비전형적 궤양성 대장염

대한소화기학회지 2000;35:116 - 121

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서 론

전형적인 궤양성 대장염은 점막의 미만성 병변이 직장에서부터 근위부 장관으로 연속적으로 진행하 는 것이 특징이다.1,2 이러한 전형적인 병변의 양상, 특히 직장의 침범 여부는 궤양성 대장염과 크론병의 중요한 감별점으로 강조되어 왔다. 그러나 최근 대

접수: 1999년 3월 15일, 승인: 1999년 6월 16일 연락처: 김효종, 130-072, 서울시 동대문구 회기동 1

경희의료원 내과

Tel: (02) 958-8200, Fax: (02) 968-1848

장내시경검사를 이용한 궤양성 대장염 환자의 진단 경험이 축적되면서 다양한 양상의 궤양성 대장염이 보고되고 있다. 즉 전형적인 원위부 병변에 동반된 맹장 부위에 고립된(isolated) 궤양성 대장염,3 연속 되지 않고 분절된(segmental) 궤양성 대장염과 함께 소수에서는 직장 침범이 없는 궤양성 대장염도 보고 되고 있다.4 그러나 아직까지 궤양성 대장염과 크론 병의 병인의 차이에 대한 이해가 부족하고 두 질환 을 감별할 수 있는 확실한 진단 방법이 없는 상황에 서 이러한 비전형적 궤양성 대장염들은 결국 크론병 의 아형은 아닐까라는 의문이 제기된다.

이에 저자 등은 직장 침범은 없으면서 원발성 경

비전형적 궤양성 대장염 2예

- 직장 침범이 없으면서 원발성 경화성 담관염을 동반한 -

경희대학교 의과대학 내과학교실, 해부병리과학교실*

임을순・김효종・장영운・김경진・동석호・김윤화*・김병호・이정일・장 린

Tw o Ca s e s o f At y p i c a l U lc e r a t i v e Co l i t i s

P r i m a ry S c le r o s i n g Ch o la n gi t i s -

Eu l S o on Im , M.D., Hy o J o n g Kim , M.D., Yo u n g Wo o n Ch a n g , M.D., Ky e on g J i n Kim , M.D., S e o k Ho D o n g, M.D., Yo on Hw a Ki m , M.D.*,

B y u n g Ho Ki m , M.D., J u n g Il Le e , M.D. a n d Ri n Ch a n g , M.D.

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea

It has been accepted that the rectum is almost always involved in ulcerative colitis (UC). However there has been a few reports that rectal sparing may be seen in a small percentage of patients with typical UC. We present two cases of rectal sparing UC associated with primary sclerosing cholangitis diagnosed simultaneously in nonsmokers. We hope the cases could be helpful to establish more definitely the existence of rectal sparing UC as an independent identity stemmed from Crohn' s disease. (Kor J Gastroenterol 2000;35:116 - 121)

Key Words: Rectal sparing ulcerative colitis, Primary sclerosing cholangitis

임을순 외 8인. 비전형적 궤양성 대장염 2예 117

화성 담관염(primary sclerosing cholangitis)을 동반 하면서 비흡연자에서 발생한 비전형적 궤양성 대장 염 2예를 보고하고, 염증성 대장질환 진단에서 장외 합병증이나 환경적 요인의 감별 진단적 가치를 고찰 함으로써 직장 침범이 없는 궤양성 대장염이 크론병 과 감별되는 독립된 질환인가를 검토하고자 한다.

증 례

1. 증 례 1

58세 여자가 당일 발생한 혈성 설사를 주소로 입 원하였다. 약 3개월 전부터 하루 3-4차례의 묽은 변 을 보고, 1개월 전부터 배꼽 주위의 미만성 복통이 있었다. 환자는 최근 3개월간 2 kg 정도의 체중 감소 가 있었다. 개인력상 술과 담배는 하지 않았으며, 가 족력상 특이 사항 없었다. 결막의 창백이나 공막의 황달은 없었고, 배꼽 주위의 미만성 동통 외에 반사 통이나 간비종대는 관찰되지 않았다. 입원 당시 말 초혈액검사에서 백혈구 5,000/mm3, 혈색소 11.6 g/

