부정 유합: 상지에서의 변형 교정

부정 유합: 상지에서의 변형 교정

차수민ㆍ신현대

충남대학교 의학전문대학원 충남대학교병원 정형외과학교실

Malunion: Deformity Correction of the Upper Extremity

Soo-Min Cha, M.D. Ph.D., Hyun-Dae Shin, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University Hospital, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea

Correspondence to:

Hyun-Dae Shin, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, 266 Munhwa-ro, Jung- gu, Daejeon 35015, Korea

Tel: +82-42-280-7349 Fax: +82-42-252-7098 E-mail: hyunsd@cnu.ac.kr Financial support: None.

Conflict of interests: None.

Malunions after fractures are classified as shortened, angulated, torsion, or rotational deformities that is outside the acceptable range, regardless of the location, whether upper or lower extremity. The distinct feature of a malunion in the upper extremity is that it is free from weight bearing; thus, some degree of shortening is allowed compared with the contralateral normal side in long bones, such as the humerus, radius, or ulna. However, malunions associated with functional impairment, especially angulated or rotational deformities, are more likely to develop instability, degenerative lesions, or rarely, compressive neuropathy. Hence, malunions with such association may occasionally require correction.

Key Words: Upper extremity, Malunion, Deformity

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상완골의 변형 교정

1. 단축

1990년대의 Cattaneo 등^1,2)은 Ilizarov 술식을 이용한 상완 골 연장에 대하여 보고하였고 그 이후부터 성장판 손상을 포 함한 상완골 외상 후 단축의 경우에 대하여 연장 및 변형 교 정의 결과가 보고되고 있다.³⁾ 5 cm 이상의 부동(discrepancy) 은 외관 및 기능에 영향을 줄 수 있으며 팔을 올려 닿거나 양 상지를 의자에 걸치고 앉을 때나 옷의 소매를 따로 고쳐야 할 때 불편감을 호소한다. 다른 변형이 없는 단축 변형만 문제가 되는 경우는 상완골 내측 피지골을 영상 증폭기(image in- tensifier) 하에서 기준으로 삼고, 단일축 외고정 장치(mono-

axial external fixator)로 신연이 가능하다. 원형 외고정 장치 (circular external fixator)를 사용하는 경우는 근위부는 90^o 의 아치형 또는 Ilizarov half ring을 사용하여 전외측에 오도 록 하면서 원위는 5/8 ring을 거치하고 전방이 주관절 굴곡 이 가능하도록 개방되도록 하는 것이 보편적이다(Fig. 1). 봉 (rod)은 세 개 정도가 적당하며 근위의 핀은 상완 경부 직하 방에 간부에 수직인 방향으로 액와 신경의 손상을 피하도록 외측에서 삽입하며 원위에서는 5/8 ring이 주두와(olecranon fossa)의 근위 경계에 위치하도록 한다. 술자마다 다르나 점진 적 교정(gradual correction)이나 삼각 결절(deltoid tuberos- ity) 근위에서의 급성 교정에는 외고정 장치가 다소 용이하게 쓰이고 있다. 삼각 결절 근위에서는 외고정 장치를 이용할 경 우 다양한 평면상에서의 교정이 수월하다.

2. 각 변형

상완골 경부 수준에서의 변형 교정은 상완 골두를 해부학 적으로 견갑와에 위치시키는 것이 중요하며 전방과 측방에서 half pin 두 개를 골두로 삽입 후 경부 위치의 전측방 방향에 서 피하 절골술을 시행한다. 절골 후 급성 교정 후 봉으로 연 결한다. 상완 간부의 각 변형은 경첩 신연 장치(hinged dis- traction)를 이용하여 점진적 교정을 하며 원위 상완골의 고 정은 olive핀을 추가하기도 한다. 피부나 연부조직이 늘어나 는 것을 방지하기 위해 판 삽입 전 가장 긴장이 심한 피부 위 치를 정하고 삽입한다.

3. 피질골 절골(corticotomy)

피질골 절골은 피하로 시행하는 저 에너지(low energy)의 골막하 절골에 해당하며 삼각근 원위 부착부 근위에서의 절 골과 원위에서의 절골로 나누어 고려할 수 있는데, 삼각근 원 위 부착부 근위에서의 절골은 연장(lengthening) 과정에서 견 갑상완 관절의 압력이 증가할 수 있는 반면 삼각근 부착부 원 위에서의 절골은 압력에 큰 영향이 없다. 근위 상완 피질 절 골 시 전방 피부 절개를, 중간 상완 피질 절골 시에는 전측방 피부 절개를 하며 대개 5 mm 절골기(osteotome)를 이용하거 나 다발성 드릴을 이용한 천공 후 절골기를 이용하기도 한다.

