복강경 비장보존 원위췌절제술과 복강경 원위췌비장절제술의 비교

복강경 비장보존 원위췌절제술과 복강경 원위췌비장절제술의 비교

울산대학교 의과대학 외과학교실, 서울아산 병원 외과

강

강성성화화,, 박박관관태태,, 김김영영훈훈,, 서서혜혜련련,, 한

한덕덕종종,, 김김송송철철

Purpose: The purpose of this study is to compare the clinical results of spleen preserving

Methods: From March 2005 to August 2008, 52 cases of SPLDP and 84 LDPs were performed

Results: The demographics, including the patients’ age, gender and BMI, were not different

The tumor location, operative time, tumor size, perioperative transfusion requirement, the length of the hospital stay and the postoperative complications were not different between the two groups.

The mean operative time was gradually shortened by eras (Era 1: 236.3 min, Era 2: 223.6 min, Era 3: 188.8 min, Era 4: 187.9 min) and the proportion of SPLDP was increased by eras from 1.9% to 9.6%, 42.3% and 46.2%, respectively.

Conclusion: SPLDP might be technically more difficult than LDP, and especially in the initial

C

Co om mp pa arriis so on n o off S Sp plle ee en n P Prre es se errv viin ng g L La ap pa arro os sc co op piic c D Diis stta all P

Pa an nc crre ea atte ec ctto om my y w wiitth h E En n B Bllo oc c L La ap pa arro os sc co op piic c D Diis stta all P Pa an nc crre ea atte ec ctto om my y

Department of Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine

K

Keeyy WWoorrddss :: Laparoscopy, Pancreatectomy, Spleen, Distal 중

중심심 단단어어 :: 복강경, 췌장절제술, 비장, 원위부

S

Su un ng g H Hw wa a K Ka an ng g M M..D D..,, K Kw wa an n T Ta ae e P

Pa arrk k M M..D D..,, Y Yo ou un ng g H Ho oo on n K Kiim m M

M..D D..,, H Hy ye e R Ry yu un n S Se eo o R R..N N..,, D Du uc ck k JJo on ng g H Ha an n M M..D D..,, S So on ng g C Ch hu ull K Kiim m M

M..D D..

책임저자

소속: 울산대학교 의과대학 서울 아산병원 외과학 교실

주소: 서울시 송파구 풍납2동 388-1번지 서 울 아산병원 외과

전화 : 02-3010-3936 팩스 : 02-474-9027

E-mail : drksc@amc.seoul.kr

※ 이 논문은 2008년 추계 외과학회에서 구연 예정임

Received: 2008. 10. 23 Accepted: 2008. 11. 5

서 론

최근 외과 영역에서 복강경 수술은 축적된 경험과 복강경 수술 기구의 발달로 다양한 장기의 개복술을 대체하며 발전 하였고, 이전에는 복강경 수술의 적용이 힘들었던 장기의 병 변에도 점차 확대 적용되고 있다.^1,2하지만 복강경 췌장 수 술에 대한 보고는 다른 장기에 비해 많지 않았는데 그 이유 는 췌장이 해부학적으로 후복막에 위치하고 주위에 주요혈 관이 위치하고 있어 복강경으로 접근하기가 힘들며 출혈이 나 췌장루와 같은 합병증의 위험성이 있기 때문이다.^3-5 최근

복강경 수술에 대한 경험의 축적, 술기의 발달과 초음파 절 단기, 복강경용 초음파, 내시경 선형 문합기 등의 복강경 수 술 기구의 발전으로 췌장에 대한 복강경 수술의 수도 점차 늘어나고 있다.^2-4,6,7현재 복강경 췌장 수술은 초기의 진단이 나 병기결정, 고식적 치료를 목적으로 제한적 영역에서 시행 되었던 시기를 지나 복강경을 이용한 원위췌절제술을 비롯 하여 핵절제술, 췌장 가성낭종의 내배액술, 췌장십이지장 절 제술 등 보다 복잡하고 다양한 췌장 수술의 영역까지 확대 되고 있다.^1,2,8-12복강경 원위췌절제술은 췌장의 절제 후 추 가적 재건을 필요로 하지 않는 장점이 있기 때문에¹³췌장 두 부의 병변에 비해 복강경 수술의 적용을 쉽게 할 수 있어 복

