소아암 생존자에서 대사증후군 구성 요소의 유병률
신혜경
1
ㆍ최영진1
ㆍ이영호1
ㆍ신재훈1
ㆍ양 승2
1
한양대학교 의과대학 소아과학교실,
2한림대학교 의과대학 소아과학교실
Prevalence of the Components of Metabolic Syndrome in Childhood Cancer Survivors
HyeKyung Shin, M.D.
1, Young-Jin Choi, M.D.
1, Young-Ho Lee, M.D., Ph.D.
1, Jeh-Hoon Shin, M.D., Ph.D.
1and Seung Yang, M.D., Ph.D.
2Department of Pediatrics,
1Hanyang University College of Medicine,
2Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Background: Childhood cancer survivors have been reported to have an increased risk of prevalence of metabolic syndrome compared to the normal population. The purpose of this study was to investigate the prevalence of the components of metabolic syndrome in childhood cancer survivors in a single institute.
Methods: The study included survivors who had survived for at least 5 years after off chemotherapy without evidence of recurrence. We measured body mass index (BMI), triglycerides (TG), high-density lipoprotein (HDL)–cholesterol, systolic and diastolic blood pressure, and fasting glucose.
Results: We investigated 58 childhood cancer survivors, median age 5.4 years (range, 0.1–17.2 years) at diagnosis and median follow-up time elapsed after off chemotherapy 7.4 years (range, 4.7–18.6 years). The frequency of metabolic syndrome was 3.4%. The prevalence of each component was: obesity, 17.2%; elevated TG level, 46.6%; low HDL cholesterol, 34.5%; elevated blood pressure, 1.7%; and elevated fasting glucose, 9.3%, respectively. Sixty nine percentage of survivors had at least 1 abnormal component of metabolic syndrome. The increased TG level was found more frequently in obese sub- jects than normal weight subjects.
Conclusion: We observed the high incidence of increased TG level in childhood cancer survivors. It is necessary to be closely monitored the components of metabolic syndrome in childhood cancer survivors, in order to prevent them from cardiovascular diseases and improve their health outcomes.
pISSN 2233-5250 / eISSN 2233-4580 http://dx.doi.org/10.15264/cpho.2014.21.1.23 Clin Pediatr Hematol Oncol 2014;21:23∼28
Received on March 31, 2014 Revised on April 8, 2014 Accepted on April 11, 2014
Corresponding Author: Seung Yang Department of Pediatrics, Hallym University College of Medicine, 150, Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
Tel: +82-2-2224-2251 Fax: +82-2-482-8334 E-mail: [email protected]
Key Words: Childhood cancer survivor, Metabolic syndrome
서 론
소아암에 대한 항암화학요법, 방사선치료 및 조혈모세포이 식의 발전으로 인해, 생존율이 80% 가까이 증가하였고, 그에 따라 생존자의 수도 증가하고 있다[1,2]. 하지만 장기 생존자
의 75% 정도는 적어도 한 가지의 후기합병증을 경험하고 42%
정도는 생명을 위협하는 심각한 후기 합병증을 경험한다[3].
삶의 질과 수명에 영향을 미치는 가장 흔하고 심각한 후기합
병증으로는 이차 종양, 심장 합병증, 폐 합병증, 내분비계 합
병증 등이 있고 사망의 주요한 요인으로 심혈관계 질환을 들
수 있다[4,5]. 비만, 고혈압, 인슐린 저항성, 고중성지방혈증,
Table 1. Definition of metabolic syndrome
Child and adolescent (10-19 years) Adult (above 20 years)
Obesity (Body mass index, BMI) ≥90% ≥90%
Triglyceride (mg/dL) ≥110 ≥150
High-density lipoprotein (HDL) (mg/dL) ≤40 Male ＜40
Female ＜50
Blood pressure (mmHg) ≥90% SBP ≥ 130 or
DBP ≥ 85
Fasting glucose (mg/dL) ≥110 ≥110
SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure.