원위에서는 요골 신경과 척골 신경을 조심해야 하며 대개 후 방에 피부 절개 후 삼두근 섬유들 사이로 골막 기자(perios- teal elevator)로 골막 박리 후 내외측 방향으로 절골한다.

원위 상완골 및 주관절의 변형 교정

1. 내반주의 교정(correction for cubitus varus)

내반주는 소아 및 유소년기의 초반에 호발하는 과상부 골 절 및 외상과 골절 후 호발하는 주관절의 변형으로 주관절의 내회전, 신전 및 내반 변형 조합된 것으로 일부 저자들은 단 순한 미용적 문제라고도 설명하는 하나 장기 추시상 후외측 회전 불안정, 지연성 척골 신경 병변, 내회전 비정렬(internal rotational malalignment) 등과 연관이 된다고 받아들여지는 견해이다. 교정술의 시기에 대해서도 아직 아직 정립된 것이 없으며 성장과 변형이 동시에 진행되기 때문에 판단하기 어 려운 것으로 알려져 있다. 교정 술기도 다양하게 알려져 있으 나 각각의 장단점이 있어 어느 하나 최선의 방법(gold stan- dard)이라고 여겨지는 방법도 없는 실정이다.^4-7)

1) 외측 쐐기 절골술(lateral wedge osteotomy)

외측 쐐기 절골술은 술기의 단순 및 용이함으로 가장 널 리 쓰이는 술식이나 가장 큰 단점은 돌출된 외과(prominence of lateral condyle)가 잔존한다는 것이다. 대개 11세 이전, 외 측과의 돌출이 저명해지기 전에 시행할 것을 권유하며 일반 적인 주근(anconeus)과 척수근신근(extensor carpi ulnaris, ECU) 사이로 접근하고 금속판을 사용해야 하는 경우라면 요골 신경을 확인할 필요는 없다고 알려져 있다. 교정의 원칙 은 원위 절골면(plane)은 교정될 관절면에 평행하게 하고 근 위 관절면은 상완골 축에 수직으로 절골하는 것이나 외과 돌 출이 염려될 경우 원위 절골선을 정확히 관절면에 맞출 것 없 이 필요한 쐐기의 각도만 유지해서 절골하는 것이 도움이 된 다. 내측 피지골을 완전 절골하지 않고 남겨놓는 것이 경첩 효과와 함께 핀 고정 시 안정성에 도움이 된다고 알려져 있 다.⁸⁾ 단순 쐐기 제거 후의 핀 고정은 시상면(sagittal plane) 상 의 교정은 이루어지지 않아 외반, 과굴곡, 회내 상태에서 핀 고정을 하는 것이 좋으며 추가 핀 고정이나 금속판을 추가하 는 것이 조기 관절 운동 측면에서 이롭다. 잔존하는 외과 돌 출은 문헌에 따라 최대 60%에서까지 관찰되며 내측 피질골 을 보존하는 것이 외과 돌출과 더 연관이 있다. 핀 고정만 하 는 경우 교정의 소실도 보고된다.⁹⁾ Ahn 등¹⁰⁾은 쐐기 절골과 동시에 전이가 가능한 장방형 전위 절골술(quadrilateral dis- placement osteotomy; Fig. 2)을 소개하여 골 재형성이 왕성 하지 않은 청소년기, 성년기에 유용한 방법으로 설명하였다.

외측 절개로 인한 반흔이 미용상 문제가 되어 Hui 등¹¹⁾은 내

Fig. 1. Model of lIizarov apparatus for lengthening of the humerus.

측 절개를 외측 쐐기 절골술을 제안하였고 가이드 역할의 K- wire에 따른 절골 후 절골 원위부를 내측으로 전이(transla- tion)하여 외측과 돌출을 줄이는 효과도 있다.

2) 계단형 절골술(step-cut osteotomy)

전통적 계단형 절골술은 외측 쐐기 절골술의 단점을 보완 하고자 DeRosa와 Graziano¹²⁾에 의해 보고된 것으로 원위 절 골면에 돌기(spike)를 내어 근위 절골면과 접촉하도록 한 것이 다. 최근 Davids 등⁴⁾에 의해 전이가 가능한 계단형 절골술이 소개되었다. 후방 접근을 통해 주두와 직상부에서 절골하는 것으로 근위 및 원위 절골을 계산된 교정 각도 내에서 지그재 그 형태로 절골 후 절골의 원위부를 전이 및 내측으로 이동시 켜 외측과의 돌출을 감소시키는 방법이다. Davids 등⁴⁾은 K- wire를 이용하였으나 다른 저자들은 금속판을 사용하였다.

