<p>Prevalence of Late Effects by Designed Health Promotion Program in Long-term Survivors of Childhood Cancer</p>

(1)

소아암 장기생존자 건강검진 프로그램 적용을 통한 후기합병증 연구

유상우¹ㆍ신혜경¹ㆍ여문수¹ㆍ전현주¹ㆍ장창현²ㆍ김석현²ㆍ이영호¹

한양대학교 의과대학

¹

소아과학교실,

²

정신과학교실

Prevalence of Late Effects by Designed Health Promotion Program in Long-term Survivors of Childhood Cancer

Sang-Woo Yoo, M.D.

¹

, HyeKyung Shin, M.D.

¹

, Mun-Soo Yeo, M.D.

¹

, Hyunju Jun, B.S.

¹

, Chang Hyun Jang, M.D.

²

, Seok Hyeon Kim, M.D., Ph.D.

²

and Young-Ho Lee, M.D., Ph.D.

¹

Departments of

¹

Pediatrics,

²

Psychiatry, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

Background: We prospectively investigated the incidence and features of late organ com- plications in long-term childhood cancer survivors (LTCCS) who took part in a specially designed health promotion program (HPP).

Methods: We developed our own HPP for LTCCS based on the Children’s Oncology Group (COG) program, by modifying the adult HPP in Hanyang University Medical Center. The study included survivors who had received chemotherapy and/or radio- therapy for childhood cancer and had survived for at least 4 years after the end of treat- ment without evidence of recurrence.

Results: A total of 38 survivors were enrolled in the study. One or more abnormal find- ings were identified in 33 (87%) of the survivors, and two or more abnormal findings were present in 16 (42%) of the survivors. The most frequent type of abnormality was identified by thyroid ultrasonography, which detected benign nodules or cysts in 17 (45%) of the survivors. High-risk posttraumatic stress disorder needing medical treatment was detected in 1 of 17 survivors who were examined by psychological questionnaire.

Conclusion: Most (87%) of childhood cancer survivors have at least 1 major or minor late effect. They must be continuously monitored after completion of treatment for early detection of late effects as well as cancer recurrence. Nationally integrated research is needed to provide standardized and comprehensive HPP for LTCCS considering domes- tic circumstances in Korea.

pISSN 2233-5250 / eISSN 2233-4580 Clin Pediatr Hematol Oncol 2012;19:31∼39

Received on April 12, 2012 Revised on April 20, 2012 Accepted on April 23, 2012

This work was supported from Boryung Pharmaceutical Co., Ltd, 2010; and from the Alumni Asso- ciation of Department of Pediatrics, Hanyang University Hospital, 2010.

책임저자: 이 영 호

서울시 성동구 왕십리로 222 한양대학교 의과대학 소아과학교실, 133-791

Tel: 02-2290-8383 Fax: 02-2297-2380 E-mail: [email protected]

Key Words: Long-term survivors, Childhood cancer, Late effects, Health promotion pro- gram

서 론

소아암 치료법은 지속적으로 발전하여 서구에서는 5년 생 존율이 80%에 이르고, 그에 따라 장기생존자의 수도 점차 증

가하고 있다[1]. 따라서 이들에게서 발생하는 후기합병증에 대

한 관심도 커지게 되었다. 후기합병증이란 항암제나 방사선

치료 등으로 인해 암 진단 후 5년이 경과 시까지 지속되거나

또는 5년이 지나서 발생하는 신체적, 정신적, 사회적 결과 등

을 말하며, 최근 보고된 바에 의하면 소아암 생존자의 약

(2)

60-75%는 적어도 한 가지 후기합병증을 경험하고, 10-35% 정 도는 매우 심각한, 생명을 위협하는 후기합병증을 경험한다고 한다[2-4]. 주요 후기합병증으로는 이차 종양, 심장합병증, 폐 합병증, 신장 및 비뇨기계 합병증, 내분비계 합병증, 중추신경 계 합병증, 정신과적 합병증 등이 있다. 후기합병증에 의한 사망은 보고에 따라 차이가 있으나 소아암 생존자 사망의 20-30% 정도를 차지하고 있고, 대표적 사망 원인으로는 이차 종양, 심장합병증, 폐합병증 등이 보고되고 있다[5,6].

