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대한근전도∙전기진단의학회지 12(1):68~71, 2010 J Korean EMG Electrodiagn Med
서 론
결핵성 신경근척수염(tuberculous radiculomy- elitis)은 중추신경계의 결핵 감염이 많은 개발도상국에 서도 거의 보고가 안된 신경계 결핵의 부작용으로 알려 져 있다.1 국내에서는 이준환 등2이 결핵성 뇌수막염 (tuberculous meningoencephalitis)에 동반된 광범 위 지주막염 1예를 보고한 적이 있으나, 장 결핵, 결핵
성 뇌수막염 및 근골격계 결핵 등의 다발성 파종성 결 핵(multiple disseminated tuberculosis) 환자에서 동반된 다발성 결핵 신경근척수염과 그 예후에 대해서 는 보고된 바가 없었다. 저자들은 장 결핵 치료 중 다 발성 파종성 결핵으로 진행하여 결핵성 뇌수막염, 결핵 성 거미막염, 다발성 결핵 신경근척수염 및 근골격계 결핵이 발생한 예를 경험한 후 문헌 고찰과 함께 보고 하고자 한다.
Address reprint requests to Soon-Mo Kwon, MD
Department of Rehabilitation Medicine, Fatima Hospital, sin-am 4 dong, Donggu, Daefu, 701-600, Korea TEL: 82-53-940-7824, FAX: 82-53-954-7417, E-mail: [email protected]
투고일: 2010년 4월 19일, 수정일: 2010년 5월 25일, 게재확정일: 2010년 6월 4일
장결핵 후 발생한 결핵성 신경근척수염 - 증례 보고 -
대구 파티마병원 재활의학과, 대구 남산병원 재활의학과�
박동휘∙권순모∙조동현∙최원덕∙변승득∙이지인∙서혜진�
– Abstract –
Tuberculous Radiculomyelitis after Intestinal Tuberculosis - A Case Report -
Dong-Hwi Park, M.D., Soon-Mo Kwon, M.D., Dong-Hyun Jo, M.D., Won-Duck Choi, M.D., Seung-Deuk Byun, M.D., Zee-Ihn Lee, M.D., Hye-Jin Seo, M.D.*
Department of Rehabilitation Medicine, Dae-gu Fatima Hopital, Nam-San Hospital*
Tuberculous radiculomyelitis (TBRM) is a rare complication of tuberculosis involving central and periph- eral nervous system. We would describe a case with TBRM which developed after intestinal tuberculosis.
He presented our hospital with nausea and weight loss. He suffered operation with impression of peritoni- tis. After operation, he showed confused mentality and diagnosed with tuberculous meningitis. Neverthe- less the anti-tuberculous medication and steroid therapy, symptoms progressed to incomplete paralysis of both upper extremities and complete flaccid paralysis of both lower extremities with muscle wasting, root pain, paraesthesia, and bladder disturbance. Deep tendon reflexes were not checked. Through the MRI and electrophysiologic studies, we diagnosed him as TBRM. After conservative therapy including anti- tuberculous medication for 12 months and comprehensive rehabilitation therapy for 18 months, the patient showed improvement in muscle power and functional level with improvement in electrophysio- logic parameters.
Key Words: Tuberculous radiculomyelitis, Disseminated tuberculosis, Myelitis
증 례
28세 남자환자로 서서히 진행하는 복부의 불쾌감과 구역증상 및 최근 6개월간 16 kg의 체중 감소를 주소 로 외래를 통해 본원 소화기 내과에 입원 하였다. 입원 후 촬영한 소장 조영술(small bowel series)에서 복부 전체의 심한 압통과 조영제 누출 소견을 보여 장 결핵 에 의한 소장 천공과 바륨 복막염(barium peritoni- tis) 진단 하에 외과로 전과되어 회맹부 절제술(ileoce- cal resection)을 시행하였다. 수술 후 5일째 폐렴이 발생하면서 기면 상태로 의식이 저하되었고, 항생제 치 료 후 폐렴은 호전되었으나, 의식저하 소견이 지속되어 뇌척수액 검사를 실시하였다. 검사 결과 결핵 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction) 검사에서 결핵 균 양성, 백혈구 340 cell/mL, 단백질 132.6 mg/dL, 포도당 25 mg/dL로 측정되어 결핵성 뇌수막염에 합당 한 소견을 보였고, 수술 시 시행한 소장 조직검사에서 장 결핵에 의한 건락 육아종(caseating granuloma) 소견과 결핵 중합효소 연쇄반응에서 결핵균 양성 소견 을 보여, 장 결핵 및 결핵성 뇌수막염으로 진단되었다.