돌기형 전이 계단형 절골술은 다소 복잡한 술기로 내반 교정 뿐만 아니라 외과 돌출을 감소시키기 위해 전이시키는 것으 로 외측 쐐기 절골에 추가의 돌기 모양을 추가하여 삼각형의 절흔이 근위 및 원위 골편간 맞도록 고안하여 내회전 변형까 지 교정하도록 술 전 계획할 수 있다(Fig. 3). Spike 절골술이 더 많은 절골량을 요하지만 합병증은 David 방법에 비해 더 적다.¹³⁾

3) 돔 절골술(dome osteotomy)

돔 절골술(dome osteotomy)은 외측 쐐기 절골술이나 step-cut 절골술에 비해 기술적으로 어려운 절골술이나 절골 면의 접촉면이 넓어 유합에 유리하고 돔 형태의 절골로 인하

여 회전축 자체를 원위 상완골의 중심으로 이동시킬 수 있어 외측 전이를 없애 돌출을 감소시킬 수 있는 점이 가장 큰 장 점이다(Fig. 4).^14-16) Eamsobhana와 Kaewpornsawan⁵⁾은 이 중 돔(double dome) 절골술을 소개하였는데 이는 관상면상 에서 내반 교정뿐만 아니라 시상면에서의 신전 변형도 교정 하고자 한 것으로 골절의 원위가 상완의 중심에 오도록 고안 한 돔과 척골의 중심에 오도록 한 돔 두 가지 모두를 절골 후 핀으로 고정하였다. 돔 절골술은 단순 외측 쐐기 절골에 비하 여 외과 돌출 감소 면에서는 확실한 효과가 있으나 요골 신경 관련한 합병증은 다소 높은 것으로 알려져 있다.

4) 다평면 절골술(multiplanar osteotomy)

상기의 절골술들은 척골 신경 병변 또는 주관절의 생역학 의 변화 등을 항상 교정하지는 못하는 수준의 절골술로 볼 수 있으며 다평면 절골술(multiplanar osteotomy)은 이러한 단평면 절골술에 비해 보다 정확한 해부학적인 교정을 할 수 있을 것으로 보고되고 있다. 나선식 전산화 단층 촬영(spiral computed tomography) 후 이미지를 이용하여 프로그램상 상완골, 요척골에 대한 삼차원의 골 표면 영상을 통해 건측에 중첩한 이미지를 만든다.^17,18) 보통 상완골의 대결절이 근위의 기준점이고 내상과와 외상과가 원위부의 기준점이 되며 원위 절골면과의 관계를 바탕으로 근위 절골면을 디자인한다. 변 형된 형태에 따라 맞춤식의 절골 가이드에 의해 절골이 이루 어지며 절골 가이드 고정용 K-wire를 이용해 절골된 골편들 과 가이드 제거 후 근위 및 원위면의 정확한 고정에 이용한다 (Fig. 5).¹⁶⁾

A B C

Fig. 2. Schemati drawing of supracondy- lar quadrilateral displacement osteotomy.

(A) ∠CAB: correction angle BC=CZ, DC=AZ, ∆AZC: DCB, □ZADC: being removed part. (B) After supracondylar quadrilateral displacement osteotomy, the distal fragment was medially dis- placed (AD distance) and wedge (AZC) was formed on line AC. (C) After French osteotomy (lateral closing wedge osteot- omy), the prominence of lateral condyle becomes positive (author’s method).

다평면 절골술은 단순 내반 교정뿐 아니라 신전 및 내회 전 교정이 가능하나 양측 단층 촬영 및 관련 데이터로 삼차 원 영상의 구현해야 하는 비용이 문제이며, 또한 과연 모든 변형에서 내회전 변형을 교정해야 하는가에 대한 의문이 있 다. Takagi 등¹⁹⁾은 내회전 교정과 내반주 교정의 결과와는 연 관이 없다고 설명하고 있으나 또 다른 저자들은 과도한 내회 전 변형은 지연성 척골 신경 마비와 연관이 된다고 설명한다.