한 해 동안 국내에서 진단받은 20세 미만의 소아, 청소년암 환자는 2010년 국가암등록사업 연례 보고서(2008년 암등록통 계)에 따르면 1,700여 명에 이르고[7], 각 암종별로는 서구의 소아암 생존율과 유사한 수준인 70-90%의 향상된 국내 소아 암 생존율에 힘입어 장기 생존자의 수도 꾸준히 증가하고 있 다[8-10]. 하지만 지금까지 국내 소아암 치료는 후기합병증 및 삶의 질에 관해 많은 관심을 기울이지 못했고, 최근 각 기관별 로 연구들을 진행하고 있지만, 종합검진 프로그램과 같은 체 계적인 프로그램에 의한 연구결과 보고는 거의 없는 실정이 다. 이에 본 저자들은 소아암으로 진단받고 치료 종료 4년 이 상이 된 소아암 생존자들을 대상으로 이들에게 적용 가능한 건강검진 프로그램을 실시하여 이들의 과거 질병의 종류에 따 른 후기합병증을 분석하고, 그에 따른 맞춤식 건강검진 항목 과 프로그램을 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

한양대학교병원 소아청소년과에서 만 18세 이전에 소아암 으로 진단받고 수술, 항암제, 방사선 치료 등을 받은 후 치료 종료 최소 4년 이상이 된 소아암 생존자 가운데 2010년 7월부 터 2012년 1월까지 건강검진을 받은 소아와 청소년을 대상으 로 하였고, 이들의 치료에 사용된 항암제의 종류 및 투여용량, 방사선 조사량, 수술여부 등에 대해 이전의 병력기록을 조사 하였다. 건강검진에 사용된 프로그램은 본원 건강검진센터의 성인 건강검진 프로그램과 Children’s Oncology Group (COG) 의 장기 생존자 건강검진 프로그램을 응용하여 개발하였다 (Table 1)[11]. 외상 후 스트레스장애(posttraumatic stress dis- order, PTSD) 진단을 위한 심리검사로 IES-R-K (22문항)를 이 용하였고, 5점 척도로서 24점 이하이면 참고군, 25점 이상이 면 고위험군으로 진단하였다(Table 2)[12]. 본 연구는 한양대 학교병원 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 얻었다.

결 과

대상 환자 38예 중 남자는 32명(84%), 여자는 6명(16%)이 었으며, 진단 당시 정중 연령은 6.1세(0.3-17.3), 검진 당시 정 중 연령은 16.4세(9.5-27.6), 치료 종료 후 정중 경과 시간은 8.2년(4.2-18.5), 검진을 위한 평균 재원 기간은 4.0일(2-11), 검진을 위한 평균 소요 경비는 905,858원(145,428-2,962,963) 이었다. 기저 질환은 급성백혈병이 17명(45%)으로 가장 많았 고, 악성림프종 7명(18%), 신경모세포종 4명(11%), 랑게르한 스조직구증 2명(5%), 배아세포종양 2명(5%), 윌름종양 2명 (5%), 뇌종양 2명(5%), 간모세포종, 골육종이 각각 1명(3%)씩 이었다. 항암화학요법은 37명(97%)이 받았고, 방사선치료는 22명(58%)이 받았으며 항암화학요법과 방사선치료를 함께 받 은 환자는 21명(55%)이었다. 수술은 15명(39%), 조혈모세포 이식은 5명(13%)이 각각 받았다(Table 3). 전체 환자 중 최소 한 한 가지 이상의 검진 항목에서 이상결과를 보인 환자는 33명(87%)이었고, 환자별로 이상 결과를 보인 검진 항목의 수 는 4가지 항목에서 이상이 1명(3%), 3가지 항목에서 이상이 7명(18%), 2가지 항목에서 이상이 8명(21%), 그리고 1가지 항 목에서 이상이 17명(45%)으로 가장 많았다. 모든 검진 항목에 서 정상 범위 내에 있었던 환자수는 5명(13%)이었다(Table 4). 이상 결과를 보인 환자수를 검진 항목별로 살펴보면 갑상 선 초음파 검사상에서 이상 결과를 보인 환자가 17명(45%)으 로 가장 많았고, 폐기능 검사상 이상이 12명(32%), 이상지질 혈증이 7명(18%), 과체중이 6명(16%), 청력검사상 이상과 고 페리틴혈증이 각각 5명(13%), 안과검사상 이상이 4명(11%), 심장초음파 검사상 이상이 1명(3%), 그리고 17명이 받았던 심 리검사에서 치료가 필요한 단계의 PTSD로 진단된 환자 1명 (3%) 등이 있었다. 내분비검사상 이상소견을 보인 환자는 없 었다(Table 5).