강경 췌장 수술 중 가장 많이 시행되었다.^11,12,14또한 복강경 췌장 수술 술기의 발전과 경험의 축적으로 과거 개복 원위 췌절제술에서 시행되었던 비장보존 원위췌절제술을 복강경 췌장 수술에도 적용하여 비장을 보존하려는 노력들이 최근 들어 많이 시도되고 있다.1,2,4,5,15,16원위췌절제술에서 비장보 존의 장점은 아직 명확하진 않지만 비장절제에 비해 수술 후 감염성 합병증의 감소, 재원 기간의 단축, 출혈량의 감소 등의 장점이 있다고 보고하고 있다.^17-20또한 비장을 보존함 으로써 비장 절제 후 생길 수 있는 패혈증과 감염성 합병증 을 예방할 수 있다는 것이 일반적으로 받아 들여지고 있 다.^21,22

그러나 비장 동맥과 정맥을 희생시키지 않고 비장을 보존하 는 복강경 원위췌절제술은 수술 술기상의 어려움으로 인해 국내뿐만 아니라 세계적으로도 드물게 보고되고 있는 실정 이다. 이에 저자들은 다양한 췌장 병변을 대상으로 복강경 비장보존 원위췌절제술과 복강경 원위췌비장절제술을 시행 하여 비교 분석하고자 한다.

1 1)) 대대상상

2005년 3월부터 2008년 8월까지 서울아산병원 외과에서 다양한 췌장의 병변으로 복강경으로 원위부 췌장을 절제했 던 136명의 환자를 대상으로 하였으며 복강경으로 시도하 다가 수술 중 개복 수술로 전환했던 7명의 환자는 대상에서 제외하였다. 비장절제여부에 따라 비장보존군과 비장절제 군으로 나누어, 수술 후 진단과 수술 시간, 수술 중 실혈량 및 수혈 여부, 식이 진행과 재원 기간 그리고 수술 후 합병증 등의 임상경과에 대하여 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다.

2

2)) 수수술술방방법법

환자는 전신 마취 하에 우측 반와위자세를 취한 후 엉덩이 부위에서 환자의 늑골연과 장골능선 사이를 넓히기 위해 수 술대를 굴곡시키고, 왼쪽 다리를 굴곡시켜 양 하지 사이에 스폰지를 넣어 압박을 최소화 하였다. 이후 배꼽의 좌상방에 약 1.5cm 의 절개선을 가한 후 복막까지 연 다음(Open method) 12mm 투관침을 넣고 복강 내에 이산화탄소를 주 입하여 기복을 형성하고 복강경을 삽입하여 복강 내부를 관 찰하였다. 다음으로는 배꼽 상방 15cm 위 정중선에 5mm 투관침을 삽입하고 좌측 유두선의 배꼽 상방 2cm 지점에 수술자를 위한 12mm 투관침을 설치하였다. 한 개 내지 두

개의 5mm 투관침을 좌측 늑골연 하방 4cm 지점의 전방 액 와선과 중간 액와선에 설치하여 제 1조수가 수술을 도울 수 있게 하였다 (Fig. 1). 우선 췌장의 노출을 위해 횡행 결장에 근접한 부위의 무혈관면을 따라 대망을 절제한 뒤 소낭을 열어주어 췌장의 전면을 노출 시켜 병변을 확인하였다. 육안 으로 병변이 확인되지 않을 경우에는 복강경용 초음파를 사 용하여 병변의 위치를 확인하였다. 췌장의 절제 범위를 결정 하고 췌장의 하연을 박리하여 췌장의 후면을 들어 올리고 비장 동맥과 정맥을 노출시켰으며 미부쪽으로 진행하면서 횡행결장과 비만곡부에 근접한 조직들을 박리하였다.

비장 절제를 하는 경우 위비장인대와 짧은 위동맥을 초음파 절단기(Harmonic Scalpel, Ethicon, Endo-Surgery, Cincinnati, USA)를 이용하여 박리하고 큰 짧은 위동맥은 클립으로 결찰하고 잘랐다. 이후 비장 동맥과 정맥 순으로 클립으로 결찰하고 잘랐으며 췌장을 병변의 근위부에서 충 분한 절제연을 확보 후 내시경 선형 문합기를 이용하여 조 심스럽게 절제하였다. 이때에는 췌장의 두께, 딱딱한 정도 및 투관침과의 각도 등을 고려하여 다양한 두께와 직선형 혹은 회전형 선형 문합기를 사용하여 천천히 발사하였다.

출혈을 예방하기 위해 절제연에 여러 번 clipping 하였으며 췌장루를 예방하기 위해 절제연에 Fibrin glue를 뿌린 후 폐 쇄성 흡입 배액관을 1-2개 거치하였다. 잘려진 췌장과 비 장은 Endo-bag (Se-jong medical, Korea)에 담아 배꼽 부위의 12 mm 투관침 부위로 뽑아낸 뒤 비장은 잘게 부수 어 먼저 꺼낸 다음 췌장을 제거하였다.