dL, 헤마토크리트 34.5%, 혈소판 249,000/mm3, 적혈 구 침강속도는 53 mm/hr였다. 생화학검사는 총 빌리 루빈 0.41 mg/dL, 총 단백질 7.9 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, AST 22 U/L, ALT 35 U/L였으며 ALP 353 U/L, γGT 197 U/L으로 ALP와 γGT의 상승을 보 였다. PT는 100%, aPTT는 30초였다. 소변검사는 정 상이었고 대변잠혈반응은 양성이었다. HBsAg 음성, HBsAb 양성, anti-HCV 음성이었다. 혈청학적 검사 에서 항호중구세포질항체(c-ANCA) 양성, 항핵항체 (ANA) 음성, 항평활근항체(anti-smooth muscle anti- body) 음성이었다. 대장내시경 소견은 하행결장, 횡 행결장, 상행결장에서 점막의 심한 홍반성 변화, 미 만성 염증, 점막의 쇄약상 병변이 연속적으로 관찰 되었으나 직장은 국소적인 발적 이외에는 육안적으 로 거의 정상 점막 소견을 보였다. 대장내시경에 의 한 생검조직검사 소견은 하행결장, 횡행결장, 상행 결장에서 점막상피의 소실, 심한 염증세포의 침윤, 음와변형(cryptal distortion) 등 궤양성 대장염에 합 당한 소견을 보였고 육안적으로 정상 점막으로 관찰 된 직장에서도 경한 염증세포의 침윤 및 부분적인 음와변형이 관찰되었다. 대장조영검사는 직장을 제

외한 전 대장의 점막에 미세과립상의 병변이 관찰되 었으나 직장의 점막은 이상 소견을 관찰할 수 없었 다. 복부 초음파검사는 특이 소견을 발견할 수 없었 으며, 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)에서는 간내 말초담도의 경미한 확장이 보이며, 간외 담관 은 늘어나지 않았으나 변연이 매우 불규칙하며 소낭 형성(sacculation)을 보여 원발성 경화성 담관염으로 진단할 수 있었다. 환자는 원발성 경화성 담관염을 동반한 육안적 직장 침범이 없는 비전형적 궤양성 대장염 진단하에 부신피질호르몬제 투여를 시작하 였고 이후 임상증상 호전, 혈청 ALP, γGT 등이 감 소되었고, 추적 대장내시경검사에서 호전을 보여 부 신피질호르몬제 점감 후 현재 sulfasalazine, urso- deoxycholic acid 복용으로 양호한 상태 유지하면서 외래 추적관찰 중이다.

2. 증 례 2

39세 남자가 계속되는 설사를 주소로 입원하였다.

약 5개월 전부터 하루 3-4차례의 묽은 변으로 인근 병원에서 치료받았으나 증상이 호전되지 않았다. 입 원 3개월 전 개인병원에서 시행한 대장내시경 및 대 장조영검사에서 만성 대장염으로 진단받았으나 치 료받지 않고 그냥 지내다가, 최근 보다 잦아진 설사 를 주소로 입원하였다. 환자는 최근 5개월간 5 kg 정 도의 체중 감소가 있었다. 개인력상 술과 담배는 하 지 않았다. 가족력상 환자의 아버지도 궤양성 대장 염 환자였으며, 형제들에서는 궤양성 대장염을 시사 하는 증상을 호소하지도 않았고 내시경검사도 시행 하지 않았다. 결막의 창백이나 공막의 황달은 없었 고 탈수 소견도 없었다. 복부 소견은 정상이었다. 입 원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 9,800/mm3, 혈색 소 14.3 g/dL, 헤마토크리트 41.3%, 혈소판 210,000/

mm3, 적혈구 침강속도 25 mm/hr, C-reactive protein 0.5 ng/dL 이하였다. 생화학검사는 AST 28 U/L, ALT 95 U/L였으며 ALP 453 U/L, γGT 548 U/L으 로 ALP와 γGT이었다. PT는 97%, aPTT는 27초였 다. 소변검사는 정상이었고 대변잠혈반응은 음성이 었다. 또한 HBsAg 음성, HBsAb 음성, anti-HCV 음 성이었다. 혈청학적검사에서 항호중구세포질항체(p- ANCA) 양성, 항핵항체(ANA) 음성이었다. 대장내시

118 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 1, 2000

경 소견은 직장을 제외한 하행결장, 횡행결장, 상행 결장, 맹장, 회맹판에 이르기까지 연속적으로 홍반 성의 심한 미만성 염증이 관찰되었고, 점막의 쇄약 상, 과립상 병변이 연속적으로 관찰되었다(Fig. 1).

