후대뇌동맥 원위부에 발생한 거대동맥류 1례
- 증 례 보 고 -
전북대학교 임상의학연구소, 전북대학교 의과대학/병원 신경외과학교실
김 재 엽·최 하 영
= Abstract =
A Case of the Giant Aneurysm in the Distal Portion of the Posterior Cerebral Artery
- - -
- A Case Report --- -
Jae-Yeoup Kim, M.D., Ha-Young Choi, M.D.
Research Institute for Clinical Medicine, Department of Neurosurgery, Chonbuk National University, Medical School Hospital, Chonju, Korea
he aneurysm arising from the posterior cerebral artery is relatively uncommon, and has been reported in 0.7–
2.2% of whole cerebral aneurysm. Moreover, only a few cases of the giant aneurysm over 2.5cm in diameter arising from the distal portion of the posterior cerebral artery have been reported. Neurologic complications may occur after surgical treatment of this aneurysm due to difficult surgical approach and neurovascular complexity around the brain stem. Authors experienced a case of the thrombosed giant aneurysm with approximately 2.7cm in diameter arising from the P2 segment of the left posterior cerebral artery. Complete removal of the thrombus in the aneurysmal sac and direct neck clipping was performed via left subtemporal approach.
KEY WORDS：Giant aneurysm・Distal posterior cerebral artery.
서 론
후대뇌동맥에 발생하는 뇌동맥류는 비교적 드물어 전체 동맥류의 0.7～2.2%를 차지한다1)6)9)14). 후대뇌동맥류의 80%는 직경 2.5cm 미만의 낭상동맥류이며, 이들중 15%
는 후교통동맥 근위부에, 16%는 후대뇌동맥-후교통동맥 분지부에, 56%는 P2 분절부에, 13%는 P3 분절 이하 부위 에서 발생한다고 보고하고 있다14). 일반적으로 거대동맥류 는 전순환계와 비교하여 후순환계에 상대적으로 호발한다고 알려져 있다. 국내에서도 후대뇌동맥에서 발생한 거대동맥 류는 드물게 보고되었으며, 그중에서도 후대뇌동맥의 P3분 절 이하에서 발생하는 거대동맥류는 1～2례에 불과하다5).
후대뇌동맥류는 그 위치가 깊고 뇌간과 주위 구조물들의 복잡한 해부학적 연관성으로 인하여 수술적 접근이 어렵고,
접근법 및 합병증의 발생 여부는 동맥류의 위치뿐 아니라 크기, 모양 및 동맥류 내부의 혈전 형성정도에 따라 결정된 다13). 이처럼 거대 뇌동맥류의 수술시, 정상 뇌혈류를 보존 시키면서 뇌동맥류를 결찰하고, 뇌간부를 압박하는 혈전이 형성된 거대동맥류의 종괴효과를 제거하기는 쉽지 않다. 저 자는 후대뇌동맥 원위부(P2 분절)에 발생한 혈전이 형성된 거대동맥류의 수술적 치료를 시행하고 좋은 결과를 얻었기 에, 문헌고찰과 함께 수술수기에 대해 기술하고자 한다.
증 례
1. 환 자
28세 남자 환자가 지남력 상실을 동반한 기면상태(dro- wsy mental state and confusion)를 주소로 응급실에 내원 하였다. 내원당시 신경학적 검사상 우측 상하지의 편마비
TTTT
검사는 정상이었다. 당뇨, 고혈압 등의 기왕력은 없었다. 혈 액검사상 WBC는 18,000/ml로 약간 증가되었고, 생화학검 사상 GOT/GPT는 221/74로 증가되어 간표지와 간, 위장, 체장 초음파 시행하여 경증의 지방간이 진단되었다. 이상과 같은 생화학적 검사결과로 인하여 지연수술을 하기로 결정 하고 내원 14일째에 수술하였다.
2. 두부촬영
단순 X-ray 촬영상 정상이었으며, 뇌단층촬영상 뇌실 및 뇌조의 출혈을 암시하는 뇌실 및 뇌조의 고밀도 균일 음영이 관찰되었고, 좌측 내측두엽과 뇌간부 사이에는, 경계가 뚜렷 한 약 2.5×2.7cm의 타원형의 종괴음영이 관찰되었으며, 이 는 종괴 주변부의 석회화를 암시하는 고밀도의 음영과 이보 다는 덜한 균일한 음영으로 이루어져 있었다(Fig. 1).
뇌혈관조영술에서 좌측 후대뇌동맥의 P2분절에서 발생한 내경이 약 2.7cm 크기의 뇌동맥류가 관찰되었고, 이는 혈 전에 의해 조영제의 충만결손을 보였다(Fig. 2).