비장을 보존하는 경우 상기 방법과 동일하게 췌장 하연을 박리하여, 췌장연을 절제 및 처리한 후, 비장 동맥과 정맥을 보존하면서 췌장으로 주행하는 분지 혈관들을 조심스럽게

대상 및 방법

F

Fiigg.. 11.. Patient’s position and port location

박리하여 클립으로 결찰하고 잘랐으며 크기가 작은 것은 초 음파 절단기로 소작하여 췌장을 비장 동맥과 정맥으로부터 분리하였다. 몇 예에서는 비장 동맥과 정맥을 절제하고 짧은 위동맥을 통해 비장에 혈류를 공급하는 방법으로 수술 하였 다.²³(Warshaw technique)

3

3)) 통통계계분분석석

통계분석을 위하여 SPSS 12.0 for Windows를 이용하였고 양군간의 임상적 및 병리학적 특징과 수술 결과 및 임상 경 과를 비교하기 위해 chi-square test 와 Student T test 를 이용하였으며 분기별 비교를 위해 ANOVA를 이용하였다.

P 값이 0.05 미만일 때 의미 있는 것으로 분석하였다

결 과

1

1)) 임임상상 병병리리학학적적 특특성성

비장절제군의 경우는 84명(61.8%)이었고 비장보존군은 52명(38.2%)이었다. 양군에서 환자의 평균 연령은 비장절 제군에서 51.6±14.87세였고, 비장보존군에서 48.9±

16.11세로 유의한 차이가 없었고, 양군의 성비, 체질량지수, 복부 수술의 기왕력, 췌장 병변의 크기와 위치, 췌장염의 동 반여부에서도 양군간 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.

비장절제군에서는 24명의 환자가 기저 질환이 있었으며 당 뇨 13명(15.5%), 고혈압 8명(9.5%), 말기 신부전 2명 (2.4%), 알코올성 간경화 1명(1.2%)이었다. 비장보존군에 서는 12명의 환자가 기저 질환이 있었고 당뇨 3명(5.8%), 고혈압 7명(13.5%), 대장암 1명(1.9%), 결핵 1명(1.9%) 이 있었다(Table. 1).

양군의 수술 후 병리학적 진단은 낭종성 질환이 가장 많았 고, 고형가유두상종양, 췌관내 유두상 점액종, 내분비 종양, 만성 췌장염 등으로 다양했으며, 수술 후 7명에서 췌장선암 이 진단되었고, 양군에서 진단의 분포에는 유의한 차이가 없 었다(Table 2).

2

2)) 수수술술 결결과과 및및 수수술술 후후 경경과과

평균 수술 시간은 비장절제군에서 203.7분, 비장보존군에 서 184.9분으로 비장보존군에서 더 짧았으나 유의한 차이 가 없었다. 병변의 확인을 위해 수술 중 초음파를 사용한 경 우나 담낭 결석으로 담낭 절제가 동반된 경우도 양군에서 유의한 차이가 없었다. 수술 시 실혈량은 수술 전과 수술 직 후 헤모글로빈 수치의 차이를 기준으로 하였으며 비장절제 군에서는 1.4±1.20 mg/dl 감소하였고 비장보존군에서는

0.9±0.89 mg/dl 감소하여 유의한 차이가 없었고, 농축적혈 구 수혈량도 양군간 차이가 없었다. 선형 문합기는 주로 Endo GIAII 60-3.5 Blue (Autosuture, Tyco Healthcare, USA) 혹은 Echelon 60 Reloadable cartridge/Gold (Ethicon, Cincinnati, USA) 를 사용하였는데 이의 선택은 무작위적으로 선택하여 사용하였고, 발사되는 각도에 따라 직선형 혹은 회전형 선형 문합기를 사용하였는데 양군간 사 용된 선형 문합기의 비율은 차이가 없었으나, 전체적으로는 3.5mm Blue cartridge Endo-GIA를 더 많이 사용하였다 (Table 3).

양군의 평균 재원기간은 비장절제군에서 11.7일, 비장보존 군에서 10.9일로 차이가 없었고 비위관의 제거시기, 수술 후 식이 시작 시기와 진통제 투여 횟수, 수술 후 식후 불편감 은 양군간 통계학적으로 의미 있는 차이를 나타내지 않았다 (Table 3). 비장보존군 중 3명(5.8%)의 환자에서 비장 동 맥만을 혹은 동정맥을 함께 결찰하고 짧은 위동맥을 통해 비장에 혈류를 공급하는 Warshaw 방법을 사용하였다.

