 출혈이나 하복부 불쾌감의 증상 없이 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

위장관 평활근종은 비교적 드물게 나타나는 비상피성 종 양으로 위에서 가장 흔하게 발견되며 소장, 식도, 대장의 순서로 발생한다.⁸ 그 중 대장의 평활근종은 매우 드물어서 소화기관에서 발생하는 평활근종의 3% 정도를 차지한다.² 대개 단독으로 발견되고 S상결장과 횡행결장에서 호발하며 양성과 악성의 비율은 4:1 정도이다.^8,9

평활근종은 대개 양성 종양이지만, 계속 성장할 수 있고 합병증을 만들 수 있으며 악성화할 수도 있다.¹⁰ 평활근종 에서 양성과 악성을 구별하기는 때때로 쉽지 않으며 또한 정확한 진단기준도 확립되어 있지 않다. 그러나 종양의 크 기와 분열 수, 세포의 이형성, 다형성 및 침윤 같은 조직학 특징이 양성과 악성을 구분하는 기준으로 제시되고 있다.¹¹ 이 중에서 분열 수가 가장 중요한 예측 인자로 알려져 있으 Fig. 1. Colonoscopic finding at the splenic flexure of colon. About

1 cm sized round, long pedunculated polyp was found.

130

조한수 외 12인. 항문출혈 병소 확인 중 발견된 대장의 유경성 평활근종 1예

나 악성의 조직학 지표가 없는 평활근종도 국소적 재발이 나 원격 전이 같은 악성 종양의 임상 경과를 보일 수 있기 때문에 이러한 기준으로 모든 예에서 양성과 악성을 완전 히 구분할 수는 없다.⁸

종양의 형태는 매우 다양하지만 종양이 장의 내강쪽 혹 은 장막쪽으로 확장성 성장을 하기 때문에 점막하 종양의 형태로 주로 발견된다. 그러나 드물게 용종의 형태로 발견 되기도 하지만 발생 빈도는 정확히 알려져 있지 않다.

점막하 종양의 형태일 경우, 내시경 생검으로는 진단이 어렵기 때문에 정확한 진단 없이 관찰하거나 외과적인 절 제를 했으나, 내시경초음파와 내시경 점막절제술의 발달로 여러 가지 점막하 종양과 이와 유사하게 보이는 다른 병변 들을 감별진단하고 치료하는 데 도움이 된다.^12,13 내시경초 음파는 종양의 크기, 굳기, 범위와 기원층을 평가하고, 종양 과 외부에서의 압박으로 인한 병변을 구별하는 데에 도움 이 된다. 칼시노이드나 전이성 종양, 지방종, 림프관종은 쉽 게 구별이 되나 평활근종과 평활근육종은 감별하기가 쉽지 않다.¹⁴ 지방종이나 림프관종은 내시경으로 제거하거나 절 제 없이 추적관찰할 수 있다. 다른 병변의 경우는 크기나

침습된 깊이에 따라 내시경 점막절제술이나 세침 흡인을 한다.^13,14

평활근종이나 평활근육종의 경우 감별하기가 어렵지만, 종양의 크기가 2 cm 이상이고, 비균질의 내부 에코를 가지 고 있을 때, 평활근육종을 강하게 의심하고, 수술을 고려한 다.¹⁴ 내시경초음파로 진단된 근육 조직에서 생긴 종양(평 활근종, 평활근육종)일 경우 수술하는 것이 확실한 방법이 나 크기가 2 cm보다 작고, 환자가 수술을 거부하는 경우 내 시경초음파로 추적관찰할 수 있다.¹⁴

대부분의 평활근종은 점막하에 위치하고 종종 크기가 크 기 때문에 내시경 치료보다는 외과적인 완전 절제가 근치 적인 치료법이다.^11,15,16 그러나 점막하에 위치하더라도 크기 가 작은 경우 내시경초음파 유도 내시경 점막절제술이 가 능하고, 드물지만 작은 용종의 형태, 특히 생검 겸자로 잡 을 때 움직이는 종양으로 기저부가 2 cm 이하인 유경성 또 는 무경성 병변이면 내시경 치료도 가능하다.^4,12,17

평활근종은 기원한 조직의 위치와 성장 양상에 따라 임 상적 특징이 다른데, 고유근층에서 기원한 종양은 발견시 에 크기가 큰 경우가 많으며 종양의 크기에 따라 장폐색, Fig. 2. Microscopic findings. (A) In low magnification, section of excised polyp reveals intact, normal mucosa overlying well- differentiated smooth muscle tissue arising from the muscularis mucosa (H&E stain, ×40). (B) In high magnification, the leiomyomatous tumor consists of well defined spindle-shaped smooth muscle cells and cellular atypia, pleomorphism or mitosis were not found (H&E stain, ×200). (C) Immunohistochemical staining showed tumor cells with strong positivity for smooth muscle actin (immuno-histochemical stain for actin, ×200).

