US findings of thyroid carcinomas developed in multinodular goiters

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1992 ; 28 (5) : 671 ~678

Journal 01 Korean Radiological Society, September, 1992

다결절성 갑상선종에서 발생한 갑상선암의 초음파 소견

경북대학교 의과대학 진단방사선과학교실

성영순·김기범·이종민·김태헌·강덕식 - Abstract-

US Findings of Thyroid Carcinomas Developed in Multinodular Goiters

Young 800n 8ung

,

M.D.

,

Gi Bum Kim

,

M.D.

,

Jong Min Lee

,

M.D.

Tae Hun Kim

,

M.D.

,

Duk Sik Kang

,

M.D.

Department 01 Diαgηostic Radiology, Kyuη~gPook Natioηal U.η iversity Hospital

Primary role of ultrasound in patients with thyroid nodule is to determine the multiplicity and detect occult carcinoma. We analyzed US findings of 53 thyroid carcinomas with multiple nodular lesions from january 1988 to december 1991 ‘

The results were as follows

1. 109 malignant nodules in 53 cases and 24 benign in 23 were comfirmed.

2. The nature ofthe masses were solid in 72 rnalignant nodules (74.2%), and complex in 25 (25.8%) of which 19 were predominantly solid.

3. The echo pattern of the solid and solid predominant masses were hypoechoic in 78 malignant nodules (80.4%), hyperechoic in 10 (10.3%), and isoechoic in 3 (9.3%).

4. Internal punctate calcifications within the masses were observed in 31 malignant nodules (31.9 % ) 5. Halo sign was present in 16 malignant nodules (16.5%)

6. The preoperative sonographic diagnosis of thyroid carcinoma was made in 39.4% of 53 cases with multiple nodules on US

In conclusion, the number, and halo formation of nodules were insignificant to differentiate the benign nodule from the malignant. The heterogeneous hypoechoic nodules with size greater than 4cm, multiple stippled calcifications, displacement of the trachea or other surrounding structures of combined lymph node enlargements seem to indicate the possibility of malignancy

Index Words: Thyroid, US studies, 273.12981 Thyroid

,

neoplasms

,

273.34

,

273.36 Thyroid‘ biopsy, 273.12985

서 론 주위조직으로의 침범 유무， 임상적으로 발견된 다발성 종 괴 이외에의 다발성 결절의 존재확인등을 효과적으로 알 수 있으며 다른 진단기기에 비해 명소의 발견률이 높아 갑상선질환의 진단에 있어 고해상력의 초음파를 이용함 비침습적이며 경제적인 초음파가 널리 사용되고 있다 으로서 갑상선내 종괴와 주위 임파절 종대를 알 수 있고 (1-10).

이 논문은 1992 년 4월 30 일 접수하여 1992 년 8월 7 일에 채택되었음.

대한망사선의학회지 1992 ; 28 (5) : 571 ~578

갑상선내 다발성 결절이 보고자에 따라 1-6%가 악성 결절과 비교분석 하였으며， 2개이상의 결절을 다발성으로 종양의 가능성이 있다고 하나(8， 9), 김 등(ll)의 보고에 하였다. 3예에서는 초음파상 관찰된 다발성 결절이외에 의하면 갑상선암 환자중 35%에서 다발성 결절이 관찰되 병리조직상 크기가 0.3cm이하의 결절은 수를 정하기 어 어 매우 높은 빈도 차이를 보였다. 이에 저자들은 최근 4 려워 결절수에 포함하지 않았다.

년간 경북대학병원에 내원하여 수술후 병리조직상 다결절 을 보인 갑상선암 환자중 초음파를 실시한 53예를 대상으 로 다발성 결절에서 악성종괴의 발생률과 초음파소견을 알아보고자하였다.

대상 및 방법

1988년 1월부터 1991년 12월까지 4년동안 경북대학병 원에 내원한 환자중 갑상선 종괴로 수술하여 갑상선암으 로 확진된 363명중에서 병리조직상 다결절을 보인 환자 는 86예였고 그중 초음파를 시행한 53예를 대상하였으며 사용한 초음파기 기 는 Diasonic 사의 DRF 400 이 였으며 transducer는 10MHz 를 주로 이용하였고 종괴가 큰 경 우 5MHz도 같이 사용하였다.