1) 갑상선 초음파 및 기능 검사

갑상선 초음파 검사상 이상소견을 보인 환자는 17명(45%)

으로 남자가 15명, 여자가 2명이었다. 질환별로는 급성백혈병

7명, 악성림프종 3명, 신경모세포종, 랑게르한스조직구증, 배

아세포종양, 윌름종양, 수모세포종, 간모세포종, 골육종이 각

각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령은 7.8세(1.2-17.3), 검진

당시 정중 연령은 18.1세(9.5-27.6)이고, 치료 종료 후 정중

경과 시간은 8.5년(4.2- 16.8)이었다. 11명에서 1개 이상의 콜

로이드낭(colloid cyst)이 관찰되었고 5명에서 갑상선의 크기

가 감소되어 있었으며, 1명은 미만성 갑상선질환이 의심되었

(3)

Table 1. Long-term follow-up program for childhood cancer survivors at HYMC

Item Sub-item Item Sub-item

Basic body measurement Blood

Hormone examination

Thyroid examination HIV examination Hepatitis examination

Virus examination Rheumatology Tumor marker

Weight, height, BMI

Routine CBC Electrolyte profile TG (Triglyceride) VDRL, qual (Serum) (HDL) Cholesterol (LDL) Cholesterol Ferritin

ACTH/cortisol DHEA-S/IGF-1/IGF-BP3 FSH/LH

Estradiol/testosteron Thyroid ultrasonography TSH

Free T4 AIDS (HIV) Ab

HAV IgG HBV Profile HCV Ab, IgG HTLV-I MMR Ab ESR Uric acid RF AFP CEA CA19-9 CA125-female

Urine, Stool Ultrasonography

Ophthamology

Otolaryngology Cardiology Pulmonology

Optional examination Gastroenterology Psychiatry MRI PET

Bone density examination Nutrition consult

MD interview

Routine urinalysis

Routine parasite examination Occult blood

Abdominal ultrasonography

Visual acuity Ocular pressure Fundus examination Audiometry (PTA)

Blood pressure/pulse EKG

Echocardiography Chest PA/lateral PFT

Endoscopy PTSD test

Lesion-focused MRI PET-CT

Bone densitometry Nutrition interview

Discussion regarding above results

HYMC, Hanyang university medical center; BMI, body mass index; CBC, complete blood cell count; VDRL, venereal disease research laboratory; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein; ACTH, adrenocorticotropic hormone; DHEA-S, dehydroe- piandrosterones-sulphate; IGF-1, Insulin-like growth factor 1; IGF-BP3, Insulin-like growth factor-binding protein 3; FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinizing hormone; TSH, thyroid stimulating hormone; T4, thyroxine; AIDS, acquired immunodeficiency syndrome; HIV, human immunodeficiency virus; Ab, antibody; HAV, hepatitis A virus; IgG, immunoglobulin G; HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; HTLV-1, human T cell lymphotropic virus type 1; MMR, measles, mumps and rubella; ESR, erythrocyte sedimentation rate; RF, rheumatoid factor; AFP, alpha-fetoprotein; CEA, carcinoembryonic antigen; CA19-9, carbohydrate antigen 19-9;

CA125, carbohydrate antigen 125; PTA, pure tone audiometry; EKG, electrocardiography; PA, postero-anterior; PFT, pulmonary function test; PTSD, posttraumatic stress disorder; MRI, magnetic resonance imaging; PET-CT, positron emission tomography-computed tomography; MD, doctor of medicine.

다. 이들 17명 중 10명(59%)이 두경부 및 흉부에 방사선치료 를 받은 과거력이 있으며 방사선의 정중 조사량은 26.5 Gy (3.96-84)였다. 갑상선 기능 검사상에서 특이사항은 관찰되지 않았다.

2) 폐기능 검사

폐기능 검사상 이상소견을 보인 환자는 12명(32%)으로 남

자가 8명, 여자가 4명이었다. 질환별로는 급성백혈병 5명, 악 성림프종과 신경모세포종이 각각 2명, 랑게르한스조직구증, 수모세포종, 골육종이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령 은 8.9세(1.2-17.3), 검진 당시 정중 연령은 20.1세(11.1-27.6) 이고, 치료 종료 후 정중 경과 시간은 8.9년(4.9-16.8)이었다.

12명 모두에서 폐확산능(DLCO)이 경도에서 중등도 정도로

감소되어 있었고, 6명에서 경도의 제한성 폐질환이 의심되었

(4)

Table 2. Questionnaire (IES-R-K) for diagnosis of PTSD

☆ 아래의 문항은 스트레스를 주는 생활사건을 경험한 후에 사람들이 겪는 경험목록들입니다. 아래의 목록들을 스트레스 사건 후 지난 주에 당신이 얼마나 자주 경험하였는지 각 문항에 V표 하십시오. 만약 그 기간 동안 경험하지 못했다면 “전혀 없다”에 표시하십시오.

문 항 전혀

없다

드물게 있다

가끔 있다

자주 있다

많이 있다 1. 그 사건을 상기시켜 주는 것들이 그 사건에 대한 감정(느낌)들을 다

시 되살아나게 한다.

2. 나는 수면을 지속하는데 어려움이 있었다.

3. 나는 다른 일들로 인해 그 사건을 생각하게 된다.

4. 나는 그 사건 이후로 예민하고 화가 난다고 느꼈다.