131

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 2, 2004

복통 등의 증상이 생긴다. 반면에 점막근층에서 기원된 종 양은 작은 용종처럼 보일 수 있으며, 특히 발적을 보이는 점막으로 덮여 있으면 선종으로 오인된다. 대장내시경검사 에서 우연히 발견되는 경우가 많으며 대개 크기가 작고 고 유근층에서 기원한 종양보다 출혈하는 경우가 더 많다.^1,5

위장관 평활근종의 증상으로는 비특이적으로 복부의 통 증, 식욕부진, 오심, 구토, 체중 감소, 그리고 복부의 종괴가 있고, 출혈은 위치, 악성이나 양성에 관계없이 가장 흔한 증상으로 나타난다.^18,19

본 증례의 환자는 내치핵이 진단된 후에도 반복적으로 혈변으로 내원하였다. 위장관에 생긴 평활근종에서 종종 출혈이 발생할 수 있다. 출혈의 빈도는 종양이 커지고, 궤 양이 생길 때 증가한다. 대부분의 소장의 평활근종은 장막 쪽으로 자라고, 크기가 커져서 만져지거나 장폐색이 있어 발견된다. 이 종양들은 혈관이 매우 발달되어 있고, 특히 십이지장에서는 궤양이 생기면서 쉽게 출혈할 수 있다. 심 각한 출혈, 토혈, 또는 잠혈의 형태로 다른 증상 없이 빈혈 이 생기거나 흑색변이 생길 수 있다. 진단은 바륨조영술, 전산화단층촬영, 혈관조영술을 이용할 수 있다. 수술이 주 된 치료이며, 위장관의 부위에 따라 다르나 분절 절제술이 선호된다. 예후는 과도한 출혈이나 천공이 있기 전에 수술 을 하면 좋은 것으로 되어 있다.¹⁹ 대장 평활근종에서의 출 혈은 Cummings 등에 의한 증례가 있는데, 어린이에서 흔 하지 않은 출혈의 원인으로 보고한 것으로 병변은 크기가 크고, 둥글고, 용종 형태의 병변이었다.²⁰

본 증례에서는 크기는 작았지만, 점막하 종양으로 고유근 층에서 기원한 것보다는 출혈의 경향이 더 많은 것으로 알려 져 있다. 표면의 궤양도 없었고, 다른 출혈의 증거가 보이지 않았으나 잠재적인 출혈의 병소가 될 수 있었을 것이다.

저자들은 혈변과 하복부 불편감을 주소로 내원한 65세 여자 환자에서 시행한 대장내시경검사에서 비장 만곡부에 약 1 cm 크기의 유경성 용종을 발견하고 용종제거술을 시 행한 후 조직검사에서 평활근종이 진단된 1 예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

참 고 문 헌

1. Bjornsdottir H. Bjornsson J. Gudjonsson H. Leiomyomatous colonic polyp. Dig Dis Sci 1993;38:1945-1947.

2. Freni SC, Keeman JN. Leiomyomatosis of the colon. Cancer 1977;39:263-266.

3. Zornig C, Thoma G, Schroder S. Diffuse leiomyosarcomatosis of the colon. Cancer 1990;65:570-572.

4. Kadakia SC, Kadakia AS, Seargent K. Endoscopic removal of colonic leiomyoma. J Clin Gastroenterol 1992;15:59-62.

5. Friedman CJ, Cunningham WN, Sperling MH. Colonoscopic

removal of a colonic leiomyoma; report of a case. Gastro- intest Endosc 1979;25:107-108.

6. Ouchi J, Araki Y, Chijiiwa Y, et al. Endosonographic probe-guided endoscopic removal of colonic pedunculated leiomyoma. Acta Gastroenterol Belg 2000;63:314-316.

7. Lee HL, Baik GH, Kim JH, et al. Pedunculated colonic leiomyoma-diagnosed and removed by endoscopic resection.

Korean J Gastrointest Endosc 2002;25:217-219.

8. Morgan BK, Compton C, Talbert M, Gallagher WJ, Wood WC. Benign smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A 24-year experience. Ann Surg 1990;211:63-66.

9. Davilla AD, Willenbucher RF. Other disease of the colon and rectum. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleigenger MH, ed. Sleigenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease.

Volume 2. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1998:2002-2003.

10. David SS, Samuel JJ. Pedunculated extraluminal leiomyoma of sigmoid colon. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:299-300.

11. He LJ, Wang BS, Chen CC. Smooth muscle tumours of the digestive tract: report of 160 cases. Br J Surg 1988;75:184-186.

12. Waxman I, Saitoh Y, Raju GS, et al. High-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection: a therapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract. Gastrointest Endosc 2002;55:44-49.

13. Hunt GC, Smith PP, Faigel DO. Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS. Gastrointest Endosc 2003;57:68-72.

14. Kameyama H, Niwa Y, Arisawa T, Goto H, Hayakawa T.

Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal lesions of the large intestine. Gastrointest Endosc 1997;46:

406-411.

15. Kusminsky RE, Bailey W. Leiomyomas of the rectum and anal canal: report of six cases and review of the literature.

Dis Colon Rectum 1977;20:580-599.

16. Geboes K, Wolf-Peeters C, Rutgeerts P, Vantrappen G, Desmet V. Submucosal tumors of the colon: experience with twenty-five cases. Dis Colon Rectum 1978;21:420-425.

17. Yu JP, Luo HS, Wang XZ. Endoscopic treatment of submu- cosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 1992;24:

190-319.

18. Ruiz AR, Nassar AJ, Fromm H. Multiple malignant gastric stromal tumors presenting with GI bleeding: a case report and a review of the literature. Gastrointest Endosc 2000;51:225-228.

19. Blanchard DK, Budde JM, Hatch GF III, et al. Tumors of the small intestine. World J Surg 2000;24:421-429.

20. Cummings SP, Lally KP, Pineiro-Carrero V, Beck DE.

Colonic leiomyoma - an unusual cause of gastrointestinal hemorrhage in childhood. Report of a case. Dis Colon Rectum 1990;33:511-514.

132