3

3)) 수수술술 후후 합합병병증증

수술 후 합병증이 생긴 경우는 모두 42명으로 비장절제군에 서 25명(29.8%), 비장보존군에서 17명(32.7%)으로 나타 났다. 췌장액 누출은 췌장루와 가성낭종으로 구분하였다. 췌 장루는 수술 후 5일째 배액관에서 배액된 체액의 양이 30

T

Taabbllee 11. Patient’s characteristics

84 (61.8%) 51.6 ± 14.87 (18 - 82)

33 (39.3%) 51 (60.7%) 23.8 ± 3.07 24 (28.6%) 9 (10.7%) 3.9 ± 2.23

23 (27.4%) 61 (72.6%) 21 (25.9%)

52 (38.2%) 48.9 ± 16.11 (15 - 79)

12 (23.1%) 40 (76.9%) 23.1 ± 4.37 12 (23.1%) 10 (19.2%) 3.0 ± 1.79

12 (23.1%) 40 (76.9%) 12 (23.1%)

0.888

0.051

0.610 0.480 0.164 0.183 0.577

0.799

LDP* = Laparoscopic distal pancreatectomy , SPLDP"= Spleen preserving laparoscopic distal pancreatectomy , BMI#= Body mass index

Number

Age (mean±SD) (yr)

Sex Male Female

BMI#(mean±SD) (Kg/m²) Underlying disease Previous abdominal surgery Tumor size (mean±SD) (cm) Tumor location

Body & Neck Tail

Combined pancreatitis

LDP* SPLDP" P value

cc 이상이며, 배액관에서 측정한 아밀라아제 농도가 혈청의 5배 이상인 경우로 정의 하였으며²⁴비장 절제군에서 10명 (11.9%), 비장보존군에서 2명(3.8%)으로 비장보존군에서 발생율이 더 낮았으나 통계적으로는 유의한 차이가 없었다 (p=0.107). 비장절제군 중 1예에서는 췌장루로 인한 복강 내 농양으로 경피적 배액술을 시행하였으며 1예에서는 췌 관내 배액관 삽입술(Endoscopic retrograde pancreatic drainage; ERPD)을 시행받았다. 수술 후 추적 검사로 시행 한 복부 전산화 단층 촬영상 췌장 절제연에서 가성 낭종이 생긴 경우는 비장 절제군에서 5명(6.0%)이었고 비장 보존 군에서는 2명(3.8%)이었다. 이 중 비장절제군에서 3명은 임 상 적 증 상 이 있 어 경 위 적 배 액 술 (Transgastric drainage)을 시행하였으며 나머지 경우에서는 크기가 작고 임상적 증상이 없어 외래 추적 관찰 중이다.

수술 후 배액이 필요했던 복강내 체액 저류는 비장절제군에 서 2명(2.4%), 비장보존군에서 1명(1.9%)이었으며 배액이 필요했던 흉수는 양군에서 각각 1명씩 있었다. 수술 후 출혈 이 있었던 경우는 비장절제군에서 6명(7.1%), 비장보존군 에서 3명(5.8%)이었으며 비장절제군 중 1명은 췌장 절단면 의 출혈로 재수술 하였고 나머지 경우에서는 농축적혈구 및 신선냉동혈장을 투여하여 보존적 치료를 하였다. 배액관 삽 입부위로 염증이 생겼던 경우가 비장절제군에서 1명 (1.2%)이 있었고, 비장보존군에서는 수술 후 발생한 장폐 색이 1명(1.9%) 있었으며, 비장보존군에서 2명(3.8%)의 수술상처 감염이 발생하였다. 비장보존군의 경우 수술 후 추 적 검사로 시행한 복부 전산화 단층 촬영상 부분 비장 경색 이 5명(9.6%)에서 발견되었으며 Warshaw 술식으로 비장 동맥과 정맥을 모두 결찰한 3명중 2명에서 부분 비장 경색 이 발견되었다. 5명의 환자 모두 특별한 치료 없이 외래 추 적 관찰 중이다.

4

4)) 분분기기별별 비비교교

수술 시기를 10.5개월 단위로 총 4분기로 나누었을 때 복강 경 비장보존 원위췌절제술은 1분기에서 1예(12.5%), 2분 기에서 5예(18.5%), 3분기에서 22예(42.3%), 4분기에서 24예 (49.0%)로 그 비 중 이 유 의 하 게 증 가 하 였 다 (p=0.024)(Fig. 2-A).

평균 수술 시간은 비장절제군의 경우 1분기에서 236.4분, 2 분기에서 215.1분, 3분기에서 199.1분, 4분기에서 190분 으로 점차적으로 감소하였지만 유의하지는 않았다 (p=0.115). 비장보존군의 평균 수술 시간도 1분기에서 249분, 2분기에서 201.2분, 3분기에서 189분, 4분기에서 173.8분으로 감소하였으나 유의하지는 않았다(p=0.057).

전체적인 수술시간의 감소에 비해 비장보존군에서의 시간

감소폭이 조금 더 두드러졌다(Fig. 2-B).

