대한소화기학회지 2000;35:389 - 393
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서 론
담도 내의 출혈을 의미하는 혈담즙증(hemobilia) 의 원인들로서는 사고로 인한 외상, 의인성 손상, 담 석, 무담석 염증, 혈관질환, 종양 등1을 들 수 있겠 다. 최근에는 혈담즙증의 원인으로 의인성 손상 특 히 간생검 등 담도계의 침습적 술기로 인한 경우가 증가되고 있는 추세이다. 그러나 혈담즙증과 관련된 췌장염의 발생은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 이
접수: 1999년 4월 3일, 승인: 1999년 7월 10일 연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 소화기내과 Tel: (02) 2224-3183, Fax: (02) 485-5782
는 담즙이 계속적으로 장내로 배출되고 있고, 담즙 이 자체적으로 지닌 섬유소 용해 능력 때문에 담관 내 혈병(blood clot)이 담관 폐쇄를 일으키지 못하고 자연 용해되기 때문이라고 한다.2 문헌에 의하면 경 피적 간생검 후 혈담즙증과 연관된 급성 췌장염은 단지 2예3,4가 보고된 바가 있고, 이들은 모두 동맥 색전술에 의해 치유되었다. 그러나 저자들은 경피적 간생검 후 혈담즙증에 의해 급성 췌장염이 발생되 었다고 추정되는 환자에서 경피적 담낭배액술(per- cutaneuous cholecystostomy)과 경비담관배액술(endos- copic nasobiliary drainage)만으로 치유된 1예를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
경피적 간생검 후 발생한 혈담즙증에 의한 급성 췌장염 1예
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 소화기내과
박철성・차재명・주영민・한상택・박은택・유교상 임병철・김홍자・서동완・이성구・김명환・민영일
Ac u t e P a n c r e a t i t i s c a u s e d b y H e m o b i l i a a ft e r P e r c u t a n e o u s Li v e r B i o p s y
Ch ul Su ng P ark, M.D., J ae Myu ng Cha, M.D., You ng Min J u, M.D., Sang Tae k Han, M.D., E u n Ta e k P a r k , M.D., Ky o S an g Yo o, M.D., B y e o n g Ch e o l Li m , M.D.,
H o n g J a Ki m , M.D., D on g Wa n S e o , M.D., S u n g Ko o Le e , M.D., My u n g Hw an Ki m , M.D. a n d Yo u n g Il Mi n , M.D.
Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Acute pancreatitis associated with hemobilia has rarely been reported. According to literature, there are two cases of acute pancreatitis caused by hemobilia after percutaneous liver biopsy. We report the case in 63-year-old woman. She presented with hemobilia and acute biliary pancreatitis 5 days after liver biopsy. It was resolved with biliary drainage procedure alone. (Kor J Gastroenterol
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Key Words: Pancreatitis, Hemobilia, Liver biopsy
390 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
증 례
63세 여자 환자가 내원 하루 전 시작된 심와부 동통을 주소로 입원하였다. 환자는 내원 5일 전 일 차 입원하여 건강진단에서 우연히 발견된 간 종괴 에 대해 생검을 시행받았다. 당시 종괴는 간좌측엽 에 위치하고 있었으며, 크기는 약 3×4 cm으로 초 음파 유도하에 18게이지(gauge)침으로 간생검이 시 행되었다. 그 당시 검사실 소견은 정상이었다(Table 1). 환자는 당시 병리조직학적으로 혈관근지방종 (angiomyolipoma)으로 진단된 후 외래에서 경과 관 찰하기로 하고 퇴원하였다. 퇴원 당일 저녁 식후부 터 오심, 구토, 심한 심와부 동통 및 혈변이 발생하 였다. 재입원시 신체검사에서 혈압, 맥박수, 호흡수 등 활력징후는 모두 정상이었으며, 복부 진찰에서 장음 감소와 상복부에 미만성 압통이 있었다. 검사 실 소견은 말초혈액검사에서 혈색소 12.9 g/dL, 헤 마토크릿 41.4%, 백혈구 10,000/mm3, 혈소판 201,000/mm3이었으며, 소변검사에서 요단백(+), 빌 리루빈(trace), 유로빌리노겐(-)였다. 혈청학적 검사 에서 혈당 118 mg/dL, AST 267 IU/L, ALT 138 IU/
L, alkaline phosphatase 337 IU/L, γ-GTP 271 IU/L, total bilirubin 2.8 mg/dL, 총단백 7.1 g/dL, BUN 7.0 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL, 혈청아밀라제 1,052 U/L, 혈청리파제 1,594 U/L이었다. 혈액응고검사에 서 prothrombin time 83% (1.12 INR), αPTT 39.7초
였다(Table 1). 대변잠혈검사는 양성이었다. 복부초 음파에서 담낭 내에 저반향의 가동성 종괴 및 췌장 의 부종이 관찰되었고, 복부 전산화단층촬영의 조영 전 영상(precontrast image)에서 첫 입원시에는 없었 던 고밀도 음영(high density lesion)의 폴립양 병변 이 담낭 내에서 관찰되어, 담낭 내의 가동성 종괴는 혈종(hematoma)을 의심케 했다(Fig. 1).