5. 그 사건에 대해 생각하거나 떠오를 때마다 혼란스러워지기 때문에 회피하려고 했다.

6. 내가 생각하지 않으려고 해도 그 사건이 생각난다.

7. 그 사건이 일어나지 않았거나, 현실이 아닌 것처럼 느꼈다.

8. 그 사건을 상기시키는 것들을 멀리하며 지냈다.

9. 그 사건의 영상이 나의 마음속에 갑자기 떠오르곤 했다.

10. 나는 신경이 예민해졌고 쉽게 깜짝 놀랐다.

11. 그 사건에 관해 생각하지 않기 위해 노력했다.

12. 나는 그 사건에 관하여 여전히 많은 감정을 가지고 있다는 것을 알지 만 신경 쓰고 싶지 않았다.

13. 그 사건에 대한 나의 감정은 무감각한 느낌이었다.

14. 나는 마치 사건 당시로 돌아간 것처럼 느끼거나 행동할 때가 있었다.

15. 나는 그 사건 이후로 잠들기가 어려웠다.

16. 나는 그 사건에 대한 강한 감정이 물 밀 듯 밀려오는 것을 느꼈다.

17. 내 기억에서 그 사건을 지워 버리려고 노력했다.

18. 나는 집중하는데 어려움이 있었다.

19. 그 사건을 떠올리게 하는 어떤 것에도 식은 땀, 호흡 곤란, 토할 듯한 기분, 심장 두근거림 같은 신체적인 반응을 일으켰다.

20. 나는 그 사건에 관한 꿈들을 꾼 적이 있었다.

21. 내가 주위를 경계하고 감시하고 있다고 느꼈다.

22. 나는 그 사건에 대해 이야기 하지 않으려고 노력했다.

①

②

③

④

⑤

⑤ IES-R-K, Impact of Event Scale-Revised Korean version; PTSD, posttraumatic stress disorder.

다. 이들 12명 중 10명(83%)이 두경부 및 흉부와 복부에 방사 선치료를 받은 과거력이 있으며 방사선의 정중 조사량은 26.5 Gy (8-84)였다. 12명 모두 폐독성이 있는 항암제(bleomycin, cyclophosphamide, methotrexate, 6-mercaptopurine, cyto- sine arabinoside, chloroethyl cyclohexyl nitrosourea, etopo- side, vinblastine 등)를 이용하여 항암화학요법을 받았다.

3) 이상지질혈증

혈액 검사상 이상지질혈증을 보인 환자는 7명(18%)으로 모 두 남자 환자였다. 질환별로는 급성백혈병 4명, 악성림프종, 윌름종양, 간모세포종이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연 령은 4.2세(1.2-7.9), 검진 당시 정중 연령은 13.2세(9.5-19.1) 이고, 치료 종료 후 정중 경과 시간은 7.4년(4.7-15.8)이었다.

지질별로는 고트리글리세라이드혈증이 5명으로 가장 많았고,

고콜레스테롤혈증과 고저밀도콜레스테롤혈증이 각각 4명이 었다. 저고밀도콜레스테롤혈증은 1명이었다. 총콜레스테롤, 트리글리세라이드, 저밀도콜레스테롤이 모두 증가한 환자와 총콜레스테롤과 저밀도콜레스테롤 2가지가 증가한 환자가 각 각 2명이었고, 트리글리세라이드가 증가하고 고밀도콜레스테 롤이 감소한 환자는 1명이었다. 이들 7명 중 1명(14%)이 두경 부에 방사선치료를 받은 과거력이 있으며 방사선 조사량은 18 Gy였다.

4) 과체중

체질량지수(Body Mass Index, BMI)에서 이상소견을 보인

환자는 6명(16%)으로 남자가 5명, 여자가 1명이었다. 질환별

로는 급성백혈병 3명, 랑게르한스조직구증과 윌름종양, 털모

양별세포종이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령은 6.7세

(5)

Table 3. Demographic characteristics of childhood cancer

survivors

Characteristic No. of survivors (N=38) Sex

Male Female

Age at diagnosis (years, median, range) Age at examination (years, median, range) Time elapsed after off-therapy

(years, median, range) Diagnosis

Leukemia Lymphoma Neuroblastoma Others^a)

Treatment modalities

Chemotherapy only with/without surgery Radiotherapy only with/without surgery Chemotherapy and radiotherapy Surgery only

Type of chemotherapy (N=37, 97%) Anthracyclines

Alkylating agents

Anthracyclines and alkylating agents Others only

Type of radiotherapy (N=22, 58%)^b) Head, neck and spine

Abdominopelvic Chest

Type of surgery (N=15, 39%) Head

Abdominopelvic Chest

Other^c)