저고밀도콜레스테롤혈증이 한 개인에서 복합적으로 나타나는 경우를 대사증후군이라 하며 이 경우 심혈관계 질환의 발생 위험이 높아지고, 이 중 비만이 가장 중요한 요인이 되며 이러 한 요인들과 관련되어 심혈관계 질환의 빈도가 증가하고 있다 [6,7].
소아청소년기의 비만은 성인기까지 비만으로 이어져 당뇨 병 및 심혈관계 질환의 위험성을 증가시키고 여러 가지 합병 증을 동반한다[8,9]. 세계적으로 비만의 발생빈도가 증가함에 따라 대사증후군의 발병빈도가 높아지고 있다[10]. 특히, 항암 치료를 받은 소아암 장기생존자들에서는 대사증후군의 발병 빈도가 정상인에 비해 2배 높으며, 항암치료와 방사선치료를 같이 받은 장기생존자들에서는 5배 높은 것으로 알려져 있다 [11].
이에 본 연구는 소아암으로 진단받고 치료 종료 5년 이상이 된 장기생존자들을 대상으로 주요 후기 합병증의 하나인 대사 증후군에 대해 조사하여 이에 대한 관리 및 장기 추적 관찰의 중요성을 파악하고자 하였다.
대상 및 방법
본 연구는 만 18세 이전에 소아암으로 진단받고 항암화학 요법, 방사선치료, 고용량 항암화학요법을 동반한 조혈모세포 이식, 수술 등을 받은 후 치료 종료 5년 이상이 된 생존자 중 에 한양대학교병원 소아청소년과에 내원하여 2010년 7월부터 2014년 1월까지 건강 검진을 받은 자를 대상으로 하였고, 의 무 기록 및 혈액 검사 결과를 후향적으로 분석하였다. 혈액 검사는 입원 다음날 오전 공복 상태에서 채혈한 검사 결과를 이용하였다.
소아청소년의 경우 대사증후군을 진단하는 명확한 기준이 없어 조사기관마다 다른 기준을 사용하고 있으나 대부분의 연 구자들은 미국 콜레스테롤 교육 프로그램의 성인 치료 패널 (National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III, NCEP-ATP III)을 변형하여 사용하거나, 국제 당뇨 병 협회(International Diabetes Federation, IDF)에서 제시한 연령별 소아청소년 진단 기준을 사용하고 있다[9,12]. 본 연구 에서도 10세 이하 소아청소년은 이를 참고하여 진단 기준을 정하였고 20세 이상은 성인의 진단 기준을 참고하여 5개 항목 중 3개 이상이면 대사증후군으로 진단하였다(Table 1). 이 중 비만 기준은 2007년 한국 소아 청소년 표준 성장 도표에 제시 된 기준을 따라 성별 연령별 체질량지수(Body Mass Index, BMI) 90 백분위수 이상으로 정의하였으며, 만 19세 이상은 만 18세 BMI의 백분위수를 기준으로 하였다.
비만 여부에 따라 정상체중군과 비만군으로 분류하였고, 대사증후군 구성 요소에서 이상이 없으면 정상군, 1개라도 이 상이 있으면 위험군으로 분류하였다. 2회 이상 반복해서 검진 을 한 대상자는 대사증후군 구성 요소의 이상 소견이 한번이 라도 관찰된 경우 위험군으로 분류하였다.
통계학적 처리는 SPSS (version 18) 프로그램을 이용하였으 며, 각 구성 요소간의 상관 관계는 Fisher’s exact test를 사용 하였다. 통계학적 유의수준은 P값이 0.05 미만인 경우로 하였 다.