재입원 당일부터 환자는 다량의 혈변이 있었고, 혈변 및 췌장염의 원인에 대한 진단 과정으로 내시 경적 역행성 담도췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP)을 시행하였고, 이 때 십이지장경 소견에서 유두 개구부를 통한 신선 혈의 유출 및 주위 점막에 관모양(tubular shape)의 길다란 혈병이 붙어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 2).
내시경적 역행성 담도조영에서 담낭 내 둥근 폴립 양 충만결손상이 관찰되었으며(Fig. 3), 췌관조영상 에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 혈병 배액과 담관의 감압을 목적으로 내시경적 유두부괄약근절 개술과 경비담관배액술(nasobiliary drainage)을 시행 하였다.
ERCP 시행 12시간 후 환자는 39도의 고열과 우 상복부의 Murphy 징후를 동반한 복통 등 급성 담낭 염의 소견을 보여 응급 경피적 담낭배액술(percuta- neous cholecystostomy)을 시행받았고, 이를 통한 담 낭 안의 둥근 종괴를 흡입했을 때 많은 혈병들이 나 왔다(Fig. 4). 그 후로는 경피경간 담낭배액관을 통 한 더 이상의 혈담즙은 사라졌고 정상 담즙만이 배
Table 1. Laboratory Findings of the Patient at the Time of First Admission for Liver Biopsy and Second Admission for Acute Pancreatitis
First admission Second admission WBC (/mm3)
Hb (g/dL) Platelet (/mm3) AST/ALT (U/L) ALP/γ-GT (U/L) Bilirubin (mg/dL) Amylase/Lipase (U/L) Protein/Albumin (g/dL) PT/aPTT (INR/sec)
5,500 13.4 201,000
43/35 154/36
0.6 64/71 7.3/3.5 1.02/39.2
10,000 12.9 210,000 267/138 337/271
2.8 1,052/1.594
7.1/3.7 1.12/39.7
박철성 외 11인. 경피적 간생검 후 발생한 혈담즙증에 의한 급성 췌장염 1예 391
출되었다. 담낭배액술 후 점차적으로 환자의 복통이 소실되었고, 추후 시행한 담낭조영술상에는 담낭 내 충만결손은 관찰되지 않았다. 내원 13일째에 배액관 을 제거한 후 환자는 퇴원하였고 현재까지 아무런 증상 없이 외래 관찰 중이다.
고 찰
혈담즙증은 1948년 Sandblom5에 의해 처음으로
“외상으로 인한 담도 내 출혈이 있는 경우”로 정의
되었으나 최근에는 어떤 원인으로든지 담도 내에 출혈이 있는 경우는 혈담즙증으로 부르고 있다. 혈 담즙증의 진단은 내시경적으로 주 유두(major papilla) 개구부로부터 신선혈의 유출을 봄으로써 가능하다.
내시경적 진단이 불가능했을 경우에는 혈관조영술 을 시행하여 혈담즙증을 진단할 수도 있고 또한 출 혈 부위를 찾을 수도 있다.
혈담즙증의 증상은 문헌1에 의하면 환자의 79%에 서 담도성 동통(biliary colic)이, 60%에서 황달이 있고 거의 모든 예에서 혈변이 관찰된다. 하지만 위 3 Fig. 1. Abdominal CT scan. Normal looking gallbladder at first admission (left) and high attenuated round lesion within gallbladder (arrow) at second admission (right) is shown.