다시 말해, 척골 신경 관련 병변만 없다면 내회전 교정을 하지 않더라도 일상 생활에 큰 불편이 없는 경우 삼차원적 교정이 고비용과 술기와 관련된 위험(risk)을 감수해야 할 필요까지 는 없다고 판단된다.

전완부의 변형 교정

전완부 부정 유합은 치료가 쉽지 않다. 골 조직과 연부조 직 사이의 복잡한 생역학적 이해를 필요로 하므로 최종 전완 부의 치료 목적은 수근부와 수부의 기능을 위한 최적의 위치 를 잡도록 하는 데 있다. 특히 견관절이 가장 외전되었을 때 전완부는 상지의 회전에 중요한 구조물로서 이 부위의 부정 유합은 전완의 회전 장애뿐만 아니라 통증, 원위 요척 관절의 불안정과도 연관된다. 전완부는 bicondylar joint로 이루어진 단일 구조(unit)로 일상 생활을 위한 최소의 회내전 및 회외 전 각도가 각각 50^o 이상이 되어야 한다.²⁰⁾ 회전의 축은 근위 요골두의 중심에서 원위 척골의 삼각섬유연골 복합체 부착부

Fig. 3. Step-cut osteotomy. Cited from the article of Moradi et al. (Clin Orthop Relat Res, 471: 1564-1571, 2013) with original copyright holder’s permission.¹³⁾

Fig. 4. The dome osteotomy. Point A marks the intersection of the midline axis of the humerus with the olecranon fossa. AB is drawn perpendicu- lar to the midline axis of the humerus. AB’ is drawn parallel to the (altered) distal humeral joint line, so that the angle BAB’ marks the angle needed for correction. The dome is then drawn with line AB’ as its radius. After the dome osteotomy is completed, the distal humerus is rotated so that B and B’ are the same point. Cited from the article of Bauer et al. (J Hand Surg Am, 41: 447-452, 2016) with original copyright holder’s permission.¹⁶⁾

Fig. 5. Three-dimensional osteotomy. Dotted lines represent the planned osteotomies, which are made using preformed patient-specific cutting guides. Cited from the article of Bauer et al. (J Hand Surg Am, 41: 447-452, 2016) with original copyright holder’s permission.¹⁶⁾

Fig. 6. Oblique corrective osteotomy for a malunited diaphyseal fracture of the forearm. Comparison radiograph—

antero-posterior (AP) and lateral views of the left forearm malunion and the normal contralateral side. Clinical dem- onstration of preoperative rotational profile. Operative technique with expo- sure of the malunion site, plate contour- ing, oblique osteotomy and stabilization of the osteotomy site. Postoperative radiographs—AP and lateral views as well as a postoperative range of motion.

Cited from the article of Jayakumar and Jupiter (Hand (N Y), 9: 265-273, 2014) with original copyright holder’s permis- sion.²⁵⁾

인 와(fovea)를 연장하는 선이다. 전완부의 골절은 특히 AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) 원칙인 “해부 학적 정복, 튼튼한 내고정 및 연부조직의 최대한 보존을 통한 치유의 촉진”을 가장 고려해야 하는 부분으로 정확하지 않은 고정이나 보존적 치료로는 부정 유합이 유발된다.²¹⁾

1. 수술적 치료의 기준

전완부 회전 장애는 건측 대비하여 배측-수장측(시상면 상) 및 요척간(관상면상) 15^o 이상의 각 형성, 요골의 30^o 및 척골의 20^o 이상의 회전 변형 시 유발되며 치료의 목표는 회 내전 및 회외전이 각각 50^o 이상이 되도록 교정하는 것이 다.^20,22-24)