Type of HSCT (N=5, 13%) Autologous

Allogeneic

32 (84%) 6 (16%) 6.1 (0.3-17.3)

16.4 (9.5-27.6) 8.2 (4.2-18.5)

17 (45%) 7 (18%) 4 (11%) 10 (26%) 16 (42%) 1 (3%) 21 (55%) 0 (0%) 4 (11%) 4 (11%) 25 (66%) 4 (11%) 18 (47%) 4 (11%) 2 (5%) 2 (5%) 9 (24%) 3 (8%) 1 (3%) 1 (3%) 4 (11%)

a)Others include 2 Langerhans cell histiocytosis, 2 germ cell tumor, 2 Wilms’ tumor, 2 brain tumor, 1 hepatoblastoma, and 1 osteosarcoma. ^b)Two survivors received radiotherapy at head/testis and head/chest, respectively. ^c)Other is femur.

HSCT, hematopoietic stem-cell transplantation.

Table 4. Abnormal findings in childhood cancer survivors

Abnormal findings No. of survivors

(N=38) Existence of abnormal findings

Yes No

No. of abnormal findings per survivor 4

3 2 1 0

33 (87%) 5 (13%) 1 (3%) 7 (18%) 8 (21%) 17 (45%) 5 (13%)

Table 5. Number of survivors with abnormal findings per

examination

Abnormal findings No. of survivors (N=38) Abnormal findings in thyroid

ultrasonography

Abnormal findings in PFT Hyperlipidemia

Overweight

Abnormal findings in PTA Increased serum ferritin

Abnormal findings in ophthalmologic examination

Abnormal findings in echocardiography Psychological test (high-risk PTSD) Abnormal hormone level

Thyroid hormone Pituitary hormone Sex hormone Adrenal hormone

17 (45%) 12 (32%) 7 (18%) 6 (16%) 5 (13%) 5 (13%) 4 (11%) 1 (3%) 1 (6%)^a)

0 (0%)

a)Percentage is based on number of survivors who received the psychological test (N=17). PFT, pulmonary function test; PTA, pure tone audiometry; PTSD, posttraumatic stress disorder.

(1.8-12.8), 검진 당시 정중 연령은 15.9세(9.7- 20.8)이고, 치 료 종류 후 정중 경과 시간은 7.5년(5.2-15.8)이었다. 이들의 진단 당시 BMI는 19.8 (16.2-21.7)이었고, 검진 당시 BMI는 24.6 (23-27.2)이었다. 이들 6명 중 3명이 방사선치료를 받은 과거력이 있으며, 2명이 두경부에 조사를 받았고 조사량은 각 각 18 Gy였다.

5. 청력 검사

청력 검사(Pure Tone Audiometry, PTA)상 이상소견을 보

인 환자는 5명(13%)으로 남자가 2명, 여자가 3명이었다. 질환

별로는 급성백혈병 2명, 신경모세포종, 배아세포종양, 윌름종

양이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령은 4.4세(0.3-11.9),

검진 당시 정중 연령은 17.6세(11.3-27.6)이고, 치료 종료 후

정중 경과 시간은 11.6년(5.2-16.8)이었다. 이들 중 4명은

1,000 Hz 이상, 1명은 2,000 Hz 이상의 고음에서 감각신경성

난청을 보였으며, 3명이 양측성, 2명이 일측성 난청이었다. 이

들 5명 중 1명(20%)이 두경부에 방사선치료를 받은 과거력이

있으며, 방사선 조사량은 18 Gy였다. 이독성(ototoxicity)이

(6)

Fig. 1. Psychological test for diagnosis of posttraumatic stress

disorder (IES-R-K)^a). ^a)Score ≥25: High-risk group; Score ≤24:

Low-risk group. IES-R-K, Impact of Event Scale-Revised Korean version.

있는 것으로 알려진 플라티눔계(cisplatin, carboplatin) 항암 제를 사용한 환자는 2명이었다.

6) 고페리틴혈증

고페리틴혈증의 진단은 15세까지는 남녀 구분 없이 140 ng/mL, 15세 이상은 남자 200 ng/mL, 여자 150 ng/mL 이상 일 경우로 하였다. 혈액 검사상 고페리틴혈증을 보인 환자는 5명(13%)으로 남자가 4명, 여자가 1명이었다. 질환별로는 급 성백혈병 2명, 악성림프종, 배아세포종양, 수모세포종이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령은 9.9세(2.0-12.1), 검진 당시 정중 연령은 20.0세(17.5-23.8)이고, 치료 종료 후 정중 경과 시간은 8.1년(4.9-18.5)이었다. 이들 중 4명은 수혈을 받은 과 거력이 있고, 모두 철분 킬레이트 제제를 사용하지 않았다.

정중 수혈량은 농축적혈구 26 unit (12-54), 농축혈소판 151.8 unit (10-475)이었다.