결 과
총 대상자는 58명으로 남자는 45명(77.6%), 여자는 13명
(22.4%)이었다. 진단 당시 정중 연령은 5.4세(0.1-17.2), 치료
종료 시점의 정중 연령은 7.8세(1.2-18.5), 검진 당시 정중 연
령은 15.2세(6.3-27.6), 치료 종료 후 정중 경과 시간은 7.4년
(4.7-18.6)이었다. 기저 질환은 백혈병이 24명(41.4%)으로 가
장 많았고 림프종 8명(13.8%), 신경모세포종 5명(8.6%), 윌름
종양 5명(8.6%), 생식세포종양 3명(5.2%), 골육종 3명(5.2%),
뇌종양, 간모세포종, 랑게르한스조직구증, 횡문근육종이 각각
2명(3.4%), 혈구포식림프조직구증, 망막모세포종이 각각 1명
(1.7%)이었다. 항암화학요법만 받은 대상자는 28명(48.3%),
Table 3. Value of components of metabolic syndrome
Components Median (Range)
BMI (kg/m2) 21.8±3.4 (14.4-30.2) Triglyceride (mg/dL) 104.2±45.3 (34-307)
HDL (mg/dL) 49.8±11.5 (29-91)
Blood pressure Systolic (mmHg)
Diastolic (mmHg) 107.2±8.3 (90-140) 67.9±7.4 (50-100) Fasting glucose (mg/dL) 90.1±10.9 (65-127) BMI; HDL, See Table 1.
Table 4. Prevalence of components of metabolic syndrome
Components Prevalence, N (%) Obesity (BMI ≥ 90%) 10/58 (17.2%) High triglycerides 27/58 (46.6%)Low HDL 20/58 (34.5%)
Hypertension 1/58 (1.7%)
Impaired fasting glucose 5/54 (9.3%) BMI; HDL, See Table 1.
Table 2. Clinical characteristics of the subjects
Characteristics No. of subjects (%)
Gender (male : female) 45 (77.6%) : 13 (22.4%)
Age at diagnosis (years, median, range) 5.4±4.5 (0.1-17.2)
Age at cessation of treatment (years, median, range) 7.8±4.5 (1.2-18.5) Enrolled age at examination (years, median, range) 15.2±5.0 (6.3-27.6) Time elapsed after off-therapy (years, median, range) 7.4±3.5 (4.7-18.6) Diagnosis
Leukemia Lymphoma Neuroblastoma Wilms tumor Germ cell tumor Osteosarcoma Brain tumor Othera)
24 (41.4%) 8 (13.8%) 5 (8.6%) 5 (8.6%) 3 (5.2%) 3 (5.2%) 2 (3.4%) 8 (13.8%) Treatment modalities
Chemotherapy only with/without surgery Chemotherapy and cranial radiotherapy Chemotherapy and non-cranial radiotherapyb) Chemotherapy and stem cell transplantation
28 (48.3%) 21 (36.2%) 9 (15.5%) 7 (12.1%)
a)Hepatoblastoma, Langerhans cell histiocytosis, Rhabdomycosarcoma, Hemophagocytic lymphohistiocytosis, Retinoblastoma.
b)nasopharynx, neck, spine, chest, abdomen, testis.
항암화학요법과 두개방사선치료를 같이 받은 대상자는 21명 (36.2%), 항암화학요법과 두개외방사선치료를 같이 받은 대 상자는 9명(15.5%), 항암화학요법과 조혈모세포이식을 같이 받은 대상자는 7명(12.1%)이었다(Table 2).
한번만 검진을 하고 이후 추적 관찰에 실패한 자는 18명 (31.0%)이었고 최소 3회 이상 반복해서 검진을 한 자는 20명 (34.5%)이었다.
대사증후군 구성 요소의 중앙값은 BMI는 21.8±3.4 kg/m
2, 중성지방 104.2±45.3 mg/dL, 고밀도콜레스테롤 49.8±11.5 mg/dL, 수축기 혈압 107.2±8.3 mmHg, 이완기 혈압 67.9±7.4 mmHg, 공복 시 혈당 90.1±10.9 mg/dL 이었 다(Table 3).
대사증후군 구성 요소의 유병률을 살펴보면 비만 10명 (17.2%), 고중성지방혈증 27명(46.6%), 저고밀도콜레스테롤 혈증 20명(34.5%), 고혈압 1명(1.7%), 이상공복혈당 5명 (9.3%)이었다(Table 4).