2. 수술적 방법

요골은 Henry 접근, 척골은 ECU와 척수근굴근(flexor carpi ulnaris) 사이로 접근한다. 횡절골(transverse oste- otomy)은 각 형성이 없는 ‘단순’ 회전 및 전이 변형에서 적응 이 되며 가장 회전 변형이 큰 부분에 절골을 한다. 사선 절골 (oblique osteotomy)은 연장을 요하는 각 변형이 있는 곳에서 시행하며 회전 변형 부위에서 회전 변형을 교정하여 과다한 각 변형이 유발되므로 절골 부위 간 접촉 면적이 줄어드는 곳 에서는 시행하지 않는다(Fig. 6).²⁵⁾ 단순 절골술(single-cut)은 각변형 교정 및 축방향의 연장 등을 요하는 다소 복잡한 교 정에 쓰인다. 프로그램상 교정 각을 계산하며 추가 교정을 요 할 시에는 개방 또는 폐쇄 쐐기 절골술을 추가한다(Fig. 7).²⁵⁾ 4 cm 이상의 연장 시에는 신연 골 형성술이 필요하며 분절 부 정 유합 존재 시에는 이중 부위 절골을 요한다. 일반적으로 절 골은 변형의 첨부에서 하며 술 전의 영상 측정으로 절골면을 K-wire로 정하여 실시한다. 골간막은 술 전, 술 후 모든 구축 에 대해서 확인을 해야 하며 절제해낼 경우 교정술에 도움이 될 수 있으나 흔하게 시행하지는 않는다. 심한 연부조직 구축 이 동반된 경우는 외고정 장치를 먼저 적용한 후 최종 금속판 고정 전 연부조직을 이완시키는 경우도 있다. 요척골 모두 교 정을 해야 하는 경우에는 변형이 심한 것부터 교정하는 것이 낫다는 의견이 있는데, 심한 쪽을 먼저 교정하여 충분한 관절 범위가 얻어지면 나머지는 교정할 필요가 없다는 것이 그 이 유이다.²⁴⁾ 척골을 먼저 교정하는 것이 낫다는 의견은 척골 교 정 후 요골의 연장 및 각 형성 교정이 용이하며 보다 정확한 요척골 관절을 재건할 수 있다는 것이 이유이다.^25,26)

원위 요골의 변형 교정

원위 요골의 부정 유합은 종종 수술적 치료를 요하는 것으 로 대개 비수술적 치료 후 기인한다고 하나 의외로 수술적 치 료 후에도 4%-10%까지 보고되고 있다. 부정 유합된 원위 요 골 골절의 임상 결과는 척골의 변이, 요골 경사의 변화, 수장

Fig. 7. Single-cut corrective osteotomy for a malunited diaphyseal fracture of the forearm. Preoperative clinical image and radiograph of a complex malunion of the forearm. Computed tomography-guided development of a plastic model of deformity to aid preoperative surgi- cal planning and simulation of bone wedge excision in the true plane of deformity. Operative technique with exposure of the malunion site, single-cut osteotomy, temporary stabilisation with external fixator and definitive plate stabilisation of the osteotomy site. Postoperative radiographs—antero-posterior and lateral views. Cited from the article of Jayakumar and Jupiter (Hand (N Y), 9: 265-273, 2014) with original copyright holder’s permission.²⁵⁾

측 경사의 변화에 의해 좌우되는데 세 가지 중 두 가지 이상 의 조합에서 정상을 벗어난 경우 임상 결과는 불량하다. 부정 유합 환자들은 대개 척측 수근부 통증(ulnar side wrist pain) 을 호소하게 되며 이들은 척골 변이의 이상, 원위 요척 관절 의 부조화, S상 절흔에서의 부정 정렬 등의 이상을 보인다. 대 개 젊고, 부정 유합으로 인한 증상이 존재하는 환자들을 대 상으로 교정술이 추천되며 관절면의 층 형성(step-off), 15^o 이상의 후방 경사, 척골 양성 또는 충돌, 요골 경사의 감소 등 이 관찰되는 경우 교정의 적응증이 된다. 보존적 치료로 추시 중 부정 유합이 불가피할 것 같은 시기에는 수술에 대한 내과 적 상태가 양호하다면 수술적 치료로 해부학적 정렬을 조기 에 얻는 것이 연부 조직, 관절막 등의 구축이 오기 전에 시행 하여 교정-회복 기간을 단축시키는 것으로 생각된다. 수근부 의 심한 부종 등의 이형성 변화가 관찰되는 경우는 조기 수술 보다는 연부 조직 안정화 및 수근 및 수지 운동으로 관절 구 축을 예방하는 것이 교정술에 비해 우선이다.

1. 관절외 요골 절골 술기

필연적으로 수장측이나 수배측 모두 단축이 존재하기 때 문에 개방성 절골술을 시행해야 하며, 일반적 목표는 요골 길 이의 12 mm까지의 회복, 수장측 경사(시상면상) 및 요골 경 사(관상면상) 회복, 회전 변형의 회복(횡단면상)이다. 가장 중

요한 원칙은 절골면은 관절면과 평행해야 하고 첫 수상 부위 에 가장 가깝도록 절골을 하여 요골의 장축과 수근골들의 회 전축을 일치시키는 것이다(Fig. 8). 건측의 영상 자료를 참고 하여 복원해야 할 요골의 길이, 척골의 변이 등을 판단하고 고정은 대개 안정각을 갖는 금속판을 이용해야 골다공증성 요골에 적용하기 수월하다.