3. 수 술
수술은 측두하 접근법(subtemporal approach)을 이용하였 다. 수술시, 측두엽 극부에서 후방 3.5cm까지의 중측두엽회 (middle temporal gyrus)와 하측두엽회(inferior temporal gyrus)를 절제하여 뇌동맥류, 뇌간부, 기저동맥, 후대뇌동맥, 상소뇌동맥, 후교통동맥, 동안신경 등의 뇌간부 주변의 구조 물들을 확인하였다. 동맥류는 후대뇌동맥의 P2 분절에서 확 인되었고, 동맥류의 경부는 P2 분절과 광범위하게 연결되어 있고, 동맥류 내측은 혈전으로 채워져 있어 동맥류 결찰이 쉽지 않았다. 후대뇌동맥과 동맥류를 뇌간부로부터 완전히
Fig. 1. Preoperative brain CT sh- owing intraventricular he- morrhage and round cal- cified mass between the brain stem and the medi- al portion of the left tem- poral lobe.
Fig. 2. Preoperative vertebral an- giography revealing giant aneurysm arising from the P3 segment of the left po- sterior cerebral artery with filling defect.
박리하여 동맥류의 근위부를 임시 결찰하고 CUSA를 이용 하여 혈전을 제거한후, 후대뇌동맥이 폐쇄되지 않도록 주의 하면서 고리클립을 이용하여 동맥류를 결찰하였다(Fig. 3).
결찰후 즉시 동맥류의 근위부에 시행하였던 임시결찰을 풀 고, 결찰부 외측의 동맥류벽을 절제하였으나 동맥류의 벽 이 두꺼워 고리클립의 충분한 결찰력이 발휘되지 못하므로 동맥류로부터 소량의 출혈이 지속되었다. 이는 Proline 봉 합사로 봉합하여 출혈을 방지하였다. 수술동안에는 견인대 (brain retractor)를 전혀 사용하지 않았다.
고 찰
후대뇌동맥에 발생하는 동맥류는 비교적 드물어 전체 뇌 동맥류의 0.7～2.2%를 차지한다1)6)9)14). Zeil과 Rhoton 등 은 후대뇌동맥류의 80%는 직경 2.5cm 미만의 낭상동맥류 이며, 이들중 15%는 후교통동맥 근위부에, 16%는 후대뇌 동맥-후교통동맥 분지부에, 56%는 P2분절에, 13%는 P3 분절 이하 부위에서 발생한다고 보고하고 있다14). 동맥류의 직경이 2.5cm 이상일 때 거대동맥류라고 하며10), 전체 뇌 동맥류의 3～5%를 차지한다3)6)8)10). 거대동맥류는 전순환 계에 비해 후순환계에 상대적으로 호발한다고 알려져 있으 며, 국내에서도 후대뇌동맥에서 기시한 거대동맥류의 보고 는 드물어 8례 정도만이 보고되어 있을 뿐이고5), P3, P4 분 절에 발생하는 거대동맥류의 빈도는 더욱 드물다. 저자의 증례는 P2a와 P2b의 경계부위에서 발생하였다.
거대동맥류는 주로 평균 45～50세의 성인에서 발생된다 고 알려져 있으며, 20대의 젊은 환자에서는 그 빈도가 매우
드물게 발생할 수 있는 연령대였다. 척추-기저동맥계에서 거대동맥류의 발생은 내경동맥계에 비해 상대적으로 높아 척추-기저동맥계에 발생한 동맥류의 11～33%에서 보고되 고 있으나2)8) , 후대뇌동맥에서 기원한 거대동맥류는 후대뇌 동맥 동맥류의 2%정도에서 매우 드물게 보고되어 있다10). 이들 거대동맥류는 대부분 P1분절에서 P2분절로 이행되는 부위와 P2분절에 주로 발생한다3). P3분절 이하 부위에서 발생한 거대동맥류는 매우 드물어 국내에서는 보고된 바가 없다. 저자들의 증례에서는 동맥류가 P2a에서 P2b로 이행 되는 부위에서 발생하였다.
거대 동맥류의 혈전형성2)10)에 대해서는 비교적 잘 알려 져 있는데, Sindou와 Keravel 등은 거대동맥류의 60.5%는 혈전을 형성하지 않고, 28%는 부분 혈전형성을, 8.5%는 완 전 혈전형성을 한다고 하였고, Whittle 등은 거대동맥류의 13～20%에서 혈전을 형성한다고 보고하였다2)10). 이들은 동맥류 및 동맥류 경부의 크기, 발생기간, 혈류공급혈관의 혈액역동학 및 동맥류의 발생에 의한 혈류의 방향 변형 등 에 의해 혈전이 형성된다고 하며 동맥류의 위치는 큰 영향 이 없다고 하였다. 저자의 증례에서는 동맥류내부의 85%
정도가 혈전에 의해 채워져 있었으며, 장기간의 발생과정 및 출혈로 인하여 동맥류 주위의 뇌간부와 유착이 심하여 수술시 많은 제약이 있었으나, 혈전은 CUSA로 완전히 제 거할 수 있었다.