대사증후군 구성 요소의 이상 소견 유무에 따른 분류에서 정상군은 18명(31.0%), 위험군은 40명(69%)으로 이 중에서 1 개에서 이상 소견을 보인 자는 23명(39.7%), 2개는 15명 (25.9%), 3개에서 이상 소견을 보여 대사증후군으로 진단된 자는 2명(3.4%)이었다.
진단 당시의 비만 여부에 따른 검진 시의 비만 여부를 비교
해보았다. 진단 당시 정상체중군 48명 중에 검진 시 정상체중
군은 40명(83.3%), 비만군은 8명(16.7%)이었고, 진단 당시 비
만군 10명 중에 검진 시 정상체중군은 8명(80.0%), 비만군은
Table 5. Obesity status at diagnosis, cranial radiotherapy according to components of metabolic syndrome
No. of components of metabolic syndrome0 (normal group) ≥ 1 (risk group)
P-value
Obesity status at diagnosisNormal wt (N=48) Obesity (N=10)
With/without cranial radiotherapy Non-cranial radiotherapy (N=37) Cranial radiotherapy (N=21)
13/18 (72.2%) 5/18 (27.8%) 10/18 (55.5%) 8/18 (44.5%)
35/40 (87.5%) 5/40 (12.5%) 27/40 (67.5%) 13/40 (32.5%)
0.258 0.395
Table 6. Prevalence of components of metabolic syndrome according to obesity status at follow up
Obesity status at follow upNormal weight (N=48) Obesity (N=10)
P-value
High triglycerides (N=27)Low HDL (N=20)
19/48 (40.4%) 16/48 (34.0%)
8/10 (72.7%) 4/10 (36.4%)
0.164 1.000 HDL, See Table 1.
Table 7. Obesity status at follow up according to cranial radiotherapy
Non-CRT (N=37) CRT (N=21)
P-value
Obesity status at follow up 1.000
Normal weight (N=48) 31/37 (83.8%) 17/21 (81.0%)
Obesity (N=10) 6/37 (16.2%) 4/21 (19.0%)
CRT, cranial radiotherapy.
2명(20.0%)이었다.
정상군과 위험군의 진단 당시의 비만 상태, 두개방사선치 료를 비교해보았다. 먼저 정상군 18명 중에 진단 당시 정상체 중군은 13명(72.2%), 비만군은 5명(27.8%)이었고, 위험군 40 명 중에 진단 당시 정상체중군은 35명(87.5%), 비만군은 5명 (12.5%)이었다(P=0.258). 다음으로 정상군 18명 중에 두개방 사선치료를 받지 않은 자는 10명(55.5%), 두개방사선치료를 받은 자는 8명(44.5%)이었고, 위험군 40명 중에 두개방사선치 료를 받지 않은 자는 27명(67.5%), 두개방사선치료를 받은 자 는 13명(32.5%)이었다(P=0.395)(Table 5).
검진 시 비만 상태에 따라 정상체중군과 비만군으로 나누 어 고중성지방혈증과 저고밀도콜레스테롤혈증의 빈도를 비교 하였으며, 두개방사선치료가 비만에 영향을 주는지를 비교해 보았다. 고증성지방혈증은 정상체중군에서 40.4%, 비만군에 서 72.7%로 비만군에서 더 많은 경향을 보였으나 통계학적 유의성은 없었다(P=0.164). 저고밀도콜레스테롤혈증은 정상 체중군과 비만군에서 각각 34.0%, 36.4%의 유병률을 보였으 며, 저고밀도콜레스테롤혈증과 비만은 상관 관계가 없었다
(P=1.000)(Table 6). 두개방사선치료가 비만에 영향을 주는지 를 비교해보면 두개방사선치료를 받지 않은 37명 중에 검진 시 정상체중군은 31명(83.8%), 비만군은 6명(16.2%), 두개방 사선치료를 받은 21명 중에 검진 시 정상체중군은 17명 (81.0%), 비만군은 4명(19.0%)이었다. 두개방사선치료와 비 만 역시 상관 관계가 없었다(P=1.000)(Table 7).
