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복강경 담낭절제술에서 수술 전 자기공명췌담관조영술의 유용성
계명대학교 의과대학 외과학교실
백진오ㆍ김용훈ㆍ안근수ㆍ박태준ㆍ강구정ㆍ임태진
The Value of Preoperative Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) in Patients Who will be Performed Laparoscopic Cholecystectomy
Jin O Baek, M.D., Yong Hoon Kim, M.D., Keun Soo Ahn, M.D., Tae Jun Park, M.D., Koo Jeong Kang, M.D., Tae Jin Lim, M.D.
Department of Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Purpose: The aim of this study is to evaluate the value of
preoperative MRCP prior to laparoscopic cholecystectomy by analysis of postoperative outcomes.
Methods: Between 2009.12∼2010.12, 283 patients under- went laparoscopic cholecystectomy for treatment of benign bili- ary disease. Among these patients, 125 underwent pre- operative MRCP and were classified as the MRCP group. The remaining 158 patients who did not undergo MRCP were classi- fied as the non MRCP group. We compared perioperative data, including the rate of bile duct injury, operative complication, conversion rate, hospital stay, and hospital cost between the two groups. In addition, we analyzed preoperative MRCP find- ings, including common bile duct (CBD) stones and bile duct anomaly.
Results: Findings on pre-operative MRCP scan revealed si- lent CBD stones in five patients (4.0%) and bile duct anomalies were identified in 17 patients (13.6%). Three cases of bile duct injury occurred in the non MRCP group, whereas, no
bile duct injury occurred in the MRCP group. No significant statistical difference in postoperative complication was ob- served in either group. Mean duration of operation was 50.5 (±30.4) minutes in the MRCP group, and 52.2 (±29.9) minutes in the non MRCP group (p=0.630). Post operative hospital stay was 2.1 (±1.4) days (mean) in the MRCP group, and 2.5 (±2.5) days in the non MRCP group. No statistical differ- ence was observed between the two groups (p=0.110).
Conclusion: MRCP may be useful for evaluation of bile duct anomaly and identification of hidden bile duct stones. However, this modality did not show statistical benefits for postoperative outcomes in patients who underwent laparoscopic cholecy- stectomy.
Key words: Gallbladder, Laparoscopic cholecystectomy, Bile ducts, Magnetic resonance cholangiopancrea- tography
Received June 3, 2012, Revised 1st, July 24, 2012; 2nd, August 14, 2012; 3rd, August 24, 2012, Accepted August 26, 2012
※ Corresponding author：Yong Hoon Kim
Department of Surgery, Keimyung University School of Medicine, 56, Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea
Tel：+82-53-250-7387, Fax：+82-53-250-7322 E-mail：[email protected]
http://dx.doi.org/10.7602/jmis.2012.15.3.68
서 론
1980년대 후반부터 담석, 담낭염을 비롯한 양성 담낭질환의 수술에 대한 복강경적 접근이 치료의 가장 좋은 방법이 되어 널리 도입됨으로써 이전의 개복 수술을 대체하게 되었다.1 개복 수술에 비해 복강경 수술이 큰 장점을 가짐에도 불 구하고 복강경 조작의 기술적 문제로 인한 총담관 손상 등 의 합병증이 발생한 경우 재원 기간이 늘어나거나 환자에 게 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 자기공명췌담관조영 술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)이
복강경 담낭절제 수술 전 담관 결석을 진단하거나 담도 해 부구조를 파악하는데 있어서 내시경적역행성췌담관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)이나 수술 중 담도조영술(intraoperative cholangiography)과 비교 해서 비 침습 검사로서의 우월성 등 많은 장점들이 보고되 었다.2-4 그러나 복강경 담낭절제술 전 진단 목적과 담관 해 부구조를 파악하는데 있어 합리적이고 경제적인가에 대한 논란이 있다.4-6 이 연구는 복강경 담낭절제술 전에 시행한 MRCP가 수술 및 수술 후 결과에 유용한 영향을 미치는가 에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
본 연구는 계명대학교 의과대학 외과학 교실에서 2009년 12월에서 2010년 12월까지 담석증, 담낭염, 담낭 농양, 담낭 용종, 담낭 선근종증(adenomyomatosis) 등의 양성 담낭 질환 으로 복강경 담낭절제술을 시행 받은 283명을 대상으로 하 였다. 혈액학적 검사나 초음파, 컴퓨터 단층 촬영 등 다른
영상의학적 검사에서 담관결석이 의심되는 환자는 본 연구 에서 제외하였다. MRCP 검사를 시행하기 전 검사의 목적, 필요성과 유용성 및 검사 비용에 대해 설명하고 동의를 한 환자들에 한해 검사가 실시되었다. 자기공명 영상 기기로 SIEMENS사의 MAGNETOM Avanto I-class 1.5 Tesla를 이용 했다. 자기공명 영상 검사의 주요한 금기로는 검사 기기에 들어가지 못할 정도의 고도 비만, 폐쇄공포증, 인공 심장 박 동기를 장착한 경우이고,2,4,7 본 연구에서 검사에 금기인 환 자는 없었다.