7) 안과 검사

안과 검사상 이상 소견을 보인 환자는 4명(11%)으로 모두 남자 환자였고, 질환별로는 악성림프종이 2명, 급성백혈병과 배아세포종양이 각각 1명이었다. 진단 당시 정중 연령은 6.3 세(1.8-14.1), 검진 당시 정중 연령은 18.3세(11.3-25.4)이고, 치료 종료 후 정중 경과 시간은 11.4년(8.6-18.5)이었다. 이들 중 2명이 두경부에 방사선치료를 받은 과거력이 있으며, 검사 상 녹내장이 의심되는 환자가 2명, 경도의 백내장과 망막색소 상피 이상을 보인 환자가 각각 1명이었다.

8) 심장초음파 검사

심장초음파 검사상 이상 소견을 보인 환자는 1명(3%)으로 남자 환자였고, 배아세포종양을 진단 받았다. 진단 당시 연령 은 12세, 검진 당시 연령은 17.3세이고, 치료 종료 후 경과 시간은 4.7년이었다. 항암화학요법(CCG- 8882)과 흉부에 방 사선치료를 받은 과거력이 있다. 심장초음파상 경도의 대동맥 판 역류증 외에 특이사항은 없었다.

9) 신경심리 검사

신경심리 검사는 모두 17명에게 시행되었고, 그 중 이상 소 견을 보인 환자는 1명(6%)으로 남자 환자였으며, 급성백혈병 을 진단받았다. 진단 당시 연령은 5.2세, 검진 당시 연령은 11.6세이고, 치료 종료 후 경과 시간은 6.0년이었다. 항암화학 요법(CCG-2891)만을 받았다. IES-R-K (22문항)를 이용한 검 사에서 46점으로, PTSD 진단 기준상 고위험군으로 치료가 필 요한 정도였다(Fig. 1).

고 찰

본 연구에서 최소 1가지 이상의 후기합병증을 갖는 장기생 존자의 비율은 87%였고, 3가지 이상의 합병증을 동시에 갖고 있는 비율도 21%나 되었다. 이는 60-75% 정도가 후기합병증 을 경험한다고 보고한 기존 연구보다 높은 비율이었다[2-4].

생존자군의 수가 작아서 기존 연구와 단적으로 비교하기에는 무리가 있지만 후기합병증이 대다수의 생존자에게서 발생함 을 알 수 있었다.

검진 항목 중 가장 많은 이상 소견을 보인 항목은 갑상선 초음파 검사로 모두 17명(45%)의 환자가 이상 소견을 보였다.

11명의 환자에서 관찰된 콜로이드낭은 액상성분으로 이루어

진 갑상선 결절로 모두 임상적으로는 큰 의미가 없는 상태였

다. 일반적으로 갑상선결절은 소아나 청소년에서 흔한 편은

아니지만 성인에 비해 악성종양의 가능성이 크므로 조기에 진

단하여 적절한 치료를 하는 것이 중요하다. 갑상선은 방사선

에 가장 민감한 조직 중 하나로 보고마다 차이는 있으나 방사

선 조사량이 늘어날수록, 방사선 조사 후 시간이 경과할수록,

그리고 어린 나이에 방사선에 노출될수록 갑상선종양의 발생

가능성은 커지는 것으로 알려져 있다. 방사선 조사 후 갑상선

종양의 발생 위험도는 20년 이상 지속되는 것으로 보고되고

있고, 따라서 소아암 장기생존자가 성인이 되어서도 정기적으

로 검진을 받아야 필요가 여기에 있다[13]. 갑상선에 대한 정

기적인 검진은 본 프로그램에서 시행된 것과 같이 초음파를

이용하는 것이 가장 이상적이라 할 수 있다. 비침습적이며 민

감도가 뛰어나고, 무엇보다 방사선에 대한 노출이 없어 소아

와 청소년에 적합하며 비용 대비 효과면에서 우수하여 적합한

(7)

검사 방법이라 판단된다.