초음파소견의 분석은 종괴의 크기， 모양， 성상， 경계변 의 양상， 내부에코， 종괴내의 낭포형성 및 석회화 유무，

Halo 형성 유무， 주위조직으로의 침습 유무와 임파절 종

대등으로 세분하였다. 악성결절의 수는 수술후 조직검사 상 관찰된 결절에 의해 결정했고 초음파상 관찰된 다발성

결

환자의 연령 분포는 18세에서 72세였으며 41세에서 50

세사이가 16예(30.2%)로 가장 많았고 그 다음이 51세에 서 60세가 14예(26.4%)였다. 성별분포로는 53예 모두 여자였다.

갑상선암의 조직학적 분류를 살펴보면 유두암이 32예 (60.4%) (Fig. 1, 2a, 3b, 5b) 로 가 장 많 았 고 여 포 암 이 15예(28. 3%) (Fig. 4a), 유두암과 여포암이 같이 있었던 경우가 4예(7.5%)， 수질암이 2예(4. 2%) (Fig. 5a)였다 (Table 1). 다발성결절중 악성종괴이외의 양성명변이 같 이 있었던 경우가 24예였고 그중 결절성 증식 (nodular hyperplasia) 이 18예 (75.0%) (Fig. 2a,3a,4b) 로 가 장 많 았으며， 갑상선염이 2예(8.3%)， 결절성 증식과 갑상선선 종이 같이 있었던 경우가 1예(4.2%)， 갑상선선종이 1예

(4. 2%)였고 병리조직상 확실하지 않은 경우가 2예였다 (Table 2).

악성 결절은 53예에서 총 1097H 의 결절이 병리조직상

a b

Fig. 1. a. The well defined hypoechoic solid mass in the right lobe was proved to be papillary carcinoma.

b. Another small hypoechoic solid mass in the left lobe was proved to be papillary carcinoma

- 672-

성영순 외 : 다결절성 갑상선증에서 발생한 갑상선암의 초음파

a b

Fig.2. a. The predominantly cystic complex mass with hyperechoic solid component in the right lobe adja- cent to isthmus was proved to be papillary carcinoma.

b. Another cystic mass in the left lobe was proved to be nodular hyperplasia

Table 1. Pathologic Type of Malignant Nodules

Diagnosis No ofcases (%)

Papillary Follicular

Papillary & Follicular

Medullary Total

32 (60.4) 15 (28.3) 4 (7.5) 2 (4.2) 53 (100.0)

Table 2. Associated Benign Conditions

Benign Conditions No of Cases (%) Nodular Hyperplasia 18 (75.0)

Thyroditis 2 (8.3)

Follicular Adenoma (4.2)

Follicular Adenoma (4.2)

&

Nodular Hyperplasia

Unde하te암rmined 2 (8.3)

Total 24 (100.0)

확인되었고 그중 12개의 결절은 초음파상 발견하지 못했

다. 결절의 수가 2개 내지 3개인 경우가 40예(75.5%)로 Table 3. Number of Malignant Nodules

가장 많았고 4개인 경우가 8예(1 5.1%)， 5개인 경우가 l

예 0.9%)， 6개이상인 경우가 4예(7.5%)였다(Table 3)

악성 결절의 크기를 살펴보면 0.3cm 에서 lcm 사이가 45개(4 1. 3%), lcm 에서 2cm사이가 23개(21. 1%). 2cm 에서 3cm사이가 167~ (14.7%), 3cm에서 4cm사이가 12

개(1 1. 0%), 4cm 에서 5cm사이가 4개(3.7%)， 5cm 이상

이 9개 (8.2%) 였다(Table 4).