MRCP 전 환자는 위와 소장 영상의 인공물로 인한 판독 오류를 방지하고 담낭의 팽만 촉진을 위해 4시간 동안 금식 했다. 검사를 위하여 조영제를 사용하지 않았다. MRCP의 판독은 한 명의 복부 영상의학 전문의에 의해 이루어졌다.
MRCP를 시행한 군(MRCP)과 시행하지 않은 군(non MRCP) 으로 나누어 다음에 열거한 인자들을 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다. 환자의 일반적인 인구통계학적 특 성(성별, 연령, 신장 및 체중을 고려한 체질량지수), 수술 전 진단명, 수술 방법, 개복술로의 전환율, 수술 시간, 수술 후 재원 기간, 총 진료비, 담도 손상을 포함한 수술 합병증 발 생율 등을 비교하였다. MRCP 소견에서 총담관 결석 유무, 간내담도 결석, 담도계 해부학적 변이 등을 분석하였다. 복 강경 수술 도중 심한 염증 등으로 칼롯 삼각을 확인하지 못하고 개복하여 수술 전 계획했던 시술을 성공적으로 마 친 경우 또는 담도 손상에 의해 수술 중 개복한 경우를 개 복으로의 전환(open conversion)으로 정의 하였고, 수술 후 담도손상이 있거나 의심되어 이차적으로 개복을 시행하여 담낭절제술 이외의 술식이 추가된 경우는 담도손상 합병증 에 포함하였다.
자료 저장과 통계적 분석을 위해 마이크로 소프트 사의 Excel (Microsoft, United States)과 SPSS program (Statistical Package for Social Science version 18, IBM, United States)을 이용하였고 χ2 검정 및 student-t 검정을 시행하였다. 유의 수준 p＜0.05인 경우를 의미 있는 것으로 하였다.
1) 수술 방법
복강경 담낭절제술에 많은 경험을 가진 간담췌외과 전문 의가 집도하였으며, 환자가 응급실을 경유하여 입원하였더 라도 모든 수술은 계획 수술(elective surgery)로 이루어 졌 다. 복강경 담낭절제수술의 방법은 전신 마취 하에서 환자 를 수술대 위에 앙와위로 눕히고 복부 전체를 소독하였다.
복강 내 접근은 3공식 법을 사용했다. 배꼽 및 배꼽 아래에 10 mm 트로카를 위한 절개를 하고 카메라 사용을 위한 트 로카를 삽입하였다. 카메라로 복강을 관찰하고 추가의 트 로카 2개를 각각(5 mm 또는 10 mm 트로카) 심와부의 낫인 대(falciform ligament) 우측에, 우측 쇄골 중간선이 배꼽과 심와부 중간선과 만나는 위치에 마지막 트로카를 삽입하였 다. 담낭의 하트만 파우치를 복강경 겸자로 잡고 우외측 방
향으로 견인하고 하트만 파우치와 담낭관의 경계부위를 박 리하여 담낭관을 확인 한 후 클립(5 mm 또는 10 mm)으로 결찰하고 칼롯 삼각(Calot’s triangle) 부위를 확인하고 담낭 동맥의 경로를 확인한 후 결찰하였다. 담낭와, 간 기저부 부 착부위를 전기 소작기를 이용하여 박리하였고 제거된 담낭 을 복강경용 비닐 주머니에 담아서 카메라 포트를 통하여 복강 외부로 제거하였다. 투관침을 제거하고 복벽을 봉합 하여 수술을 마쳤다.
