대한소화기학회지 2000;36:117 - 121
9)
서 론
반복성 췌장염의 가장 흔한 원인 요소는 담석과 알코올이며 그 외에 고지혈증, 고칼슘혈증, 교원질 환(collagen disease), 약물 등에 기인한다.1,2 반복성 췌장염의 15- 40%에서는 자세한 병력 청취, 혈청생 화학검사, 복부 초음파검사, 복부 전산화단층촬영술 등에서 원인이 확실히 밝혀지지 않는데2 과거에 원 인 미상의 췌장염으로 분류되었던 질환의 상당수가
접수: 1999년 8월 23일, 승인: 1999년 11월 1일 연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1
서울중앙병원 소화기내과
Tel: (02) 2224-3183, 3190 Fax: (02) 476-0824
미세 담석, 분할췌(pancreas divisum), choledochocele, 유두부 종양 등이 그 원인으로 밝혀졌으며 Oddi 괄 약근 기능 이상도 재발성 췌장염의 중요한 원인으로 밝혀지고 있다.1-10 외국의 한 보고에서는 원인 미상 의 재발성 췌장염 환자 중 Oddi 괄약근 기능 이상이 가장 흔한 원인이었으나7 국내에서는 원인 미상의 반 복성 췌장염 환자에서 Oddi 괄약근 운동검사를 시행 하여 Oddi 괄약근 기능 이상을 진단하고 치료한 보 고가 매우 드물다.9,10
이에 저자 등은 원인이 확실하지 않았던 반복성 췌장염 환자를 내시경적 역행성 췌담관조영술을 이 용한 Oddi 괄약근 운동검사를 통해 Oddi 괄약근 기 능 이상으로 진단할 수 있었으며 내시경적 췌관 괄 약근절개술로 증상이 호전된 1예를 경험하였기에
Od d i 괄약근 기능 이상이 원인으로 추정되는 반복성 췌장염 1예
울산대학교 의과대학 내과학교실
송문희・윤지열・차재명・유교상・서동완・이성구・김명환・민영일
Re c u rre n t P a n c re a t it is As s o c i a t e d w it h D y s fu n c t io n o f th e S p h in c te r o f Od d i
Mo o n H e e S o n g , M.D., J i Ye o l Yoo n , M.D., J a e My u n g Ch a , M.D., Ky o S a n g Yo o , M.D., D o n g Wa n S e o , M.D., S u n g Ko o Le e , M.D.,
My u n g Hw an Ki m , M.D. a n d Yo u n g Il Mi n , M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Recently, dysfunction of the sphincter of Oddi is suggested as the leading cause of recurrent idiopathic pancreatitis. We report a case of recurrent pancreatitis associated with dysfunction of the sphincter of Oddi, which was diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and manometric studies for the sphincter of Oddi. The patient was treated by endoscopic pancreatic sphincterotomy (EPST), and showed favorable manometric responses. At the two-month follow-up after EPST, the patient became asymptomatic and the levels of serum pancreatic enzymes were within normal range. (Kor J Gastroenterol 2000;36:117 - 121)
Key Words: Recurrent pancreatitis, Dysfunction of the sphincter of Oddi, Manometry
118 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 1 호 2000 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