악성 결절의 양상은 97개중 충실성 결절 72개(74.2%)

(Fig. 1)^‘ 복합성 결절이 25개(25.8%)였으며 복합성 결

절중 충실성 양상이 주된 결절이 19개 (19.6%), 낭포성 이 주된 결절이 6개(6.2%) (Fig. 2)였 ct(Table 5) 충실성

No of Nodules N 0 of C ases (%)

마 이 r J

o i

q 4 A f

ζ J ( h u

40 (75.5) 8 (15.1) ( 1.9) 4 (7.5) 53 (100.0) Total

결절과 충실성 양상이 주된 복합성 결절의 내부에코는 저 에코가 78개(80.4%). 고에코가 l07H (10.3%), 등에코가

대한방사선의학회지 1992; 28(5) : 671~678

a b

Fig. 3. a. The septated cystic mass in the left lobe was proved to be nodular hyperplasia b. The small hypoechoic mass in the right lobe was proved to be papillary carcinoma

a b

Fig.4. a. The isoechoic solid mass with ill defined halo in the right lobe was proved to be follicular carcinoma^‘ b. Another isoechoic solid mass with internal hypoechoic lesion in the left lobe was proved to be nodular hyperplasia

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3개(9.3%) (Fig. 4)였으며 결절의 내부에코의 균질성은 균질한 내부에코를 보인경우가 76개(78.4%)， 불균질한 내부에코를 보인 경우가 15개(21. 6%)였다(Table 6). Halo 형성을 보인 결절이 16개(16.5%)였고 그중 11개

(68.8%)는 경계가 분명했으며 5개(3 1. 2%)는 불분명하 고 단절된 Halo(Fig. 4) 를 보였다. 석회화를 동반한 경 우가 317H (31. 9%)였고 그중 28개에서 다발성 점상(Fig.

Table 4. Size of The Malignant Nodules

성영순 외 · 다결절성 갑상선종에서 발생한 갑상선암의 초음파

5)으로 관찰되었으며， 3개의 결절에서 작은 석회화를 보 였다. 결절의 경계가 분명한 경우가 86개(88.7%)， 불분 명한 경우가 11개(11. 3%)였다.

초음파상 악성 종괴 를 의 심 한 경 우(Fig.2 ， 4)는 21예 (39.6%) 에서 28개의 악성 결절을 보였고， 그중 크기가 4 cm 이상인 경우가 137H (46.4%)였으며 석회화를 동반한 경우가 18개(64.3%)였고 결절의 에코양상은 19개(67.

9%)에서 저에코를， 9개(32. 1%)에서 불균질한 에코를 보

Size of Nodules No ofNodules (%) Table 5. Nature of Nodules

3 - 1 cm 45 (41.3) Mass Nature No of Nodules

1 - 2 23 (21.1) ^{(% )}

2 -3 16 (14.7) Solid 72 (74.2)

3 -4 12 (11.0) Complex

4 -5 4 (3.7) Cyst predominant 6 (6.2)

5 9 (8.2) Solid predominent 19 (19.6)

Total 97 (100.0) Total 97 (100.0)

a b

Fig.5. a. The ill defined hypoechoic mass with multiple stippled calcifications in the right lobe was proved to be medullary carcinoma

b. The hypoechoic mass with m 비tiple stippled calcifications in the right lobe was proved to be papillary carcinoma in a different patient.

대한방사선의학회지 1992; 28(5) : 671~678

Table 6. Echo Pattern of Solid or Solid Predominant 갑상선암 환자 40예중 14예(35%)에서 다발성 결절이 관

Nodules 찰되어 종래의 보고와는 달리 매우 높은 빈도를 나타내어

Echo Pattern No of Nodules(%)

Echogenecity

Hypoechoic 78 (80.4)

H yperechoic 10 (10.3)

Isoechoic 3 (9.3)

Homogeneity

Homogeneous 76 (78.4)

Heterogeneous 15 (21.6)

였다. 결절의 크기가 5cm이상으로 기도에 종괴영향을 보 인 경우가 6예였고 1예에서 흉곽입구(thoracic inlet)로 종괴영향을 보였으며 경부 임파선 종대를 보인 경우가 3

예였다.

양성 결절은 24예에서 33개의 결절이 관찰되었고 충실 성 결절이 18개였고 복합성 결절이 13개였으며 그중 충 실성 양상이 주된 결절이 7개였고 낭포성 양상이 주된 결 절이 6개였다. 결절의 크기는 1cm 이하가 18개， 1- 2cm 사이가 7개， 2-3cm사이가 4개， 3cm이상이 2개였고 초 음파상 보이지 않은 경우가 27H 였다. 충실성 결절과 충실 성 양상이 주된 복합성 결절의 내부에코를 살펴보면 저에 코가 20개였고 3개의 결절은 고에코를 보였다. Halo 형 성은 5개의 결절에서 관찰되었고 1개의 결절에서 경계가 불분명했다. 2개의 결절에서 작은 석회화가 관찰되었다.