항결핵제 4자 요법(isoniazid, rifampicin, pyrazi- namide, and ethambutol)과 스테로이드 약물치료를 시작하였으나 수술 17일째부터 양측 하지의 근력 감소 소견이 있었고, 상지까지 계속 진행되는 양상을 보여, 수술 47일째 근력 약화에 대한 평가 및 재활치료 위해 본원 재활의학과로 전원 되었다.
전과 당시 환자의 의식상태는 명료하였고, 도수근력 검사상 양측 상지는 3/5, 양측 하지는 0/5로 근력이 감 소된 소견을 보였다. 심부건 반사는 양측 상하지 모두
감소된 상태였고, 족 간대성 경련과 호프만 징후는 관 찰되지 않았으며, 바빈스키 징후가 양측에서 관찰되었 다. 감각 기능은 흉수 6번 이하로는 통각(pin prick sensation)이 저하되어 있었고, 요수 4번 이하로는 전 혀 없었다. 항문 괄약근 수축과 배변, 배뇨 감각이 전 혀 없었고 도뇨관 삽입 상태였다. 기능적으로 중등도의 도움이 있어야 옆 구르기(roll over)가 가능했으며, 스 스로 앉기는 전적인 도움이 있어야 가능했고, 중등도의 이상의 도움이 있어야 앉은 자세를 유지 할 수 있었다.
일상생활 동작은 수정 바델 지수(modified Barthel index)로 식사하기 5점, 개인 위생 3점, 용변 처리 2 점, 개인 위생 3점, 옷입기 0점, 의자/침대 이동 0점, 대변 소변 조절 0점으로 총 13점 이었고, 양쪽 하지에 시각 상사 척도(visual analogue scale)로 10점 만점 중 4점의 저리고 차가운 통증이 있었다. T1 강조 자기 공명영상에서는 다리뇌와 숨뇌 사이에서부터 척수 전체 까지 조영 증강 소견을 보여 광범위한 지주막염 소견을 보였다(Fig. 1, 2). 신경전도 검사에서는 상지에서 복 합운동단위활동전위 진폭과 전도 속도의 심한 감소 소 견을 보였고, 하지에서는 운동과 감각 신경 모두 반응 이 없었으며, 침근전도 검사에서는 요추 주위근을 비롯 하여 비복근 외측두, 전경골근, 내측광근, 단무지 외전 근, 요측 수근굴근, 척측 수근굴근 및 소지 외전근에서 탈 신경 전위 (denervation potentials)가 관찰되어 다발성 신경근염에 합당한 소견을 보였다(Table 1).
이전의 뇌척수액 검사 소견과 자기공명 영상 소견 및 근전도 검사 소견을 고려하여 결핵성 지주막염에 동반 된 다발성 결핵 신경근척수염으로 진단하였다.
이 후 12개월 간의 항결핵 약물 치료 및 18개월 간의 포괄적 재활치료 등 보존적 치료를 시행하였고, 치료
장결핵 후 발생한 결핵성 -증례 보고-
– 69 – Fig. 1. Cervical spine enhanced MRI (T1 weighted)
shows linear enhancement along the surfaces over pon- tomedullary junction and spinal cord representing lep- tomeningitis (arrows).
Fig. 2. Thoracic-lumbar junction enhanced MRI shows diffuse leptomeningeal enhancement on thoracic and lum- bar spinal cord and cauda equine (arrows).
박동휘∙권순모∙조동현∙최원덕∙변승득∙이지인∙서혜진
18개월 째 양측 상지의 근력은 모두 5/5의 정상 근력으 로 호전되었으며, 양측 하지의 근력 또한 고관절 굴곡 근 3/5, 슬관절 신전근 3/5, 족관절 배측굴곡근 0/5, 족무지 신전근 0/5, 족관절 족저굴곡근 2/5 로 호전되 었다. 기능적으로도 옆 구르기, 스스로 앉기 및 앉는 자세를 독립적으로 시행, 유지하고 양측 족관절 보조기 착용 후 목발을 이용하여 10 m 정도 보행 가능할 정도 로 호전되었다. 수정 바델 지수에서도 식사하기가 5점 에서 10점으로, 개인 위생 3점에서 5점으로, 용변 처리 2점에서 10점으로, 옷입기 0점에서 8점으로, 의자차 0 점에서 15점, 의자/침대 이동은 0점에서 15점으로, 전 체적으로 치료 전 13점에서 치료 후 63점으로 호전되었 다. 18개월째 추적 관찰한 신경전도 검사에서 상지의 운동과 감각 신경은 정상 범위로 회복되었다. 하지의 운동신경전도검사상 경골 신경의 복합운동단위활동전위 는 반응이 없었으나, 비골 신경에서는 반응이 나타나 회복되는 소견을 보였고, 하지의 감각 신경에서도 천비 골 신경(superficial peroneal nerve)은 감각신경활동 전위의 반응이 없었으나, 비복 신경(sural nerve)은 반응을 보며 회복된 소견을 보였다(Table 1).