복강경 수술 중 개복으로 전환해야 할 때는 수술 시작 후 칼롯 삼각을 확인하지 못하는 경우, 염증이나 출혈이 심하 여 총담관 및 담낭관과의 관계를 확인하기 힘든 경우, 담관 손상이 의심되고 담즙 누출이 있는 경우 등으로 하였다.
결 과
1) 일반적인 인구통계학적 특성, 수술 전 검사결과 및 비 용 분석
복강경 담낭절제술을 시행 받은 283명의 환자 중 수술 전 MRCP를 시행한 환자(MRCP 군)는 125명(남자 63명, 여자 62명)이었고, 시행하지 않은 환자(non MRCP 군)는 158명 (남자 83명, 여자 75명)이었다. MRCP군의 평균 연령은 53.4 (23∼82)세이고 non MRCP군은 평균 53.6 (19∼89)세였다.
모든 환자들에게서 자세한 병력 및 투약력 청취가 이루 어졌고, 복부를 비롯한 전신 신체검사, 수술 전후의 aspar- tate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), total, direct bilirubin, alkaline phosphatase (ALP)를 포 함하는 간기능 검사, 혈당, 신기능 평가를 위한 blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr) 수치를 검사했다. 두 군간의 연령, 성별, 백혈구 수치, 간 기능 검사 수치, 체질량지수, 총 진료비에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 특히 체질 량지수(body mass index, BMI)에서 Non MRCP 군이 평균 24.8로 MRCP군의 24.0 보다 높은 경향을 보였으나 통계적 으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Table 1).
2) MRCP를 통한 총담관 결석의 발견 및 담관 변이의 분석 수술 전 MRCP 군 125명의 환자 중 총담관 결석이 발견된 환자는 5명(4.0%) 이었다(Fig. 1). 이 중 2명은 수술 전 ERCP 및 내시경적 유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행하여 총담관 결석을 제거하고 이후 복강경 담 낭절제술을 시행했다. 한 명은 복강경 담낭절제술 후 ERCP 및 EST를 시행하여 결석을 제거했다. 증상이 없고 황달이 없던 환자 한 명은 수술하지 않고 퇴원하였으며, 복강경 담 낭절제술 및 담도 절개술을 계획했던 환자는 담낭 농양으 로 주위 염증이 심하여 개복 수술로 전환 하였고 총담관 절개술 및 담관 결석 제거술, T자 관(T-tube) 삽입술을 시행
Fig. 2. 3D-MIP reconstruction MRCP image showing right posterior segmental duct inserts to the CBD.
Fig. 1. 3D-MIP reconstruction MRCP image showing non-dilated CBD in diameter with signal void stones at the end.
Table 1. Clinical characteristics of patients
Characteristics MRCP (n=125) Non MRCP (n=158) p value
Age (mean, yr) Sex (male/female) WBC (×103/μl) Bilirubin
Total (mean, mg/dl) Direct (mean, mg/dl) ALP (mean, U/L) AST (mean, U/L) ALT (mean, U/L) Initial diagnosis Cholecystitis Polyp
Adenomyomatosis Asymptomatic stone BMI (mean, kg/m2) Admission via OPD (n, %) ER (n, %)
53.4 (±16.0) 63/62 7.3 (±3.0) 0.86 (±1.2) 0.31 (±0.7) 256.0 (±167.6)
50.6 (±140.7) 46.8 (±112.2)
95 14 4 12 24.0 (±3.2)
101 (80.8) 24 (19.2)
53.6 (±15.7) 83/75 7.7 (±3.9) 0.95 (±1.1) 0.34 (±0.6) 284.9 (±220.5)
41.1 (±47.0) 50.4 (±94.7)
131 16 4 7 24.8 (±3.6)
112 (70.9) 46 (29.1)
0.880 0.811 0.318 0.515 0.666 0.237 0.449 0.774
0.060 0.071
MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography; WBC = white blood cell count; ALP = alkaline phosphatase; AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; BMI = body mass index; OPD = outpatient department; ER = emergency room.
하였다. 수술 전 판독 소견에서 간 내 담관 결석이 확인된 경우는 없었다.