고

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E르

갑상선 질환의 진단에 있어 초음파의 목적은 입상적으 로 발견된 단발성 결절의 다발성 여부확인과 목의 다른 부위에 전이성 병변이 있는 경우 잠재적 갑상선암을 발견 하는데 있다. 고해상력의 초음파기기를 사용함으로 2-3 mm 의 작은 결절도 찾을 수 있어 주 병변이외의 결절의 양상을 잘 알 수 있고， 원인을 알수 없는 경부의 임파선 종대가 있을 경우 동측의 갑상선내에 소결절도 잘 발견할 수 있다. 또한 유아기에 방사선 조사의 경험이 있는 경우 screening의 목적도 있으며 갑상선병변의 치료후 추적 관찰에도 매우 도움이 되어 왔다(1-10).

갑상선내에 다발성 결절일 경우 악성 종양의 가능성이 Butch 등(8)은 1^• 6%, Solbíatí 등(9)은 2-4% 로 매 우 낮은 빈도를 보여 다발성 여부가 양성 혹은 악성의 감별 점으로 알려져 왔다. 그러나 김 등(ll)의 보고에 의하면

다발성 결절에서도 상당수가 악성 종양을 동반하고 있을 가능성을 시사했다. 저자들의 경우 4년간에 걸쳐 갑상선 암으로 확진된 363예중 다발성 결절이 관찰된 경우가 86 예 (23.7%)로 비교적 높은 빈도를 보였고 초음파를 시행 한 경우가 53예로 다발성 결절이 양성 종괴만을 시사하지 않으므로 진단에 있어 신중을 기해야 할것으로 생각된다.

초음파상 관찰된 결절의 양상을 살펴보면 크기가 크며

(5cm 이상)， 불균질한 저에코를 나타내는 충실성 종괴

로， 내부에 점상의 불규칙한 석회화를 동반한 경우， 기도 등 정상조직을 변형시키거나 경부의 임파절 종대가 동반 된 경우에는 갑상선암의 가능성이 높다고 한다(11). 저자 들의 경우 악성 결절의 크기가 0.3cm에서 2cm사이인 경 우가 62.4% 를 차지했고 초음파상 악성 종괴를 의심한 21예의 28개 악성 결절중 크기가 4cm 이상인 경우가 13

개였으므로 대부분의 다발성 결절은 경계가 분명한 2cm 이하의 결절을 보이나 가장 큰 결절이 4cm이상일 경우는 악성의 가능성이 높았다. 그러나 초음파상 1cm이하의 작 은 결절에서도 악성 종괴로 나왔고 그중 초음파상 8개의 작은 악성 결절이 양성병변과 같이 동반되었고 9개의 결 절은 초음파상 보이지 않고 병리조직상 확인했다. 초음파 상 낭성 갑상선 선종으로 진단한 6예에서 147H 의 결절을 보였고 그중 7가1 의 낭성 결절이 관찰되었는데 4개는 결절 성 증식으로 3개는 갑상선암으로 확진되어 초음파상에서 양성종괴로 생각한 냥성 결절에서도 갑상선암이 나올 수 있음을 증명했다.

종괴내부의 석회화는 악성 종양의 특이한 소견은 야니 나 보고자에 따라 유두암의 경 우는 1mm 이 하의 psam momatous calcifícatíons 가 특징적이며 중심부에 다발 성으로 관찰된다고 한다(9， 10, 12, l3). 저자들의 경우 31 개의 결절에서 석회화가 관찰되었고 그중 28개의 결절에 서 다발성 점상의 불규칙한 석회화를 보였다. 초음파상 악성 종괴를 의심한 21예의 28개 결절중 13개의 결절에 서 석회화를 보여 종괴내부에 작은 접상의 불규칙한 석회 화를 보일 경우 악성 종괴의 가능성이 높다고 생각된다.