고 찰
결핵성 지주막염은 흔히 세 가지 원인으로 발생한다 고 알려져 있는데, 첫 번째는 원발성으로 발병한 경우 이고, 두 번째는 결핵성 뇌수막염의 직접적인 전파로 인한 것이며, 세 번째는 척추 결핵에 의한 이차적 전파 이다.3 결핵성 지주막염이 발생하면 척수 경질막과 연수 막 사이의 공간에 염증성 삼출액이 고이게 되고, 이차 적으로 신경근에 침범하여 신경근척수염이 발생하게 된 다.3 본 증례에서는 원발성 장 결핵이 진행하여 결핵성 뇌수막염으로 발전하였고, 뇌수막염의 직접적인 전파에
의해 결핵성 지주막염과 신경근척수염이 발생한 것으로 생각되었다. 결핵성 신경근척수염의 증상은 대개 1~2 개월 동안 진행하는 아급성의 하반신 마비를 특징으로 하는데, 초기에 하반신의 이완성 마비를 보이게 되며, 감각이상, 배뇨장애 및 근육 위축을 흔히 동반하게 되 는데, 특히 신경근까지 침범하는 경우에는 본 증례에서 와 같이 심부건반사의 소실과 신경근 통증을 동반하게 된다.4 흔히 임상 증상과 뇌척수액 검사 소견, 척수 조 영술, 컴퓨터 단층 촬영 혹은 자기공명영상에 기초하여 진단하는데,5 본 증례에서는 수술 후 병리학적 검사 소 견, 뇌척수액 검사 소견 및 가돌리늄으로 조영한 자기 공명영상을 종합하여 결핵성 뇌수막염 및 지주막염을 진단할 수 있었고, 또한 중추신경 뿐만 아니라 심부건 반사 소실 등의 말초신경병증 증상을 동반하고 있어 신 경생리학적 검사를 통하여 결핵성 지주막염과 동반된 다발성 결핵 신경근척수염을 진단할 수 있었다.
신경근척수염에서 신경생리학적 검사는 진단 뿐만 아 니라 예후를 추정하는데 있어서도 중요한 역할을 할 수 있으며, 특히 결핵성 신경근척수염에서는 심한 축삭 손 상(axonal damage)에 의한 다발성 신경근병증 소견 이 있으면 항결핵제 및 스테로이드 약물치료의 치료 효 과 및 예후가 낮은 것으로 되어 있다.3 본 증례에서도 신경생리학적 검사에서 심한 축삭 손상의 소견을 보여 나쁜 예후를 시사하는 소견으로 생각되었다. 그러나 1 년 6개월간의 항결핵제 약물치료와 포괄적인 재활치료 후 추적결과 상지에서는 정상으로, 하지에서도 의미 있 는 근력 향상과 일상 생활 동작 수행의 호전을 보여 심 한 축삭 손상의 신경생리학적 검사 소견으로 예상되었 던 예후보다는 비교적 크게 향상된 소견을 보였다. 향 후 보다 많은 수의 환자들에 대한 연구가 추가적으로 필요하겠으나, 본 증례가 결핵성 신경근척수염환자들의 치료와 예후를 평가하는데 중요한 지표가 될 수 있을
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Table 1. Results of Nerve Conduction Studies at 1 and 18 Month after Tuberculous Radiculomyelitis Onset.
Nerve Latency (ms) Amplitude Conduction Velocity (m/s)
1 month 18 month 1 month 18 month 1 month 18 month
Motor nerve (mV) (mV
Median 2.60 3.10 5.40 13.00 46.60 58.40
Ulnar 2.75 2.90 3.60 9.70 45.20 58.40
Tibial 0 0 0 0 0 0
Peroneal 0 4.50 0 0.70 0 44.10
Sensory nerve (μV) (μV)
Median 2.75 2.70 15.70 34.00
Ulnar 2.75 2.80 7.50 21.90
Radial 2.20 1.85 12.50 29.30
Peroneal 0 0 0 0
Sural 0 3.00 0 4.00
CMAP : compound muscle action potential, SNAP: sensory nerve action potential.
장결핵 후 발생한 결핵성 -증례 보고-
– 71 – 것으로 생각되어 보고하는 바이다.
참고문헌
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5. Gupta RK, Gupta S, Kumar S, Kohli A, Misra UK, Gujral RB: MRI in intraspinal tuberculosis. Neuroradiology 1994: 36: 39-43.