MRCP 소견으로 여러 가지 담관의 변이를 확인할 수 있 었다. 우측후엽 간 내 담관이 총담관으로 삽입되는 경우가 7예로(5.6%) 가장 많았다(Fig. 2). 이 외에 담낭관이 총담관 의 하부로 삽입되는 변이가 3예(2.4%), 좌우 간 내 담관 분 지가 총담관 합류부에서 세 갈래로 나누어 지는 변이가 2예
(1.6%), 담낭관이 총담관 중간 부위의 후방 내측으로 삽입 되는 변이가 2예(1.6%), 우측 전엽 간 내 담관이 총담관으로 삽입되는 변이, 우측 후엽 간 내 담관이 좌측 간 내 담관으 로 삽입되는 변이, 담관의 제 1 분지와 담낭관이 매우 가깝 게 위치한 변이가 각각 1예씩(0.8%) 확인 되었다(Table 2).
Table 2. Preoperative MRCP findings
MRCP findings No. of case (n=125) Percentage (%)
Right posterior segmental duct inserts to the CBD Right anterior segmental duct inserts to the CBD Right posterior segmental duct inserts to the LHD Low lying cystic duct insertion to the CBD Trifurcation of primary biliary confluence
Posteromedial insertion of cystic duct in the middle extrahepatic duct
Very close relation between biliary primary confluence and cystic duct insertion CBD stones identification
IHD stones identification
7 1 1 3 2 2 1 5 0
5.6 0.8 0.8 2.4 1.6 1.6 0.8 4.0 0.0 MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography; CBD = common bile duct; LHD = left hepatic duct; IHD = intra hepatic duct.
Table 3. Peri-operative results
Peri-operative results MRCP (n=125) Non MRCP (n=158) p value
Surgical procedure (LC) Open conversion (n, %) Duration of operation (minutes) In hospital mortality
Hospital stay (operation to discharge) (day) Hospital cost (mean, KRW)
124 1 (0.8) 50.5 (±30.4)
0 (0.0%) 2.1 (±1.4) 4,578,057.5
155 3 (1.9) 52.2 (±29.9)
1 (0.6%) 2.5 (±2.5) 4,871,750.7
1.000 0.542 0.630 1.000 0.110 0.655 MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography; LC = laproscopic cholecystectomy; KRW = Korean won.
Table 4. Peri-operative complication
Complications MRCP
(n=125)
Non MRCP (n=158) p value Bile duct injury (n, %)
Bleeding (n, %)
Intra abdominal abscess (n, %) Hepatic failure (n, %) Total
0 1 (0.8)
0 0 1 (0.8)
3 (1.9) 0 1 (0.6) 1 (0.6)
5 (3.2) 0.229 MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography.
3) 수술 성적
연구 기간 중 시행한 복강경 담낭절제술 전체 283명 중 개복술로 전환한 예는 4예(1.4%)였고, MRCP군에서의 1예 (0.8%), non MRCP군에서 3예(1.9%)로 발생하여 통계적으로 유의한 차이는 없었다. MRCP군에서 개복술로 전환되었던 환자는 74세 남자로 심한 담낭 농양으로 주변 염증 및 유착 이 심하였으며, 술 전에 총담관 결석이 확인되어 복강경 담 낭절제술 및 담관절개술을 계획하였으나 심한 염증으로 칼 롯 삼각의 확인이 어려워 개복술로 전환하였고 T-tube 삽입 술 시행 후 8일만에 합병증 없이 퇴원하였다. non MRCP군 에서 개복술로 전환되었던 환자는 염증이 심하고 짧은 담 낭관을 가진 72세 여자 환자로 개복하여 담낭 절제술로 전 환하고 수술 후 7일째 합병증 없이 퇴원하였다. 수술에 소 요된 시간 비교에서 MRCP군이 평균 50.5 (±30.4)분, non MRCP군이 평균 52.2 (±29.9)분(p=0.630)으로 통계적으로 유 의한 차이는 없었고, 재원기간 비교에서도 non MRCP군이 2.5 (±2.5)일로 MRCP군 2.1 (±1.4)일보다 길었으나 통계적 으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3).
수술 합병증 비교에서 MRCP군 중 1예(0.8%)에서 합병증 이 발생하였고, 수술 후 1일째 상복부 트로카 삽입부위 출 혈로 인한 복강내 혈종으로 복강경을 이용한 복강내 세척 술 후 호전을 보였다. non MRCP군 중에서 수술 합병증은
5예(3.2%)에서 발생했고, 2예는 총담관 손상이 있어서 개복 술로 전환하여 1예는 손상받은 담관을 단순 봉합하였고, 1 예는 Roux-en-Y식 총수담관-공장 문합술을 시행하였다. 수 술 후 2일째 담즙 누출을 보여 개복한 예는 총담관 손상에 의한 누출로 Roux-en-Y식 총수담관-공장 문합술을 시행하 였다. 이 외에 수술 후 담낭절제 부위 농양으로 경피적 배농 술을 실시한 예가 있었고, 알코올성 간경변 환자에서 급성 축농성(empyema) 담낭염으로 복강경 담낭절제를 무사히 시행하였으나 수술 후 대량의 식도 정맥류 출혈로 인한 간 부전으로 사망한 예가 있었다(Table 4).