2. 배측 접근을 통한 절골

절골의 방향은 항상 관절면과 평행해야 하며 시상면상 관 절면의 방향을 확인하고자 요수근 관절 내로 배측에서 조심 스럽게 두 개의 K-wire를 삽입하여 절골면의 방향을 가늠 할 수 있다. 이 삽입된 K-wire로 절골면의 결정뿐 아니라 절 골 후 어느 정도 교정을 요할 것인가도 판단할 수 있다(Fig.

9). 요측 방향에서 삽입된 K-wire와 배측 방향에서 삽입된 K-wire가 평행해질 때까지 교정을 하게 되며 절골 후 요측에 서의 완전한 개방성 절골이 어려울 경우에는 상완요근(bra- chioradialis)을 절제할 수도 있다. 절골의 joystic으로 Schanz 나사못을 사용한 경우에는 작은 외고정 장치를 이용해 임시 교정 상태에서 주관절 90^o 굴곡 후 전완의 적절한 회전이 가 능한지 판단한 후 최종 금속판과 골 이식을 추가한 고정을 시 행할 수 있다. 젊은 연령에서의 골질이 양호하고 수장측 피질 골을 절골하지 않은 경우에는 1.6-2.0 mm K-wire만으로 충

Fig. 8. Osteotomy must be parallel to the articular surface to avoid creating a sec- ondary deformity.

분한 고정력을 얻을 수 있으나 다소 긴 부목 고정의 기간이 요 구되므로 다른 저자들은 2.4 mm 가량의 low-profile 금속판 을 이용하여 조기 재활을 도모한다.

3. 수장측 접근을 통한 절골

배측 금속판 고정과 연관된 신전건 자극을 피하고자 수장

측에서 교정할 수도 있는데 고정각의 금속판 자체가 가이드 역할을 하므로 절골 전에 평행한 peg을 이용하여 원위 골편 이 될 부분에 금속판을 일시 고정한 다음 절골 후에 교정을 시도한다(Fig. 10). 절골 시는 배측의 신전 건들의 손상이 없 도록 조심하며 원위가 먼저 고정된 상태의 금속판의 근위 부 분을 근위 골편에 고정함으로써 교정을 얻게 된다. 교정 각이 클 때는 배측에서 절개하여 골막 박리 후 교정으로 인한 공 간에 골 이식을 하는 경우도 있다. 요척골 간의 길이 차이가 10 mm 이상의 경우 또는 폐쇄 절골술을 한 경우는 요골의 절골과 동시에 척골 단축술을 시행하기도 한다. 원위 요척 관 절에 퇴행성 변화가 심하다면 원위 척골 절제 또는 인공 관절 삽입도 고려해야 한다. 요골의 길이가 교정 후 2-3 cm 정도 단축된다면 동시에 신연 골 형성 등을 통한 연장술을 고려하 여 신경 및 건의 기능을 보존해준다.²⁷⁾

4. 관절내 절골

관절내 골절에 대한 교정은 수상 후 시기와 수상 정도에 따라 제한적이다. 적어도 수상 12-18주 이내에는 교정을 시 행해야 골절면이 가늠되며 다평면의 분석이 가능한 고 해상 도 단층 촬영이 도움이 된다. 맞춤형 절골 가이드도 도움이 되며 자기 공명 영상 또는 관절경을 통해 연골 손상 정도 및 관절면 불일치를 판단하는 것 역시 도움이 된다. 연골하골의 결손이 있는 부정 유합은 교정 절골술의 금기이다.

중수골의 부정 유합

관절외의 중수골의 부정 유합은 횡 골절(transverse)의 부 정 유합으로 인한 각 형성, 사선 또는 나선형 골절의 부정 유

Fig. 9. Preoperative planning for the opening wedge dorsal osteotomy and fixation with the minicondylar plate.

Fig. 10. Preoperative radiographs and planning: An opening wedge osteotomy was performed via a volar approach and fixed with a fixed- angle plate and morcellized cancellous bone. Preapplication of the fixed-angle plate to the distal fragment at the anticipated angle of correction with two parallel pegs allowed the surgeon to subsequently remove the plate, make the osteotomy, and then reattach the plate to precisely rotate the distal fragment.