호르몬 치료를 받은 자는 6명(10%)으로 남자가 3명, 여자 가 3명이었다. 남자 3명은 모두 항암화학요법과 두개방사선치 료를 같이 받았고, 이들 중 1명은 정상군, 2명은 위험군이었 다. 정상군 1명은 중추성갑상샘기능저하증으로 치료를 받았 고, 위험군 2명 중 한 명은 중추성갑상샘기능저하증, ACTH 결핍증, 성조숙증으로 치료받았으며, 나머지 한 명은 중추성 갑상샘기능저하증, 성조숙증으로 치료받았다. 여자 3명은 모 두 항암화학요법만 받았고, 1명은 정상군, 2명은 위험군이었 고 이들 모두 성조숙증으로 치료받았다.
최소 3회 이상 반복해서 정기 검진을 받은 자는 20명(34%)
으로 남자는 16명, 여자는 4명이었고 이들의 대사증후군 구성
요소의 유병률을 비교해 보았다. 6명은 첫 검진 당시 정상군
이었고 추적 관찰 동안 3명은 계속 정상군이었으며 3명은 위 험군이 되었다. 첫 검진 당시 1개에서 이상 소견을 보였던 위 험군 10명 중에 추적 관찰 동안 1명은 정상군으로 되었고, 나 머지 9명은 계속 위험군이었고, 이들 중에 대사증후군으로 진 단된 1명이 있었다. 첫 검진 당시 2개에서 이상 소견을 보였던 위험군 4명은 모두 추적 관찰 동안 계속 위험군이었지만 이상 소견의 수가 감소하여 1개에서만 이상 소견을 보였고, 이들 중 1명은 추적 관찰 도중에 이상 소견의 수가 증가하여 대사 증후군으로 진단 되었다가 마지막 추적 관찰 당시에는 이상 소견의 수가 1개로 다시 감소하였다.
고 찰
소아암 치료의 발전으로 장기 생존자의 수가 증가하였고 이들에게서 발생하는 대사증후군 또한 중요한 문제로 관심이 증가하고 있다. 소아기의 비만 및 이상지질혈증이 성인이 되 어서도 지속되는 경우가 많고, 소아 비만에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 지방간과 같은 여러 가지 합병증을 동반할 수 있기 때문에[6] 소아기 때부터 합병증이 발생하지 않도록 예방하는 것이 더욱 중요하다.
국내 보고에 의하면[8] 만 10-19세 소아청소년의 비만 유병 률은 12.0% (남아: 15.4%, 여아: 8.6%)로, 여아에 비해 남아에 서 더 높은 유병률을 보였고, 본 연구에서의 비만 유병률은 17.2%로 약간 더 높은 유병률을 보였으나, 연령 및 성별 구성 이 국내 소아청소년의 대조군과는 차이가 있어 유병률의 절대 적인 비교에는 제한점이 있었다.
급성림프모구백혈병 환아에서 항암치료 전과 비교하여 치 료 후에 비만율이 증가하고 이는 두개방사선치료와 관련이 있 다는 보고가 많고[14,15], 두개방사선치료로 인해 인슐린 저항 성이 생겨 심혈관계 질환의 위험률을 증가시킨다[16]. 두개방 사선치료로 인한 뇌하수체 기능 저하가 그 기전으로 설명되고 있으며, 특히 성장호르몬의 결핍이 저신장과 비만을 일으키는 원인으로 보고되고 있다[17]. 그러나 본 연구에서 두개방사선 치료를 받은 군의 비만 유병률이 그렇지 않은 군에 비해 19.0%, 16.2%로 두개방사선치료와 비만의 상관 관계가 없는 것으로 나타났다.
고중성지방혈증은 대사증후군의 구성 요소 중 하나로 대사 증후군이 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 심혈관계 질 환과 당뇨병의 위험률이 각각 2-3배, 5배까지 높다[18]. 본 연 구에서 가장 많은 이상 소견을 보인 대사증후군 구성 요소는 고중성지방혈증이었고 발병빈도를 비만 상태에 따라 보면 정 상체중군에서 40.4% 였던 것에 비해 비만군에서 72.7%로 통
계학적인 유의성은 없으나(P=0.164) 유병률이 더 높은 경향을 보였다. 따라서 체중 관리에 신경쓰면서 고중성지방혈증이 생 기지 않도록 조기에 인지하고 관리하는 것이 중요할 것으로 생각된다.