수술 후 합병증의 발생율은 양군에서 1분기 4예(50%), 2분 기 10예(37%), 3분기 15예(28.8%), 4분기 13예(26.5%) 로 후기로 갈수록 감소하였지만 통계학적으로 유의하지는 않았다(p=0.496). 하지만 비장보존군의 경우 1분기 1예 (100%), 2분기 4예(80%), 3분기 8예(36.4%), 4분기 5예 (20.8%)로 유의하게 감소하였다(p=0.037) (Fig. 2-C).

췌장액 누출도 분기별로 감소하는 경향을 보였는데, 비장절 제군에서 1분기 3예(42.9%), 2분기 1예(4.5%), 3분기 6예 (20.0%), 4분기 5예(20.0%)로 나타났으며, 비장보존군에 서 1분기 0예, 2분기 2예(40%), 3분기 0예, 4분기 2예 (8.3%)로 나타났다(Fig. 2-D).

고 찰

현재 외과 영역에서 복강경 수술에 대한 경험의 축적과 수 술 기술의 발전으로 많은 분야의 외과 수술이 복강경으로 시행되고 있으며 일부에서는 표준 술식으로 인정되고 있다.

복강경 췌장 수술은 초기에는 진단이나 병기 결정, 고식적인 치료를 위해 시행되었으나, 1994년 Gagner 등⁸에 의해 처 음으로 췌십이지장 절제술이 보고된 이후로 핵절제술, 췌장 원위부 절제술, 췌십이지장 절제술에까지 시도되고 있다. 췌 장은 후복막에 있으면서 주위에 주요 혈관들이 위치하고 있 어 복강경으로 수술하기에 기술적으로 어려운 장기로 여겨

T

Taabbllee 22. Pathologic diagnosis

SPT* = Solid pseudopapillary tumor , IPMT"= Intraductal papillary mucinous tumor

Others#= LDP; Hematoma(1), SPLDP; Angiomyolipoma(1), Heterotopic spleen(1)

LDP SPLDP

Mucinous tumor Serous tumor SPT*

Endocrine tumor IPMT"

Chronic pancreatitis Pancreatic cancer Pseudocyst Others#

Total 84 52

23 (27.4%) 11 (13.1%) 15 (17.9%) 4 (4.8%) 17 (20.2%)

1 (1.2%) 7 (8.3%) 5 (6.0%) 1 (1.2%)

8 (15.4%) 14 (26.9%)

8 (15.4%) 6 (11.5%) 12 (23.1%)

1 (1.9%) 0 (0%) 1 (1.9%) 2 (3.8%)

T

Taabbllee 33. Operative results and clinical courses

203.7 ± 60.51 -1.4 ± 1.20 0.3 ± 1.21

5 (6.0%) 8 (9.5%)

55 (65.5%) 21 (25.0%) 8 (9.5%) 11.7 ± 5.86

0.7 ± 0.72 2.9 ± 1.24 6.8 ± 6.64 8 (9.5%)

184.9 ± 53.83 -0.9 ± 0.89 0.3 ± 0.91

5 (9.6%) 9 (17.3%)

34 (65.4%) 16 (30.8%) 2(3.8%) 10.9 ± 6.74

0.3 ± 0.47 2.4 ± 1.37 6.3 ± 6.84 6 (11.5%)

0.737 0.139 0.751 0.426 0.182 0.078

0.643 0.048 0.380 0.525 0.707

*= mean±SD, RBC"= Red blood cell, USG#= Ultrasonography, Others^§= LDP; ETHICON WHITE(2), TYCO GREEN(4) TL60(2), SPLDP;TYCO WHITE(2)

Operative time (min)*

Perioperative Hgb change(mg/dl)*

RBC"transfusion(Unit)*

Combined cholecystectomy Use of intraoperative USG#

Linear stapler TYCO 3.5 mm BLUE ETHICON 3.8 mm GOLD Others^§

Hospital days (days)*

Levin tube removal (days)*

Diet start (days)*

Use of pain killer (number)*

Postprandial discomfort

LDP SPLDP P value

져왔다. 최근 들어 초음파 절단기의 도입으로 췌장 주위의 박리가 용이해지고, 복강경용 초음파로 췌장을 직접 만지지 않아도 병변의 위치 및 췌관과의 관계를 정확히 알 수 있게 되었으며, 내시경 선형 문합기의 도입으로 췌장을 안전하게 절제할 수 있게 되었다.^2-4,6,7이에 따라 췌장에 대한 복강경 수술이 국내뿐만 아니라 전세계적으로 확대되고 있는 실정 이다. 특히 핵절제술과 췌장 원위부 절제술은 췌장 절제 후 복강 내 추가적인 재건이 필요 없어 복강경 췌장 수술의 대 부분을 차지하고 있다. 비장보존 원위췌절제술은 1943년 Mallet 등²⁵에 의해 처음 시행되었으며 1988년 Warshaw 등