두 번째로 많은 이상 소견을 보인 검사 항목은 폐기능 검사 로 모두 12명(32%)에서 이상 소견을 보였다. 폐확산능(diffu- sing capacity) 검사에서는 12명 모두에서 경도에서 중등도로 감소된 폐확산능(diffusing capacity, DLCO)과 5명에서 경도 로 감소된 폐포용적 보정 폐확산능(diffusing capacity cor- rected by alveolar volume, DLCO/VA)을 보였고, 폐활량측정 검사(spirometry)에서는 6명에서 노력성 폐활량(Forced Vital Capacity, FVC)의 감소로 경도의 제한성 폐질환이 의심되었 다. DLCO 및 DLCO/VA와 FVC가 모두 감소된 환자는 3명이 었다. DLCO와 DLCO/VA가 감소된 상태는 간질성 폐질환과 제한성 폐질환 중 폐실질질환 등을 의미한다[14]. 폐기능 검사 에서 이상 소견을 보인 12명 모두는 폐질환을 일으킬 수 있는 항암제를 사용하였다. 또한 이들 12명 중 10명은 두경부 및 흉부와 복부에 방사선치료를 받았으며 정중 조사량은 26.5 Gy (8-84)였다. 이런 폐독성을 갖는 항암제와 방사선치료는 폐의 섬유화를 초래할 수 있고, 초기에는 증상이 없으나 시간 이 경과함에 따라 호흡곤란과 마른 기침 등의 증상이 발생하 는 것으로 보고되고 있다[15]. 따라서 검사상 이상을 보인 이 들 12명은 검진 당시에는 뚜렷한 임상증상이 없었지만 지속적 인 정기검진을 통해 질환의 발생을 대비할 필요가 있겠다.

세 번째로 많은 이상 소견을 보인 항목은 이상지질혈증으 로 모두 7명(18%)에서 이상 소견이 관찰되었다. 이상지질혈 증은 소아암 생존자에게서 관찰될 수 있는 후기합병증 중 하 나로 대사증후군(metabolic syndrome)에 속하는 증상이다.

대사증후군을 가진 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 심혈관질 환을 일으킬 위험률이 2-3배, 제2형 당뇨병을 일으킬 위험률 이 5배나 된다[16]. 이상지질혈증을 보인 7명의 환자 가운데 1명만이 BMI상 과체중이었고 6명은 정상체중이었으며, 고혈 압이나 혈당의 이상을 보인 환자는 없었다. 소아청소년기에 시작한 대사증후군은 성인기로 이행할 수 있으므로 빨리 인지 하고 치료를 시작하는 것이 중요하다.

다음으로 많은 이상소견을 보인 항목은 체질량지수(BMI) 로 모두 6명(16%)에서 이상소견이 관찰되었고, 그 중 4명이 과체중이었으며 2명은 비만이었다. 이들은 모두 진단 당시 정 상체중이었고, 2명이 두경부에 방사선치료를 받았다. 급성림 프모구백혈병의 치료 후 20-50%의 비만율 증가가 보고되었는 데 주로 두개방사선치료와 관련된 보고가 많았으며 스테로이 드 사용 여부, 운동 부족 등과의 관련성도 보고되었다[17-21].

두개방사선치료는 성장호르몬의 감소를 가져오고, 이로 인해 저신장과 비만이 발생하는 것으로 알려져 있다. 스테로이드는 에너지 섭취를 자극하여 체중 증가를 초래하는 것으로 보고되

고 있으며, 육체적 활동량의 감소도 비만에 영향을 미칠 수 있다. 비만은 고혈압, 인슐린저항성, 이상지질혈증으로 이어 질 수 있고, 심혈관질환과 제2형 당뇨병으로 발전할 수 있는 위험인자이다[17]. 이상지질혈증과 함께 소아비만도 성인비만 으로 이행된다는 점에서 그 중요성을 인식해야 한다.

5명(13%)이 이상소견을 보인 청력검사(PTA)에서는 5명 모 두 1,000 Hz 이상의 고주파수에서 감각신경성난청을 보였다.

이독성을 나타낼 수 있는 cisplatin과 carboplatin을 각각 1명 이 사용했고, 다른 1명이 두경부에 방사선치료를 받았다.

Platinum계 항암제에 의해 유발되는 이독성은 비가역적 양측 성 고주파수 영역의 감각신경성난청을 유발한다[22]. 이독성 의 발생은 cisplatin의 누적용량(cumulative dose)과 약물투여 시의 환아의 나이에 주로 영향을 받으며, 개별용량(individual dose), 두개방사선 조사, 신기능의 이상, 신독성을 갖는 약물 의 동시 사용 여부 등에도 영향을 받는 것으로 보고되고 있다 [23-25]. 어린 연령에서 발생한 청력손실은 언어발달, 학업 수 행, 사회정서 발달에 문제를 일으킬 수 있고, 전반적인 삶의 질 저하로 이어질 수 있어 위험인자를 지닌 환자들에 대한 지속적이고 정기적인 검진과 치료가 필요할 것으로 생각된다.

혈액검사상 고페리틴혈증을 보인 환자는 5명(13%)으로 이 들 중 4명이 농축적혈구 수혈을 받았으며 철분 킬레이트 제제 는 사용하지 않았다. 반복적인 적혈구 수혈은 인체 내에 철분 축적을 가져오고, 축적된 철분은 자동으로 배출되지 못하므로 이를 인위적으로 제거하지 않으면 계속 쌓이게 되어 헤모시데 린침착증(hemosiderosis)이 생기고 이로 인해 간, 심장 등에 과다한 철분이 축적되어 심부전, 간부전, 간암, 심장질환 등을 유발하여 환자를 사망하게 할 수도 있다. 따라서 철과부하에 따른 장기손상이 우려되는 경우 조기 진단과 치료가 매우 중 요하다.