대장내시경에 의한 생검조직검사 소견은 역시 직장

을 제외한 전 대장 특히 횡행결장에서 점막상피의 소실, 심한 염증세포의 침윤, 음와변형 등 궤양성 대 장염에 합당한 소견을 보였으나(Fig. 2), 육안적으로 정상 점막으로 관찰된 직장은 경한 염증세포의 침윤 외에 다른 소견은 관찰되지 않았다. 대장조영검사는 직장을 제외한 대장 전반에 걸친 미세한 과립상의 점막 소견과 결장 팽대의 소실이 관찰되었다(Fig. 3).

복부 초음파검사에서는 특이 소견을 발견할 수 없었 으며, 내시경적 역행성 담췌관조영술에서는 간외 담 관이 전반적으로 경직되고 내경이 좁아져 있으며 일 부 좀 더 협착되어 있는 부위와 약간씩 확장되는 부 위가 동반되어 있어 원발성 경화성 담관염으로 진단 할 수 있었다(Fig. 4). 환자는 원발성 경화성 담관염 을 동반한 육안적 직장 침범이 없는 비전형적 궤양 성 대장염 진단하에 부신피질호르몬제 투여를 시작 하였고 이후 임상증상 호전, 혈청 ALP, γGT 등의 감소를 보여 부신피질호르몬제 점감 후 현재 sul- fasalazine, ursodeoxycholic acid 복용으로 양호한 상 태 유지하면서 외래 추적관찰 중이다.

Fig. 1. Colonofiberscopic findings. Colonofiberscopic examination shows diffuse severely inflammatory lesions and mucosal fragility from sigmoid colon (B) to cecum (D). But, rectum (A) was spared.

Fig. 2. Microscopic finding. Microscopic finding of colo- noscopic biopsy shows denudation of surface epithelium, inflammatory cell infiltration in the lamina propria and distortion of cryptal glands in transverse colon (H&E stain, ×10).

Im, et al. Two Cases of Atypical Ulcerative Colitis 119

고 찰

본 두 증례에서는 직장 침범이 없는 궤양성 대장 염이 크론병과 감별되는 독립된 질환임을 시사하는 여러 임상적 특징들을 발견할 수 있다. 첫 번째 가장 중요한 감별점으로는 물론 기존의 보고2,5-7들과 같이 내시경, 방사선과 조직학적 소견들이다. 우선 두 증 례의 대장조직생검 소견은 직장을 제외한 전 대장에 결쳐 육아종 형성 없이 점막상피의 소실, 염증세포 의 침윤, 음와변형 등 궤양성 대장염에 합당한 소견 을 보였다.8 또한, 대장내시경과 방사선 소견도 직장 침범이 없는 것을 제외하고는 궤양성 대장염에 합당 한 소견으로 이해되었다. 두 번째 감별점은 원발성 경화성 담관염의 동반 즉, 염증성 대장질환에 동반 되는 장외합병증(extraintestinal complication)이다.

본 두 증례는 모두 원발성 경화성 담관염이 동반되 었는데 원발성 경화성 담관염은 간내외 담관의 섬유 화, 염증, 다발성의 협착 궁극적으로는 간경화 혹은 담관암을 야기하는 만성 담즙정체성 증후군으로 알 려져 있다.9,10 흥미로운 것은 원발성 경화성 담관염 환자의 60-80%가 염증성 대장질환과 연관되어 있다 는 것이다. 특히 궤양성 대장염은 원발성 경화성 담 관염 환자의 약 75%에서 동반되고, 광범위한 염증 이 있는 환자, 남자에서 보다 빈도가 높은 것으로 알 려져 있다.11 반면 원발성 경화성 담관염 환자에서 크론병이 동반될 확률은 약 7% 이하로 드문 것으로 알려져 있다.12,13 즉 염증성 대장질환에서 원발성 경 화성 담관염이 동반된 경우 그 염증성 대장질환이 크론병일 가능성은 매우 적다. 세 번째 감별점은 염 증성 대장질환과 원발성 경화성 담관염과 흡연의 연 관성이다. 본 두 증례는 모두 비흡연자에서 발생하 였는데 최근까지의 보고에 의하면 흡연은 궤양성 대 장염과 원발성 경화성 담관염 모두에서 방어인자로 작용한다.14 즉 흡연자에서 궤양성 대장염의 발생은 비흡연자에 비해 절반 미만으로 조사되었다.15,16 활 동성 궤양성 대장염 환자에 흡연을 권장함으로써 49%의 환자에서 장염의 완전관해를 유도할 수 있었 Fig. 3. Barium enema finding. Barium enema shows fine

granular mucosa and loss of haustration in the entire colon, except rectum.