23은 비장 동맥과 비장 정맥을 절제하고 짧은 위동맥을 통해 비장에 혈류를 공급하는 수술 방법을 보고하였다. 복강경 비 장보존 원위췌절제술은 1997년 Tihanyi 등²⁶에 의해 최초 로 보고 되었으나 비장 동맥과 비장 정맥, 짧은 위혈관들을 보존하기가 쉽지 않아 전세계적으로 드물게 보고 되고 있으

며^5,15,16,23, 국내에서는 민 등1이 2예를 처음 보고 하였고 이

후 최 등²⁷이 4예, 한 등⁴이 5예를 보고한 바 있어, 이 연구는 국내적으로나 세계적으로 가장 많은 증례의 췌장 복강경 수 술에 대한 보고이며, 비장보존과 절제를 비교한 최초의 보고 로서 의미가 있다 하겠다.

이 연구에서 양군의 주요한 환자들의 특성은 차이가 없었고, 병변의 병리학적 진단에서 진단별 분포는 양군간 유의한 차 이가 없었으나 비장절제군에서만 췌장암이 7예가 있었고 비장보존군에서는 췌장암이 없었다. 이는 수술 중 췌장암이 의심되었던 경우 비장혈관을 포함하는 광범위한 절제를 시 행하였기 때문이다.

수술 시간은 오히려 비장보존군에서 더 짧게 나타났으나 통 계학적으로 유의하지는 않았다(p=0.737). 이는 비장보존 군이 후기에 더 많았기 때문에 복강경 수술에 대한 경험이 축적됨에 따라 수술 시간이 짧게 나타난 것으로 사료된다.

다만, 시기별로 보았을 때 수술시간의 감소폭이 비장보존군 에서 더 급격함을 알 수 있는데, 이는 어느 정도 경험이 축적 된 상태에서는 비장보존의 경우 위비장인대를 박리할 필요 가 없고, 비장을 절제 후 복강 밖으로 꺼내기 위해 잘게 부수 어야 하는 추가적인 술기가 없기 때문에 수술 시간이 줄어 들었을 가능성이 있음을 보여준다.

비장을 보존하는 방법으로는 대부분의 경우 췌장으로 연결 되는 분지들을 결찰하고 절제하여 비장 동맥과 정맥을 희생 하지 않고 보존하는 방법을 사용하였고, 불가피한 경우 비장 동맥만을 혹은 동정맥을 함께 결찰하고 짧은 위동맥을 통해 비장에 혈류를 공급하는 Warshaw 방법을 사용하였다.²³ Warshaw 방법으로 수술했던 경우는 3예로 수술 후 검사한 CT상 부분 비장 경색이 2예 발생하였으나 추가적 치료가 필요했던 경우는 없었다. 이런 경험에 비추어 볼 때 가능한

한 비장혈관을 보존하도록 노력해야 하나, 비장동맥 손상이 나 비장 혈관에서 출혈이 있을 시에는 결찰하고 비장의 색 깔을 관찰하여 경색의 정도가 심하지 않으면 복강경 췌장수 술의 초기에는 Warshaw 술식을 적용해 보는 것도 비장보 존율을 높이는 한 방법이 될 수 있겠다.

T

Taabbllee 44. Postoperative complication

15 (17.9%) 10 (11.9%) 5 (6.0%) 2 (2.4%) 6 (7.1%) 1 (1.2%) 1 (1.2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

4 (7.7%) 2 (3.8%) 2 (3.8%) 1 (1.9%) 3 (5.8%) 1 (1.9%) 0 (0%) 1 (1.9%) 2 (3.8%) 5 (9.6%)

0.097 0.107 0.589 0.860 0.754 0.730 0.430 0.202 0.070 0.004

* Definition = drainage fluid is more than 30 ml/day and amylase or lipase activity of drainage fluid is more than 5 fold upper limit of the normal serum value after postoperative 5 days²⁴

Pancreatic leakage Pancreatic fistula*

Pseudocyst

Intraabdominal fluid collection Postoperative bleeding Pleural effusion Drain site infection Postoperative ileus Wound infection Splenic infarction

LDP SPLDP P value

Total 25 (29.8%) 17 (32.7%) 0.719

고하고 있다.^28,29이 연구에서는 비장절제군에서 췌장액 누 출이 17.9%, 비장보존군에서는 7.7%로 나타났다. 유의한 차이는 없지만 비장보존군에서 췌장액 누출의 발생율이 적 었는데 그 이유로는 비장보존술이 후반기에 많이 시행되어 복강경 췌장 수술의 경험이 축적되면서 췌장액 누출의 감소 에 영향을 주었을 가능성이 있고, 수술 시야에서 췌장 주위 가 염증이 동반되었거나 췌장이 딱딱하고 상태가 좋지 않은 경우, 비만 등의 이유로 시야가 좋지 않은 등 비장보존에 어 려움이 있을 때에는 주로 비장절제를 시행하였기 때문에 상 대적으로 비장절제군에서 췌장액 누출의 발생율이 더 높게 나왔을 가능성이 있다.