안과검사상 이상 소견을 보인 환자는 4명(11%)으로 이들

중 2명이 두경부에 방사선치료를 받았다. 청각 기능의 이상과

함께 시각이나 후각의 장애 등도 소아암 생존자들이 흔하게

호소하는 합병증들이다. 치료 종결 후 첫 10년 동안 22%의

소아암 생존자가 청각이나 시각의 후기합병증을 나타냈다는

보고도 있다[26]. 주된 시각 합병증으로는 백내장, 건성각결막

염(keratoconjunctivitis sicca), 시각상실 등이다. 치료와 연관

된 인자로는 방사선 조사와 스테로이드 사용 등이 있다

[27,28]. 방사선 조사량에 비례하여 시각 합병증의 위험도가

증가하는데 성인에서의 초기 연구에 의하면 눈에 대한 1회 조

사량이 2 Gy 또는 누적 조사량이 최소 4 Gy가 되면 백내장이

유발될 수 있다고 한다[28,29]. 시각 합병증은 청각 합병증과

함께 삶의 질에 중대한 영향을 가질 수 있으므로 지속적이고

(8)

정기적인 검진이 필수적이다.

17명에게 시행된 IES-R-K 22문항을 이용한 신경심리 검사 에서 1명(6%)이 PTSD로 진단되었다. PTSD는 극단적인 상황 에 노출된 후에 오는 전반적인 불안장애로, 개인이 자신이나 타인의 실제적이거나 위협적인 죽음이나 심각한 상해, 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 사건을 경험하거나 목격하 거나 직면한 후에 나타나는 스트레스를 말한다. 소아암 진단 과 그에 따른 강도 높은 치료를 경험한 소아암 환자는 치료가 종료된 후에도 지속되는 정신적 후유증을 경험한다. 보고에 따르면 소아암 생존자 중 13-19%가 PTSD를 경험하고, 그들은 주로 여성, 미혼, 낮은 교육 수준, 실업 상태, 중추신경계종양, 심각한 후기합병증, 전반적으로 저하된 삶의 질 등을 갖고 있 었다[30]. 소아암 생존자가 증가함에 따라 그들의 신체적 후기 합병증에 관심이 모아지고 있지만 신체적 합병증 뿐만 아니라 정신적 후유증과 심리적 문제도 또한 치료의 대상임을 인지하 고 이에 대한 적극적인 대처가 필요하겠다.

본 연구에서 시행된 내분비 기능 검사상에서는 특이사항을 발견할 수 없었는데 이는 기존의 보고와는 상이한 결과로 대 상 환자군의 수가 상대적으로 작아서 발생한 결과라고 추정된 다[4]. 한편, 저자들은 장기생존자들의 건강검진 항목뿐만 아 니라 원발부위 암의 종류에 따른 영상의학적 검사들을 시행하 였기 때문에 개별 환자간의 검진 비용에 차이가 발생하였고, 검진 기간 중 동반된 지역사회 감염 등으로 인해 환자마다 입원 기간이 상이하였다. 또한 검진 프로그램 중에 포함된 소 화기 내시경 검사와 영양상태 평가는 모든 환자에서 이루어지 지 못했고, 신경심리검사도 제한된 수의 환자에게만 시행되었 는데 이는 환자와 보호자의 후기합병증에 대한 인식 부족에서 기인한 것이라 여겨지므로 이와 관련하여 환자와 보호자에 대 한 적극적인 교육이 필요할 것이라 판단된다.

소아암의 생존율이 높아지며, 장기생존자의 수가 꾸준히 증가하고 있다. 본 연구의 대상 환자들에게서 발생한 주요 후 기합병증으로는 갑상선 초음파 검사상의 이상, 폐기능 검사상 의 이상, 이상지질혈증, 과체중, 청력 검사상의 이상, 고페리 틴혈증, 안과 검사상의 이상, 심장초음파 검사상의 이상, 신경 심리 검사상의 이상 등이다. 이에 저자들은 본 연구에서 시행 된 건강검진 프로그램을 통해 이들 소아암 장기생존자의 여러 가지 후기 합병증들을 사전에 파악하고 그에 따른 적절한 검 진 항목을 마련하며, 동시에 치료 계획을 수립할 수 있었다.

단 대상 환자의 수가 작아서 위험인자 분석에 제한이 있었으 며, 향후 전국적으로 일원화 된 프로그램의 개발이 필요할 것 으로 사료된다.

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