합으로 인한 회전 변형, 골 소실을 동반한 압궤 손상으로 인 한 단축 변형 등으로 나누어 볼 수 있다. 개방성 골절이나 압 궤 손상에서는 부정 유합뿐만 아니라 건 유착, 불량한 연부 조직 피복, 신경 손상 등도 교정을 시행함에 있어 동시에 고려 해야 한다.

1. 배측 각 형성

제2, 3 중수골에서 중등도 이상의 각 형성은 미용적 문제 (pseudoclawing)뿐 아니라 수장측으로 돌출된 골두로 인한 통증 및 악력의 감소 등의 기능적 문제도 있다. 금속판과 나 사못을 이용하여 교정 절골술 후 100% 가까운 유합을 얻을 수 있다. 폐쇄 교정술이 개방적 방법보다 용이하며 각 형성 교 정 과정에서 절골부를 제거하더라도 전체 단축된 길이는 연 장된다. 2.4 또는 2.7 mm의 배측 금속과 추가적 골이식을 하 며, 술 전 정확히 주형(template)을 이용하여 계산된 만큼의 골을 절제 후 만약 골다공증성 골질일 경우 잠김 금속판을 이용한다. 명확한 골 소실로 인한 단축이 있는 경우 개방성 절골 후 사다리꼴 모양의 골반골 이식이 도움이 된다.

2. 회전 변형

회전 변형은 사선 또는 나선형 골절의 부정 유합에 기인 하며 이환된 수지가 인접 수지로 올라가는(scissoring) 현상 으로 미용적으로 심각할 뿐 아니라 악력의 약화도 유발된다.

Weckesser²⁸⁾는 중수골 기저부에서의 절골을 통해 25^o까지도 교정을 얻을 수 있다고 하였다. Gross와 Gelberman²⁹⁾은 제2, 3, 4 수지의 경우 19^o, 제5 수지의 경우 20^o-30^o까지 교정이 가능하다고 하였다. 기저부에서의 절골 후 수근부의 수동적 굴곡, 신전을 통해 건 긴장 효과를 통해서 조갑면의 평행 및 수지 첨부 방향의 주상골 방향으로 정렬 여부를 알 수 있다.

교정 후 K-wire로 고정하며 금속판은 고정이 다소 쉽지 않고 이완이 호발하는 것으로 알려져 있다.

요 약

상하지를 막론하고 골절 후 부정 유합은 허용 범위를 벗어난 단축, 각 형성, 염전 또는 회전 변형 등으로 세분화할 수 있다.

상지의 이러한 부정 유합이 하지와 구별되는 점은 비 체중 부 하(non-weight-bearing)의 특징으로 건측 대비 단축의 정도 는 상완골, 요척골 등의 장골에 따라 어느 정도는 허용이 된

다. 다만 기능의 장해를 유발할 수 있는 부정 유합, 특히 각 변 형, 회전 변형 등은 환자가 호소하는 당시의 기능 장해뿐 아 니라 불안정 및 퇴행성 병변으로 진행, 드물게는 압박성 신경 병증 유발 가능성 등으로 교정을 요하는 경우가 있다.

색인 단어:

ORCID

차수민, http://orcid.org/0000-0003-1663-406X 신현대, http://orcid.org/0000-0003-4290-1125

References

1. Cattaneo R, Catagni MA, Guerreschi F: Applications of the Ilizarov method in the humerus. Lengthenings and nonunions.

Hand Clin, 9: 729-739, 1993.

2. Cattaneo R, Villa A, Catagni MA, Bell D: Lengthening of the humerus using the Ilizarov technique. Description of the method and report of 43 cases. Clin Orthop Relat Res, (250): 117-124, 1990.

3. Paley D, Kelly D: Lengthening and deformity correction in the upper extremities. Atlas Hand Clin, 5: 117-172, 2000.

4. Davids JR, Lamoreaux DC, Brooker RC, Tanner SL, Westberry DE: Translation step-cut osteotomy for the treatment of post- traumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop, 31: 353-365, 2011.

5. Eamsobhana P, Kaewpornsawan K: Double dome osteotomy for the treatment of cubitus varus in children. Int Orthop, 37: 641- 646, 2013.

6. Solfelt DA, Hill BW, Anderson CP, Cole PA: Supracondylar os- teotomy for the treatment of cubitus varus in children: a system- atic review. Bone Joint J, 96: 691-700, 2014.

7. Cha SM, Shin HD, Ahn JS: Relationship of cubitus varus and ulnar varus deformity in supracondylar humeral fractures ac- cording to the age at injury. J Shoulder Elbow Surg, 25: 289- 296, 2016.