Fig. 4. ERCP finding. ERCP shows segmental stenosis and irregular narrowing of the common bile ducts.

120 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 1 호 2000

고, 경피적 니코틴 패취(transdermal nicotine patch) 를 고식적 유지요법에 추가함으로써 궤양성 대장염 환자의 증상을 호전시킬 수 있었다는 보고17도 있다.

반면 크론병과 흡연의 관계는 궤양성 대장염과 정반 대라고 할 수 있다. 즉 흡연자에서 크론병의 발생은 비흡연자에 비해 두 배 이상으로 조사되었고,15,16 계 속적인 흡연은 크론병의 경과에 있어서도 악영향을 미치는 인자로 알려져 있다.18 즉 궤양성 대장염과 원발성 경화성 담관염은 본 두 증례와 같이 주로 비 흡연자에서 발생하는 질환으로 알려져 있다.

결론적으로 이상의 3가지 비교 요소들, 즉 조직학 적 소견을 포함한 임상적 검사 소견, 장외합병증으 로서 원발성 경화성 담관염의 동반, 비흡연자 등의 요소는 본 두 증례가 크론병의 아형이라기보다는 크 론병과 감별되는 독립된 질환, 즉 직장 침범이 없는 비전형적 궤양성 대장염임을 시사할 수 있는 소견들 로 생각된다.

직장 침범이 없는 궤양성 대장염이 전형적인 궤 양성 대장염과 동일한 발병기전에 의해서 발생하는 지는 알 수 없다. 또한 본 증례들이 직장 침범이 없 는 궤양성 대장염이나 원발성 경화성 담관염 각각의 발생기전 규명에 기여할 수 있을지도 의문이다. 본 증례들의 보다 실질적인 임상적 의의는 궤양성 대장 염의 진단에 있어서 직장 병변의 특징 즉, 직장 침범 의 여부에만 너무 의존하는 것은 바람직하지 못하다 는 것이다. 한편 직장 및 원위부 대장에는 궤양성 대 장염 병변을 보이지만 중간 부위 대장에는 정상 조 직을 보이며 맹장에 도약성 병변(skip lesion)을 갖는 10예를 보고하면서, “궤양성 대장염은 항상 연속적 인 병변을 가질 것이다”라는 기존의 생각이 만성 염 증성 장질환 환자의 대장내시경검사 시 원위부 대장 에서 궤양성 대장염이 시사되는 경우에는 내시경을 근위부로 진행하면서 정상 점막이 관찰되면 더 이상 내시경을 진행하지 않음으로써 근위부에 존재할 수 도 있는 도약성 병변의 발견을 방해하였음을 지적하 면서, 이런 도약성 병변의 존재가 전형적인 궤양성 대장염과는 다른 임상적 의미가 있음은 물론, 궤양 성 대장염의 병태생리 규명에 기여 할 수 있을 것이 라는 주장3도 있다. 따라서 향후 궤양성 대장염 환자 의 내시경적 진단을 위해서는 S상 결장내시경검사

보다는 대장내시경검사가 우선되어야 하며, 직장 침 범이 없다고 해서 궤양성 대장염의 가능성을 배제하 거나, 대장 근위부에서 정상 점막이 관찰되었다고 해서 검사를 종료하는 것은 바람직하지 않을 것으로 생각된다.

우리 나라에서도 이미 궤양성 대장염의 발생 빈 도가 증가함에 따라 원발성 경화성 담관염을 동반한 궤양성 대장염도 문헌적 보고19 외에 다수의 증례가 발표되었다. 그러나 최근까지 우리 나라에서 본 두 증례와 같이 원발성 경화성 담관염이 직장 침범이 없는 비전형적 궤양성 대장염에서 동반된 증례보고 는 없었던 것으로 생각된다. 한편 외국 문헌에서도 본 증례와 유사한 보고가 없는 것은 직장 침범이 없 는 비전형적 궤양성 대장염이 인종적, 환경적 요인 에 의한 특이한 임상양상을 나타낼 수 있음을 시사 하고 있다고 유추할 수 있으나 향후 장기적인 연구 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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