Fig. 2. Duodenoscopic finding. Tubular blood clots near the ampulla (left) and blood coming from ampullary orfice (right) were observed on duodenoscopic examination.
392 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 3, 2000
가지 증상이 모두 나타나는 경우는 30% 정도이다.
생검 후 증상 발현까지의 기간은 평균 5일로서 본 환자와 동일했다. 그러나 본 환자는 위의 증상뿐 아 니라 심한 심와부 동통, 아밀라제 및 리파아제의 현 저한 증가, 복부 초음파검사에서 췌장의 미만성 종 대 등으로 증명되는 급성 췌장염이 발현되었다. 이
러한 혈담즙증으로 인한 급성 췌장염의 발생은 Dean6이 최초로 언급했고, 현재까지 문헌상 8예 3,4,6-10가 보고되었으며 그 중 2예3,4만이 경피적 간생 검 후 발생하였다.
경피적 간생검 후 혈담즙이 발생해도 담즙이 장 내로 흘러 내려가는 성향이 있고, 담즙이 가진 섬유 Fig. 3. Cholecystography. Polypoid filling defect (arrow) within the gallbladder is shown initially (left) and it disappeared (right) after removal of blood clots.
Fig. 4. Evacuated material. Amorphous blood clots were evacuated via percutaneous cholecystostomy tube from gallbladder.
Park, et al. Acute Pancreatitis caused by Hemobilia after Percutaneous Liver Biopsy 393
소 용해 능력으로 담관 내의 혈병은 자연 용해되면 서 임상적으로 큰 문제가 안 되는 것이 일반적이다.
그러나 혈병이 지속적으로 존재시에는 담석췌장염 (gallstone pancreatitis)과 비슷한 기전으로 급성 췌장 염이 발생할 수 있다. 본 환자의 혈액검사 소견을 분석하면 간생검 후 갑자기 발생한 간 기능 장애의 출현과 함께 급성 췌장염이 발생하였고, 간 기능 장 애 패턴상 alkaline phosphatase와 γ-GTP의 현저한 상승이 동반되는 것으로 보아 담즙 저류(bile stasis) 가 관여하는 것으로 분석되었다. 따라서 췌장염의 발생 기전은 담석췌장염과 유사하다고 판단되었고, 혈변의 원인으로 혈담즙증의 가능성이 높아 ERCP 를 시행하였다. 본 환자는 ERCP시 담낭 내에 주입 된 조영제가 충분히 배출되지 않음으로써 급성 담 낭염이 발생한 것으로 판단되었다. 이것은 담낭 내 에 존재하는 혈병으로 담낭의 수축력이 떨어져 있 었기 때문일 것이다.
혈담즙증의 치료는 간동맥결찰이나 간소엽절제 등의 수술적 방법과 색전술 등 비수술적 방법이 있 는 데, 수술로 인한 사망률이 25%에 이른다는 보고 등11 수술에 따른 위험성으로 최근에는 색전술이 더 흔히 시행되고 있다. 이전에 보고된 혈담즙증으로 인한 급성 췌장염 2예에서도 간동맥색전술을 이용 한 치료가 이루어졌다. 본 환자에서는 간세동맥과 담도 사이의 누공(arteriobiliary fistula)이나 가성동 맥류(pseudoaneurysm)의 출혈이 아니라, 간생검 때 손상된 간종괴에서의 미세 출혈이어서 단순한 경비 담관배액과 경피적 담낭배액술만으로도 치유가 가 능하였다고 생각된다.
결론적으로 혈담즙증은 급성 췌장염을 야기할 수 있는 잠재적인 원인이고 특히 간담도계의 치료적 조작 후에 발생한 급성 췌장염에 있어서는 담석이 나 오니(sludge)가 없을 시에도 혈담즙에 의한 급성 췌장염이 올 수 있음을 염두에 두어야 하겠다. 또 이 경우 출혈량이 과도하지 않다면 단순배액술만으 로도 효과적 치료가 가능할 수 있으리라 추측된다.
색인단어: 췌장염, 혈담즙증, 간생검
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