29세 남자 환자가 내원 5-6년 전부터 있어온 상 복부 동통을 주소로 입원하였다. 상복부 동통은 한 달에 한 번 정도는 매우 심하여 병원에 가야 할 정 도였으며 평소에도 불편감을 느끼는 정도였다. 통증 양상은 쿡쿡 찌르는 듯하였으며 30분 정도 지속되 었고 식사 후 더 악화되었으며 몸을 앞으로 구부리 면 완화되었다. 내원 9개월 전에도 심한 상복부 동 통을 주소로 모 대학병원에 입원하였는데 당시 AST 32 IU/L, ALT 54 IU/L, amylase 1,074 U/L, lipase 703 U/L으로 급성 췌장염으로 진단받고 입원하여 치료를 받았다. 당시 복부 초음파검사와 복부 전산 화단층촬영술은 정상 소견을 보였고 내시경적 역행 성 췌담관조영술에서도 특이 소견을 발견할 수 없 었다고 한다. 입원 2주째 amylase 134 U/L, lipase 1,481 U/L 이었으며 상복부 동통은 약간 호전되는 소견을 보여 퇴원하였고 그 후 1-2개월 간격으로 시 행된 10회의 췌장효소 측정시 lipase가 1,000-1,400 U/L으로 지속적 상승을 보였다. 환자는 2개월 전부 터 심해진 상복부 동통을 주소로 본원을 방문하였 고 체중 감소 등은 동반되지 않았다. 과거력과 가족 력에서 특이 소견 없었고 사회력에서 음주는 한 달 에 한두 번 정도 소주 1병 내외였고 흡연은 하루에 담배 한 갑 정도였다. 신체검사에서 내원시 혈압은 140/90 mmHg, 체온 36℃, 맥박 분당 80회, 호흡수 분당 18회였다. 두경부 소견에서 공막은 깨끗하였고 결막은 창백하지 않았으며 촉지되는 경부 림프절은 없었다. 흉부 소견에서 심음은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않았으며 호흡음은 깨끗하였다. 복부 소견에 서 심와부에 약간의 압통이 있었고 반발통은 없었 으며 간이나 비장은 촉지되지 않았다.
본원에 내원 당시 검사실 소견에서는 혈액검사에 서 백혈구 8,400/mm3, 혈색소 수치 16.3 g/dL, 혈소 판 수치 253,000/mm3 였으며 혈청생화학검사에서 AST 21 IU/L, ALT 29 IU/L, alkaline phosphatase 104 IU/L, γ-GTP 23 IU/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, amylase 109 U/L, lipase 1,842 U/L였다. 내시경적
역행성 췌담관조영술 소견에서 담도는 정상 소견을 보였으며 췌관은 주체관과 췌관분지의 전반적 확장 이 관찰되었지만(Fig. 1) 결석이나 종양은 관찰되지 않았다. 췌관 조영을 위해 주췌관에 주입된 조영제 는 5분 후 투시 조영으로 확인한 결과 모두 십이지 장으로 배출되었다.
운동검사에 사용한 측정 도관은 Synetics사의 폴 리에틸렌 관으로 총 길이 200 cm, 외경 1.7 mm, 내 경 0.5 mm로 말단부에 2 mm 간격으로 3개의 측공 이 120˚ 간격으로 배열되어 있다. 기체 수압 세관 장치는 Synetics사의 low compliance pneumohy- draulic capillary infusion system으로서 3차 탈기수 를 분당 0.25 mm로 주입하였다. Oddi 괄약근 운동 성의 측정은 통상적인 station pull-through technique 을 이용하였으며 처음부터 측정 도관을 주췌관에 삽입하였고 이 때 췌장염의 발생을 방지하기 위해 증류수가 공급되는 3측공 중 하나는 흡입용으로 이 용하였다.11 Oddi 괄약근 운동검사 소견은 기저압이 45.2 mmHg, 역행성 전파의 비율이 63%로 Oddi 괄 약근 기능 이상을 나타내었고(Fig. 2) 내시경적 췌관 괄약근절개술을 시행한 후 곧바로 다시 시행한 운 동검사 소견은 기저압이 12.5 mmHg로 현저히 감소 하였다(Table 1). 내시경적 췌관괄약근절개술을 시 행한 지 2개월만에 외래 추적검사에서 상복부 동통 이 사라졌으며 혈중 췌장효소치는 amylase 100 U/L, lipase 162 U/L로 정상범위 내에 있었다.
Fig. 1. Endoscopic retrograde pancreatography. The main duct and side branches of the pancreatic duct were diffusely dilated without stone or tumor.