고 찰
양성 담낭 질환에서 복강경 담낭절제술이 표준 술식이 된 것은 개복술 보다 수술 부위의 출혈, 통증, 수술 후 장마 비, 장폐색, 복강 내 감염이 적고, 흉터가 작아서 미용적 장 점을 가지며, 재원 기간이 짧아 조기에 일상 생활로의 복귀 등 장점이 있기 때문이다.1,8 그러나 복강경 담낭절제술에서 총담관의 손상이나 출혈 등의 여러 합병증 발생률이 개복 술과 비교하여 높게 보고되고 있으며8,9 총담관 분절의 절단 과 같은 중대한 합병증으로 사망에 이를 수도 있으며 재원 기간의 증가, 진료비의 상승과 함께 복강경 수술의 장점을 기대하였던 환자들에게 실망감을 안겨 줄 수 도 있다.10,11 이러한 이유로 복강경 담낭 수술 전 합병증을 예방하기 위 한 노력들은 매우 중요하다.
복강경 담낭 수술 중 총담관 손상을 유발하는 원인으로 심한 담낭염에 의한 칼롯 삼각 주위의 해부학적 변형, 외과 의사의 경험 부족에 의한 미숙한 술기 등이 주요 원인일 수 있으며, 특히 전체 손상의 약 5∼10%는 선천성 담도계 해부학적 변이를 인지하지 못하여 담관을 담낭관으로 오인 하여 전기적 손상 또는 기계적 절단에 의해 유발할 수 있
다.1,9-12 총담관 손상을 예방하기 위해 외과적 경험과 전문
성, 수술 전 적절한 영상검사, 조심스럽고 정확한 술기, 개 복술로의 적절한 전환 등이 강조되고 있으며,6,9,13 특히 수술 중 담도의 해부학적 구조를 확인할 수가 없는 경우 선택적 으로 수술 중 담도 조영술(intraoperative cholangiography)을 시행할 것을 추천하고 있으나 실제 임상 현장에서 시간적 제약이나 기술적인 문제 등으로 시행하는 것이 쉽지 않은 것이 현실이다.14 이러한 제한점을 극복하기 위해 MRCP를 이용하는 것이 담도결석의 진단이나 해부학적 구조를 확인 하는데 도움을 줄 수 있다.15 Bahram과 Gaballa4는 복강경 담 낭 절제수술 전 MRCP 유용성에 관한 논문에서 담낭을 포 함한 담도계 해부에 관한 철저한 이해와 가능한 선천성 변 이에 대한 지식이 의인성 담도 손상의 예방에 매우 중요하 다고 밝혔다. 복강경 담낭절제술 도중 담도계 해부의 변이 에 의한 담도 손상은 문헌에서 약 5∼10% 정도로 보고되고 있는데 MRCP를 통하여 수술 전 변이 여부를 알 수 있다면 담도 손상을 줄이는데 도움이 될 것이다. 담도 손상을 유발 할 수 있는 경우는 담도를 담낭관으로 오인하는 경우가 될 수 있으며 본 연구에서는 trifurcation, right posterior segmental duct inserts to the LHD type (Table 2)을 제외한 경 우가 이에 해당되어 약 11.2% 정도가 복강경 담낭절제술에 영향을 미칠 수 있는 변이라고 할 수 있겠다.