원위췌절제술에서 비장 보존의 장점에 대해 여러 보고들이 있지만 아직까지 명확하지는 않다. Benoist 등¹⁷은 비장보존 군에서 비장절제군에 비해 췌장루와 늑막하농양의 발생이 적고 재원기간이 더 짧았다고 보고하고 있으며, Shoup 등²⁰ 과 Carrere 등¹⁸은 비장보존군에서 감염성 합병증이 더 적었 다고 발표하였다. Rodriguez 등¹⁹은 비장보존군에서 비장절

F

Fiigg.. 22.. Analysis by eras

A. Procedures per each eras, B. Mean operative times by eras C. Complication rate by eras, D. Pancreatic leak by eras

비장 혈관을 보존하기 위해서 가장 중요하고 힘든 부분은 췌장 실질과 비장 혈관을 분리하는 것이다. 특히 비장 정맥 의 박리시 작은 분지의 손상으로 출혈이 빈번히 발생할 수 있으므로 반드시 이 분지들을 초음파 절단기를 이용해 소작 또는 클립으로 결찰하여 출혈이 생기지 않도록 주의해야 한 다. 또한, 저자들의 경험에 비추어 볼 때 비장혈관의 손상으 로 인한 출혈시 복강경 시야에서는 그 출혈량이 많아 보이 지만, 많은 경우에 Surgicel (Ethicon)이나 거즈 등으로 눌 러주고 기다리면 지혈이 되는 경우가 많으므로 포기하지 않 고 비장보존을 시도해 볼 수도 있겠다. 비장 동맥도 같은 방 법으로 박리를 하였는데 정맥에 비해 분지가 적어 박리가 비교적 쉽게 이루어질 수 있었다. 복강경 수술시 수술 부위 가 확대되기 때문에 췌장 하부 및 후벽, 그리고 비장 혈관의 분지들을 개복술에 비해 안전하고 용이하게 작은 분지들을 결찰할 수 있다.^1,2,27

복강경 원위췌절제술후 췌장액 누출의 발생율은 그 정의에 따라 조금씩 다르지만 적게는 10%에서 많게는 50%까지 보

결 론

복강경 비장보존 원위췌절제술은 초기에 수술 술기의 어려 움이 있지만 수술 경험이 많아 지면서 수술 시간이 짧아지 고, 합병증의 발생이 감소하였으며 안전하게 시행될 수 있었 다. 복강경 원위췌비장절제술과 비교했을 때 수술 시간이나 실혈량, 재원기간, 합병증의 발생에서 차이가 없어 비장절제 후 발생할 수 있는 합병증을 예방하기 위해 비장보존 원위 췌절제술을 적극적으로 시행해야 할 것으로 생각된다.

제군에 비해 짧은 수술시간, 실혈량과 재원기간의 감소를 보 였다고 보고하였다. 또한 비장을 보존함으로써 비장 절제 후 생길 수 있는 패혈증과 감염성 합병증을 예방할 수 있다는 것은 일반적으로 받아 들여지고 있다.^21,22이 연구에서는 통 계적 유의성은 없었으나 비장보존군에서 비장절제군에 비 해 수술 시간이 짧았고 실혈량도 적었으며 췌장액 누출의 발생도 더 적었음을 보여주었다. 좀 더 많은 증례가 시술되 면 통계적 유의성을 가질 것으로 보인다. 또한 수술 후 복부 불편감에서도 차이를 보이지는 않았으나, 비장이 보존되어 있는 경우 위 또는 대장이 비장위치로 유착되는 것을 방지 할 수 있어 술 후 장기간 경과 후 유착성 장폐색과 복부 불편 감을 예방하는 효과가 있을 가능성도 있겠다.

이러한 비장보존술식의 장점에 비추어 볼 때 비장보존 술식 은 가능한 경우 우선적으로 시도되어야 한다. 다만, 수술시 간을 줄이기 위해서는 췌장 주변의 염증이나 췌장염이 동반 된 경우, 시야가 좋지 않거나 병변이 췌장의 경부 근처의 근 위부인 경우는 처음부터 복강경 췌비장절제술을 결정하고 시도하는 것도 좋겠다.