송문희 외 7인. Oddi 괄약근 기능 이상이 원인으로 추정되는 반복성 췌장염 1예 119
고 찰
Oddi 괄약근은 총담관 말단부, 췌관, 그리고 이 두관이 합쳐지는 공통관(ampulla of Vater)을 둘러싸 는 복합 근육 구조로서 길이는 4-6 mm이며 담즙과 췌장액을 십이지장으로의 배출을 조절하는 기능을 갖고 있다. Oddi 괄약근 기능 이상은 괄약근 협착 (stenosis)과 순수한 운동 이상(dyskinesia)으로 대별 할 수 있다. 이 때 Oddi 괄약근 협착은 Oddi 괄약근 의 기질적 이상으로서 결석이나 담관염 등에 의해 담도 말단부의 이차적인 만성 염증과 섬유화가 초 래되는 것이며 Oddi 괄약근 운동 이상은 Oddi 괄약
근의 기질적 변화 없이 긴장 항진 또는 경련으로 인 한 기능 장애이다. 그런데 종종 담관내압검사를 포 함한 임상 검사로도 협착과 운동 이상을 엄격히 구 별할 수 없는 경우가 많아 두 가지를 통칭하여 Oddi 괄약근 기능 이상(dysfunction)이라 부른다.12
Oddi 괄약근 기능 이상의 운동검사 소견으로는 첫째, Oddi 괄약근의 기저압 증가(>40 mmHg)이며 둘째, 분당 위상차 수축파의 횟수가 증가하는 tachy- oddia (>8/min), 셋째, 위상파의 후방성 전파(retro- grade conduction)의 증가(>50%), 넷째, cholecysto- kinin-octapeptide에 대한 모순된 반응 등을 들 수 있 다. 그런데 최근에는 이와 같은 운동검사 소견 중 기저압의 증가가 가장 확실한 기능 이상 지표로 인 정받고 있다. Oddi 괄약근 기능 이상은 크게 담도형 과 췌장형으로 대별되며13,14 이중 췌장형은 다시 3 가지 임상형으로 나눌 수 있는데 I형은 재발성 췌장 염 또는 전형적인 췌장 유래성 동통, 비정상적인 췌 장효소 수치(정상 상한치의 1.5-2배), 췌관 확장 (ERCP상 두부에서 6 mm 그리고 체부에서 5 mm 이상) 및 췌관으로 주입된 조영제의 지연된 배출(9 분 이상)이 모두 관찰되는 경우이며 II형은 췌장염 또는 전형적인 췌장 유래성 동통이 있으면서 나머 지 3가지 중에 하나 또는 두 가지를 만족할 때이다.
III형은 췌장염 또는 전형적인 췌장 유래성 동통만 있는 경우이다. 본 환자는 전형적인 췌장 유래성 동 통과 비정상적인 췌장효소 수치가 관찰되나 췌관 내로 주입된 조영제가 5분 이내에 모두 장내로 배출 되었으므로 II형에 속한다고 할수 있겠다.
Table 1. Manometric Profiles
Before EPST After EPST Basal pressure (mmHg)
Amplitude (mmHg) Duration (sec) Frequency (/min) Sequence (%)
Retrograde Antegrade Simultaneous
45.2 135.7 7.3 9
63 7 30
12.5 29.9 3.4 11
57 11 32 EPST, endoscopic pancreatic sphincterotomy.
Fig. 2. ERCP manometry finding. The basal pressure was elevated more than 40 mmHg. Of the three side holes of the manometric catheter, one hole was used for aspiration of infused water.