총담관 결석은 증상이 있는 담석증 환자의 10∼15%에서 발견되는 흔한 질환이고, 연령의 증가에 따라 유병률은 높 아지며,4-7 60세 이상의 담석증 환자에서 약 15∼60%에서 동반된다.6,16 복강경 담낭절제술 후 총담관내 잔여 결석이
있다면 담관내 압력증가로 결찰된 담낭관이 열려 담즙 누 출이 있거나, 반복되는 담도 산통, 담도염, 팽대부 폐쇄에 의한 반복되는 췌장염 등이 나타날 수 있으며 진단이 지연 되어 곤란을 겪는 경우도 있다.4,6,17,18 이러한 이유로 1998년 European Association for Endoscopic Surgery (EAES)에서 증 상이 있는 담석증 환자들에서 총담관 결석의 유무를 확인 할 것을 권고하였다.16 총담관 결석의 진단에 복부 초음파, 수술 중 담도조영술, 컴퓨터단층촬영, ERCP 등을 이용할 수 있지만 최근 비침습적 검사로 MRCP의 장점들이 보고 되고 있으나 경제적인 면에서 또는 진단율에서 우월성에 대하여서는 논란이 있다.8,9 ERCP는 총담관 결석이 발견되 면 시술 중에 바로 제거할 수 있다는 장점이 있지만, 고도의 전문화된 기술을 요할 뿐만 아니라, 십이지장 천공, 출혈 등 의 합병증 발생이 3∼10%에서 동반되고 그로 인한 치사율 도 0.1∼3%에 이르기 때문에 표준 검사로 추천되지 않는 다.2,4,6,19,20
반면, MRCP는 비침습적 검사로 방사선 피폭과 조영제 주입이 없다는 장점이 있으며, 또한 담낭의 크기, 내 용물, 담낭 벽의 두께를 알 수 있고, 담도 결석 및 담도의 확장 정도를 파악 할 수 있다. 이 외에 간, 췌장, 임파선의 이상 소견도 함께 볼 수 있으며,3,4,6,21 수술 전 담관 영상 검 사로서 ERCP와 수술 중 담관조영술에 버금가는 정확도와 민감도를 보여 주었다.2,19,20,22
MRCP의 단점 중에 가장 큰 걸림돌은 비용문제일 것이 다. 본 논문을 기획하는 단계에서도 MRCP 비용문제가 대 두되었다. 이를 해결하기 위해 병원당국 및 방사선과와 상 의하여 ‘Pre laparoscopic MRCP’라는 코드를 신설하고 비용 도 기존 MRCP 대비 1/3 수준으로 초음파 수가와 비슷한 비보험 수가를 책정하여 환자들의 추가적인 부담을 최소화 하였다. MRCP 촬영의 적응증(indication)은 설명 후 촬영에 동의하는 모든 환자를 포함 시켰고, 비용문제 때문에 촬영 에 동의하지 않은 환자는 없었다. 이번 연구의 총 진료비 비교 분석에서 통계적 유의성은 없으나 오히려 non MRCP 군에서 평균 진료비가 약 293,693 (6.4%)원 높게 확인되었 다. 이러한 원인으로 여러가지 요인이 있을 수 있겠으나 MRCP : non MRCP군 사이에 병리진단, BMI, 그리고 동반 질환(comorbidity) 비교 등에서 통계적으로 유의한 차이는 확인할 수 없었다(Table 1). 다만 MRCP를 촬영한 환자 중 응급실을 경유한 경우가 24/125명(19.2%)로 non MRCP 중 응급실을 경유한 46/158명(29.1%) 보다 적었으므로 통상 응 급실을 경유하여 입원한 경우(응급의료 관리료 등 포함) 초 기 진료비가 높아 이러한 결과가 나왔으리라 추측된다. 이 러한 부분을 고려한 향후 추가적 연구가 필요하리라 생각 된다. 또한 수술 결과 비교에서 개복으로 전환율, 수술 시 간, 그리고 수술 후 재원 기간 등에서 MRCP군에서 조금 나은 경향을 보였지만 통계적으로 유의한 결과는 나타나지 않았다. 수술 후 합병증 발생률 비교에서 MRCP군에서 수 술 후 복강내 출혈이 있었으나 담관 손상등의 합병증 발생
은 없었으며 non MRCP군의 3예(1.9%)의 담도계 합병증 발 생률과 비교하면 고무적인 결과이지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.229).