항암제치료나 방사선치료 이후에 갑상샘 기능 이상이 발생 하는 것으로 알려져 있는데 이는 갑상샘 부위의 방사선치료뿐 만 아니라 두개방사선치료에 의해 시상하부-뇌하수체 축이 영 향을 받아 중추성갑상샘저하증이 발생할 수 있다[19,20]. 갑상 샘 기능 저하에 의해 대사 기능의 감소로 체중 증가가 발생하 게 되고 인슐린저항성이 생겨 대사증후군의 원인이 되기도 한 다[3]. 본 연구에서 중추성갑상샘저하증으로 호르몬 치료를 받 은 환자는 3명이었고 이 중에서 2명은 대사증후군의 위험군이 었다. 본 연구에서 갑상샘저하증으로 인한 치료를 받고 있던 환자는 3명이었으나 갑상샘 기능 이상은 치료 종료 후 수 십 년 뒤에 발생하기도 하므로[17] 장기적인 추적 관찰이 필요하 다고 할 수 있다.
소아암 장기생존자들의 후기 합병증을 조기에 발견하여 적 절한 관리 및 치료를 하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다.
대사증후군이 일단 진단되면 당뇨병과 심혈관계 질환의 위험 이 증가하므로 이러한 질환이 발병되지 않도록 예방해야 한 다. 가장 근본적인 원인으로 비만을 들 수 있으므로 적절한 체중을 유지하는 것이 중요하고 이를 위해 칼로리 섭취 제한 이나 규칙적인 운동으로 건강한 생활습관을 가지는 것이 필요 하다. 본 연구에서 대사증후군 위험군이 진단 당시의 비만 상 태와는 통계학적인 유의성이 없었으므로(P=0.258) 원래 비만 이 있었다 하더라도 소아암 치료 이후에 비만이 지속되지 않 도록 관리하는 것이 더욱 중요할 것으로 생각된다. 또한 통계 학적 유의성은 낮았지만 중성지방의 증가는 대사증후군의 위 험인자로 강조되어야 할 것 같다.
IDF 진단기준에서 복부 비만을 대사증후군 진단을 위한 필 수인자로 규정하였고, 최근 연구들 중에 복부 비만이 고혈압 이나 당뇨병, 이상지질혈증의 유병률을 높인다는 결과들이 보 고되면서[13] BMI 뿐만 아니라 복부 비만의 중요성이 강조되 고 있다. 하지만 본 연구에서는 검진 시 허리 둘레를 측정하지 않았기 때문에 복부 비만에 대한 분석에는 한계가 있었다. 또 한 본 연구의 제한점으로 두개방사선치료를 받은 자가 21명으 로 대상자의 수가 적었기 때문에 비만과의 상관 관계를 밝히 는데 한계가 있었고 더 많은 장기생존자를 대상으로 추가 연 구가 필요할 것으로 생각된다.
소아암 장기생존자들의 비만이나 심혈관계질환, 내분비계
합병증에 대한 연구가 각 나라별 혹은 기관별로 활발히 이루
어지고 있으나 단면적 연구가 주를 이루고 이들에 대해 주기
적으로 반복해서 조사한 연구는 드물다. 기존의 연구들과 달 리 본 연구에서는 추적 관찰한 대상자를 포함하였으나 일부 대상자만 반복해서 검진을 했고 반복 검진을 한 기간이나 횟 수가 개인별로 달라 적절한 분석에는 한계가 있었다.
향후 소아암 장기생존자의 추적 관찰 시기와 항목에 대한 지침이 필요할 것으로 사료되며, 이를 위해 대사증후군의 발 병빈도나 연관된 내분비계 질환에 대한 연구가 더 많은 소아 암 장기생존자를 대상으로 이루어져야 할 것이다.
참 고 문 헌