참 고 문 헌

1. Min SK, Han HS, Choi YM.

Laparoscopic Spleen Preserving Distal Pancreatectomy with the Conservation of the Splenic Artery and the Vein. J Korean Surg Soc 2003;64:521-525.

2. Uranues S, Alimoglu O, Todoric B, et al.

Laparoscopic resection of the pancreatic tail with splenic preservation. Am J Surg 2006;192:257- 261.

3. Fernandez-Cruz L, Cesar-Borges G, Lopez-Boado MA, Orduna D, Navarro S.

Minimally invasive surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg 2005;390:342-354.

4. Han HS, Min SK, Lee HK, Kim SW, Park YH.

Laparoscopic distal pancreatectomy with preservation of the spleen and splenic vessels for benign pancreas neoplasm. Surg Endosc 2005;19:1367-1369.

5. Sasaki A, Nitta H, Nakajima J, Obuchi T, Baba S, Wakabayashi G.

Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein: Report of three cases. Surg Today 2008;38:955-958.

6. Tang CN, Tsui KK, Ha JP, Wong DC, Li MK.

Laparoscopic distal pancreatectomy: a comparative study. Hepatogastroenterology 2007;54:265-271.

7. Underwood RA, Soper NJ.

Current status of laparoscopic surgery of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:154-164.

8. Gagner M, Pomp A.

Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994;8:408-410.

9. Gagner M, Pomp A, Herrera MF.

Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery 1996;120:1051- 1054.

10. Hwang JW, Kim SC, Park KT, Shin HC, Han DJ.

Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;11:77-84.

11. Kim SC, Park KT, Hwang JW, et al.

Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surg Endosc 2008;22:2261-2268.

12. Shimizu S, Tanaka M, Konomi H, Mizumoto K, Yamaguchi K.

Laparoscopic pancreatic surgery: current indications and surgical results. Surg Endosc 2004;18:402-406.

13. Fabre JM, Dulucq JL, Vacher C, et al.

Is laparoscopic left pancreatic resection justified? Surg Endosc 2002;16:1358-1361.

14. Tagaya N, Kasama K, Suzuki N, et al.

Laparoscopic resection of the pancreas and review of the literature. Surg Endosc 2003;17:201- 206.

15. Bruzoni M, Sasson AR.

Open and laparoscopic spleen-preserving, splenic vessel-preserving distal pancreatectomy: indications and outcomes. J Gastrointest Surg 2008;12:1202-1206.

16. Pryor A, Means JR, Pappas TN.

Laparoscopic distal pancreatectomy with splenic preservation. Surg Endosc 2007;21:2326- 2330.

17. Benoist S, Dugue L, Sauvanet A, et al.

Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy? J Am Coll Surg 1999;188:255-260.

18. Carrere N, Abid S, Julio CH, Bloom E, Pradere B.

Spleen- preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein: a case-matched comparison with conventional distal pancreatectomy with splenectomy. World J Surg 2007;31:375-382.

19. Rodriguez JR, Madanat MG, Healy BC, Thayer SP, Warshaw AL, Fernandez-del Castillo C.

Distal pancreatectomy with splenic preservation revisited. Surgery 2007;141:619-625.

20. Shoup M, Brennan MF, McWhite K, Leung DH, Klimstra D, Conlon KC.

The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg 2002;137:164-168.

21. Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD, Mallon DF.

Severe late postsplenectomy infection. Br J Surg 1991;78:716-721.

22. Morgan MS, Cruickshank JG.

Prevention of postsplenectomy sepsis.

Lancet 1993;341:700-701.

23. Warshaw AL.

Conservation of the spleen with distal pancreatectomy.

Arch Surg 1988;123:550-553.

24. Sarr MG.

The potent somatostatin analogue vapreotide does not decrease pancreas-specific complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicenter, double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Surg 2003;196:556- 564; discussion 564-555; author reply 565.

25. Mallet GP, Vachon A.

Pancreatites chroniques gauches.

Paris:Masson 1943.

26. Tihanyi TF, Morvay K, Nehez L, Winternitz T, Rusz Z, Flautner LE.

Laparoscopic distal resection of the pancreas with the preservation of the spleen. Acta Chir Hung 1997;36:359-361.

27. Choi YS, Han HS, Yoon YS, et al.

Laparoscopic pancreatic surgery for various pancreatic lesions. J Korean Soc Endosc & Laparosc Surg 2004;7:105-110.

28. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Astudillo E, et al.

Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors.

World J Surg 2002;26:1057-1065.

29. Melotti G, Butturini G, Piccoli M, et al.

Laparoscopic distal

pancreatectomy: results on a consecutive series of 58 patients. Ann

Surg 2007;246:77-82.