이번 연구 제한 점으로 대상군의 숫자가 적어 상대적으 로 복강경 담낭절제술의 합병증 발생율이 낮아서 소수의 발생율로 비교분석하기에는 한계가 있다는 것과 대상군의 수술 난이도를 고려하지 않고 전체 환자를 대상으로 시행 한 점은 아쉬움이 남는 부분이며 향후 개복술로의 전환율 이나 합병증 발생률이 높은 것으로 알려진 군들, 예를 들면, 심한 담낭 축농이 발생한 담낭염이나, 이전의 수술 과거력 이 있는 환자, 또는 체질량 지수가 높은 환자군을 따로 대상 군으로 한 대규모 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
또한 복강경 담낭절제술에서 담관 손상 같은 합병증의 발 생이 학습곡선(learning curve) 이전 증례에서 다수 보고되므 로, 복강경 담낭절제술을 시작하고 배우게 되는 초심자인 경우 수술 전에 MRCP로 담관 해부구조를 확인하고 수술을 진행한다면 복강경 담낭절제술 도중 담도계 해부의 변이에 의한 담도손상을(약 5∼10% 정도) 미연에 방지하는데 도움 이 될 수도 있을 것이다.
결 론
복강경 담낭절제술에서 수술 전 시행하는 MRCP는 수술 후 합병증 예방에 통계적으로 유용하지는 않지만 잠재적인 총담관 결석의 확인 및 담낭관을 포함한 담도계 해부학적 변이의 관계를 확인하는데 일부 도움이 될 것으로 생각되 며 향후 추가적인 대규모 전향적 무작위 다기관 연구가 필 요할 것으로 사료된다.
참고문헌
1) Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, et al. Bile duct injury dur- ing laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Arch Surg 2005;140:
986-992.
2) Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects com- mon bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg 2005;200:869-875.
3) De Waele E, Op de Beeck B, De Waele B, Delvaux G.
Magnetic resonance cholangiopancreatography in the pre- operative assessment of patients with biliary pancreatitis.
Pancreatology 2007;7:347-351.
4) Bahram M, Gaballa G. The value of pre-operative magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in management of patients with gall stones. Int J Surg 2010;8:342-345.
5) Shanmugam V, Beattie GC, Yule SR, Reid W, Loudon MA.
Is magnetic resonance cholangiopancreatography the new gold
standard in biliary imaging? Br J Radiol 2005;78:888-893.
6) Nebiker CA, Baierlein SA, Beck S, von Flue M, Ackermann C, Peterli R. Is routine MR cholangiopancreatography (MRCP) justified prior to cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg 2009;394:1005-1010.
7) Shamiyeh A, Lindner E, Danis J, Schwarzenlander K, Wayand W. Short-versus long-sequence MRI cholangiography for the preoperative imaging of the common bile duct in patients with cholecystolithiasis. Surg Endosc 2005;19:1130-1134.
8) Ou ZB, Li SW, Liu CA, et al. Prevention of common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009;8:414-417.
9) Al-Kubati WR. Bile duct injuries following laparoscopic chol- ecystectomy: a clinical study. Saudi J Gastroenterol 2010;16:
100-104.
10) Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993;165:9-14.
11) Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, et al. Complications of chol- ecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study.
Ann Surg 1999;229:449-457.
12) Georgiades CP, Mavromatis TN, Kourlaba GC, et al. Is in- flammation a significant predictor of bile duct injury during lap- aroscopic cholecystectomy? Surg Endosc 2008;22:1959-1964.
13) Yoo SW, Bak SW, Bak YB, Jeong JH. Incidence of major surgical complications of laparoscopic cholecystectomy ac- cording to period. J Korean Soc Endsoc & Laparosc Surg 2002;5:118-124.
14) Tantia O, Jain M, Khanna S, Sen B. Iatrogenic biliary injury:
13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years. Surg Endosc 2008;22:1077-1086.
15) Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, et al. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of pa- tients with gallstone pancreatitis. Ann Surg 2005;241:119-124.
16) Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS).
Results of a consensus development conference. Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc 1998;12:856-864.
17) Xu F, Xu CG, Xu DZ. A new method of preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol 2004;10:2916-2918.
18) Notash AY, Salimi J, Golfam F, Habibi G, Alizadeh K.
Preoperative clinical and paraclinical predictors of choledo- cholithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:304-307.
19) Pavone P, Laghi A, Lomanto D, et al. MR cholangiography (MRC) in the evaluation of CBD stones before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1997;11:982-985.
20) Mofidi R, Lee AC, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW.
The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatog- raphy in the imaging of the axial biliary tree in patients with
acute gallstone pancreatitis. Pancreatology 2008;8:55-60.
21) Ausch C, Hochwarter G, Taher M, et al. Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy: the routine use of pre- operative magnetic resonance cholangiography. Surg Endosc 2005;19:574-580.
22) Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al. The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 2005;
100:1051-1057.