Halo 형성은 종괴주위의 섬유성 피막형성， 주위조직의 염증성 변화， 종괴에 의한 주위조직의 압박에 의한다고 하며(1 4， 15) Halo sign이 양성종괴에 잘 동반된다고 하 나(12， 14) 이 자체만으로 악성과 양성의 감멸에는 큰 도 움이 되 지 않고(13， 16, 17, 18) 김 등(ll)은 불분명 하고 단절된 양상을 보일 경우 악성 종괴의 진단에 도움을 주 는 소견이라고 하였다. Satoshí 등(19)은 MRI상 종양의 가성피막(peudocapsule)의 양상과 출혈성 변성(hemor- - 676 --

성영순 외 : 다걸절성 갑상선종에서 발생한 갑상선암의 초음파

rhagic degeneration)으로 갑상선종괴의 악성여부를 알 다발성 결절이 양성 종괴만이 아님을 명심해야 할 것으로 아보고저 하였다. 균등한 두께의 가성피막은 양성 갑상선 생각된다.

선종에만 나타났고 국소적 가성피막의 단절 혹은 침범은 갑상선암에만 볼 수 있었고 가성피막이 일부분에만 보이 고 불균질한 signal intensity를 보인 경 우는 aden- omatous goiter가 많았고 불균등한 두께의 가성피 막은 양성과 악성종괴 모두에서 관찰되었다고 한다. 출혈 성 변성은 양성 갑상선 선종에서 더 잘 판찰할 수 있었고 가성피막도 양성 갑상선 선종에 더 두꺼웠고 더 단단했다 고 한다. 저자들의 경우 16개의 결절에서 Halo형성을 보 였고 그중 5개에서 불분명하고 단절된 Halo 형성을 보여 Halo 형성이 양성과 악성종괴의 감별에는 큰 도움이 되 지 못했다.

갑상선종괴이외에 중요한 소견인 주위조직으로 침습유 무와 임파절 종대는 갑상선암의 진단에 매우 유용하다고 한다(1-11)_ 저자들의 경우는 3예에서 임파절 종대를 보 였으며 초음파상 임파절 종대가 인지되지 않았으나 수술 상 발견된 경우가 6예였고 이중 4예에서는 발견하기 힘든 심부 임파절이였고 2예에서는 원발성 종괴로 인한 주위조 직의 변형으로 임파절 종대의 인지가 힘들었다. 7예에서 주위조직으로 종괴영향을 보였고 기도자체의 침습은 관찰 되지 않았다. 수술소견상 갑상선 피막 침습은 9예였으나 초음파상 발견되지 않았다.

수술전 갑상선 결절의 악성여부를 알기 위해 세침 혹은 Tru-cut needle을 이 용한 생 검 을 병 행 함으로 수술전 정 확한 조직진단이 가능하여 양성결절일 경우 불필요한 갑 상선 절제술을 피할 수 있고 수술중 동편절편 검사의 기 술적 문제도 피할 수 있다고 한다(20). 그러나 신 등(21) 의 보고에 의하면 수술을 받은 114명중 조직검사상 46예 에서 결절성증식이 나왔으나 6예(12.5%)에서 수술로 갑 상선암으로 확진되었고 25예에서 조직검사상 양성 여포 종양 (follicular tumor) 으로 나왔으나 5예(20%)에서 수 술로 갑상선암으로 확진되어 조직검사를 시행하더라도 위 음성률이 12.5% 나 되어 조직검사가 절대적인 검사방법 이 될 수 없음을 시사했다.

결론적으로 결절의 크기나 수， 에코의 양상， Halo형성 유무는 악성과 양성 감별에 큰 도움이 되지 못했으나 주 결절이 4cm이상이고 저에코의 충실성 종괴로 내부에 점 상의 불규칙한 석회화를 동반한 경우， 기도등 정상조직을 변형시키거나 경부의 임파절종대를 통반한 경우는 갑상선 암의 가능성이 높았으며 수술전 초음파로 갑상선암으로 생각한 경우가 39.4% 였다. 갑상선 종괴의 악성유무를 알 기 위해서는 임상적 소견， 초음파소견， MRI소견， 조직 생검을 실시하는 등 모든 소견을 종합하여 진단해야 하며

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