120 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 1, 2000
최근에는 ERCP를 이용한 Oddi 괄약근 운동검사 가 활발히 이용됨에 따라 원인 미상의 재발성 췌장 염 환자의 상당수에서 Oddi 괄약근 운동 이상이 그 원인으로 밝혀지고 있다. 외국의 보고6에서는 원인 미상의 재발성 급성 췌장염 환자 28명을 대상으로 Oddi 괄약근 운동검사를 시행하여 25명에서 1가지 이상의 비정상적인 운동검사 소견을 관찰할 수 있 었는데 16명에서 기저압의 증가가, 9명에서 역행성 전파의 증가가, 9명에서 tachyoddia가, 그리고 2명에 서 cholecystokinin에 대한 모순된 반응이 관찰되었 다고 한다. 한편 원인 미상의 재발성 급성 췌장염 환자로 분류되었던 116명의 환자에서 ERCP를 이용 한 Oddi 괄약근 운동검사를 시행한 결과, 17명에서 기저압의 상승을 관찰하여 Oddi 괄약근 기능 이상 으로 진단할 수 있었으며 원인 미상의 재발성 췌장 염의 가장 흔한 원인이었다.7 이중 10명에서 chole- cystokinin에 대한 모순된 반응이, 11명에서 주입된 조영제의 배출 지연이 관찰되었고 5명에서는 총담 관 확장이, 다른 6명에서는 췌관의 확장이 관찰되었 으며, Oddi 괄약근 기능 이상으로 진단된 17명 중 12명에서 치료로서 내시경적 유두부괄약근 절개술 을 시행하였고 4명은 수술적 유두괄약근성형술을 시행하였는데, 16명 모두 36±4개월 동안 증상이 없 었다고 보고하고 있다. 다른 연구에서도 원인 미상 의 재발성 췌장염 환자 196명을 대상으로 ERCP를 시행하였고 이중 109명을 대상으로 Oddi 괄약근 운 동검사를 시행한 결과 담낭이 있는 환자군 108명 중 18명이, 담낭 절제군 88명 중 27명이 Oddi 괄약 근 운동 이상 소견을 보였다고 한다.8 또 이 연구에 서는 반복성 급성 췌장염의 가장 흔한 원인으로서 담낭이 있는 환자군에서는 108명 중 23명이 분할췌 였고 담낭절제군에서는 88명 중 27명이 Oddi 괄약 근 기능 이상으로 진단되었다.8 따라서 원인 미상의 재발성 췌장염 환자에서는 그 원인으로서 Oddi 괄약 근 기능 이상을 고려해야겠고 진단율을 높이기 위해 서는 Oddi 괄약근 운동검사가 필요하다고 하겠다.
Oddi 괄약근의 어느 부분(담도 또는 췌관)에 내 압 측정 도관을 삽입할 것이냐는 해당 환자의 임상 상에 따라 결정된다. 즉 담도성 운동 장애가 의심된 다면 내압 측정 도관을 일단 총담관 내로 삽입해야
하고, 해당 환자가 반복성 췌장염 환자라면 내압 측 정 도관을 주췌관 내로 삽입하는 것이 일반적이다.
이것은 Oddi 괄약근 운동검사가 그만큼 번거롭고 때에 따라서는 합병증을 유발할 수 있는 고난도의 수기이기 때문이다. 본 환자는 심한 상복부 동통을 호소할 때마다 혈중 lipase의 상승이 관찰되었으나 간 기능은 정상이었다. 따라서 Oddi 괄약근 운동검 사시 내압 측정 도관을 처음부터 주췌관에 삽입하 여 주췌관 괄약근의 운동성을 측정하였던 것이다.
한편, 주췌관 괄약근의 기능 이상이 있는 경우, 통상 적인 내시경적 담도괄약근절개술(endoscopic biliary sphincterotomy)만을 시행하면, 담도 내압은 감소하 나 주췌관 내압은 시술을 시행받은 환자의 2/3에서 그대로 지속된다고 한다.15 따라서 본 환자에서는 치 료로서 내시경적 주췌관괄약근절개술을 시행하였 다. 내시경적 주췌관괄약근절개술 시행 후 측정한 Oddi 괄약근 운동검사 소견은, 기저압이 45.2 mmHg 에서 12.5 mmHg로 현저히 감소하였고(Table 1), 증 상이 소실되었으며 혈중 췌장효소치도 정상화된 것 으로 보아 치료가 성공적으로 시행된 것으로 판단 된다.
저자 등은 원인이 확실하지 않았던 반복성 췌장 염 환자에서 Oddi 괄약근 운동검사를 시행하여 Oddi 괄약근 기능 이상을 진단할 수 있었고 치료로 서 내시경적 주췌관괄약근절개술을 시행하여 증상 호전을 보인 1예를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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