8. Oppenheim WL, Clader TJ, Smith C, Bayer M: Supracondylar humeral osteotomy for traumatic childhood cubitus varus defor- mity. Clin Orthop Relat Res, (188): 34-39, 1984.

9. Bellemore MC, Barrett IR, Middleton RW, Scougall JS, White- way DW: Supracondylar osteotomy of the humerus for correc- tion of cubitus varus. J Bone Joint Surg Br, 66: 566-572, 1984.

10. Ahn SR, Shin HD, Rhee KJ, Lee JK, Jeong JT: Supracondylar quadrilateral displacement osteotomy for cubitus varus deformi- ty: new operative technique. J Korean Orthop Assoc, 33: 326- 334, 1998.

11. Hui JH, Torode IP, Chatterjee A: Medial approach for corrective osteotomy of cubitus varus: a cosmetic incision. J Pediatr Or- thop, 24: 477-481, 2004.

12. DeRosa GP, Graziano GP: A new osteotomy for cubitus varus.

Clin Orthop Relat Res, (236): 160-165, 1988.

13. Moradi A, Vahedi E, Ebrahimzadeh MH: Surgical technique:

spike translation: a new modification in step-cut osteotomy for cubitus varus deformity. Clin Orthop Relat Res, 471: 1564- 1571, 2013.

14. Kumar K, Sharma VK, Sharma R, Maffulli N: Correction of cubitus varus by French or dome osteotomy: a comparative study. J Trauma, 49: 717-721, 2000.

15. Banerjee S, Sabui KK, Mondal J, Raj SJ, Pal DK: Corrective dome osteotomy using the paratricipital (triceps-sparing) ap- proach for cubitus varus deformity in children. J Pediatr Orthop, 32: 385-393, 2012.

16. Bauer AS, Pham B, Lattanza LL. Surgical correction of cubitus varus. J Hand Surg Am, 41: 447-452, 2016.

17. Takeyasu Y, Oka K, Miyake J, Kataoka T, Moritomo H, Murase T: Preoperative, computer simulation-based, three-dimensional corrective osteotomy for cubitus varus deformity with use of a custom-designed surgical device. J Bone Joint Surg Am, 95:

e173, 2013.

18. Zhang YZ, Lu S, Chen B, Zhao JM, Liu R, Pei GX: Applica- tion of computer-aided design osteotomy template for treatment of cubitus varus deformity in teenagers: a pilot study. J Shoulder Elbow Surg, 20: 51-56, 2011.

19. Takagi T, Takayama S, Nakamura T, Horiuchi Y, Toyama Y, Ikegami H: Supracondylar osteotomy of the humerus to correct cubitus varus: do both internal rotation and extension deformi- ties need to be corrected? J Bone Joint Surg Am, 92: 1619-1626,

2010.

20. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY: A biomechanical study of nor- mal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am, 63: 872- 877, 1981.

21. Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H: Technique of internal fixation of fractures. New York, Springer-Verlag: 1965.

22. Dumont CE, Thalmann R, Macy JC: The effect of rotational malunion of the radius and the ulna on supination and prona- tion. J Bone Joint Surg Br, 84: 1070-1074, 2002.

23. Sardelli M, Tashjian RZ, MacWilliams BA: Functional elbow range of motion for contemporary tasks. J Bone Joint Surg Am, 93: 471-477, 2011.

24. Trousdale RT, Linscheid RL: Operative treatment of malunited fractures of the forearm. J Bone Joint Surg Am, 77: 894-902, 1995.

25. Jayakumar P, Jupiter JB: Reconstruction of malunited diaphyseal fractures of the forearm. Hand (N Y), 9: 265-273, 2014.

26. Jupiter JB, Fernandez DL, Levin LS, Wysocki RW: Reconstruc- tion of posttraumatic disorders of the forearm. Instr Course Lect, 59: 283-293, 2010.

27. Margaliot Z, Haase SC, Kotsis SV, Kim HM, Chung KC: A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate os- teosynthesis for unstable distal radius fractures. J Hand Surg Am, 30: 1185-1199, 2005.

28. Weckesser EC: Rotational osteotomy of the metacarpal for overlapping fingers. J Bone Joint Surg Am, 47: 751-756, 1965.

29. Gross MS, Gelberman RH: Metacarpal rotational osteotomy. J Hand Surg Am, 10: 105-108, 1985.