거대동맥류의 임상증상은 지주막하 출혈이나 공간 점유 병변에 의해 나타나며, 드물게는 허혈증상으로 나타나기도 한다. 지주막하 출혈에 의한 경우는 약 30～50%까지 보고
되었으며3)10), 허혈증상의 기전에 대해서 Sutherland 등은
Fig. 3. Postoperative vertebral an- giography showing disapp- earance of the aneurysmal sac in the left posterior cer- ebral artery.
되는 지주막하 출혈에 의한 주위 뇌조직의 반흔 형성에 의한다고 하였다12). 환자가 내원시 우반신 부전마비를 보 였던 것은 이러한 이유에서 증상이 출현된 것으로 간주된 다. 내원 5일째에 환자는 간질발작을 보이며 의식이 더욱 저하되어 단층촬영을 시행하였으며 약간의 재출혈이 된 소견이 보였다. 뇌동맥류에 의한 간질발작은 드물지만, 이 는 주로 중대뇌동맥류와 관련되어 보고되어 있고, 후대뇌 동맥류와 관련된 간질발작의 출현은 극히 드물다. 그 기전 에 대해서도 정확히 밝혀져 있지는 않지만, 동맥류의 석회 화된 벽과 반복되는 미량의 출혈이 뇌에 국소 손상을 입 혀 간질병소(epileptogenic zone)를 형성할 것이라고 추 측된다11).
후대뇌동맥류에 대한 수술시 접근방법은 동맥류의 위치와 주위 구조와의 연관성에 따라 달라진다. Kryenbhl과 Ya- sargil, Margolis 등4)7) 은 후대뇌동맥을 해부학적으로 P1 (mesencepahlic segment), P2(ambient segment), P3 (quadrigeminal segment), P4로 분류하였다. 일반적으로 P1, P1～P2 연결부에 위치하는 동맥류는 pterion 또는 측 두엽하 접근법으로 수술할 수 있다. Pterion 접근법은 측두 엽의 견인이 적고, 동안신경 및 활차신경의 손상이 적으나 수술시야가 비교적 좁고 때때로 내경동맥이나 중대뇌동맥의 제1분절(M1)의 견인이 필요하며, 동맥류의 방향이 후방으 로 향할 경우 관통동맥의 확인이 힘들어 이들 혈관의 손상 을 초래할 위험이 크다13). 측두엽하 접근법은 동측의 P1분 절, 후교통동맥 및 이들의 관통동맥 등의 관찰이 용이 하나, 반대측 P1 분절 및 이들의 관통동맥의 확인이 어려운 단점 이 있다. P2 분절의 동맥류는 측두엽하 접근법으로 수술이 가능하며, P3 분절의 동맥류는 외측과 내측두엽의 부분 절 제술을 포함한 측두엽하 접근법으로 수술이 가능하나, P2 분절의 동맥류에 대한 동일 접근법에 비하여 기저 측두정맥 손상의 위험성이 많은 단점이 있다3). P3 분절의 원위부의 동맥류는 후두대뇌간 접근법(occipital interhemis-pheric approach)이 필요하다13). 저자의 증례에서, 환자의 동맥류 는 P2 분절에 위치하여 측두하 접근법을 이용하였다. 수술 중 동맥류 주위의 뇌간부, 기저동맥, 후대뇌동맥, 상소뇌동 맥, 후교통동맥, 동안신경 등의 뇌간부 주변에 대한 시야를 좋게 하기 위하여 측두엽 극부에서 후방 3.5cm까지의 중 측두엽회(middle temporal gyrus)와 하측두엽회(inferior temporal gyrus)를 절제하였다. 동맥류의 경부가 넓고 동 맥류 내측은 혈전으로 채워져 있었으나, 동맥류 근위부를 임시 결찰한 후 CUSA를 이용하여 혈전을 제거하고 안전하 게 동맥류를 결찰할 수 있었다.
결 론
후대뇌동맥의 원위부에 발생하는 거대동맥류는 매우 드물 다. 저자들은 후대뇌동맥의 원위부인 P2 분절에 혈전이 형 성된 거대동맥류 환자 1례에게, 측두엽 내, 외측의 부분 절 제를 포함한 측두하 접근법으로 동맥류 결찰을 성공적으로 시행하여, 약간의 기억력 장애를 보이고 있으나 중한 신경 학적 합병증없이 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
•논문접수일：2000년 1월 28일
•심사완료일：2000년 4월 10일
•책임저자：최 하 영
561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교 병원 신경외과학교실
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