P
Pu urrp po osse e:: Leakage of the pancreaticojejunal anastomosis has been a major complication after pancreaticoduodenectomy. Over the past decades, various measures directed towards prevention of pancreatic leakage have been studied. The purpose of this study is to find better operative technique as comparing the interrupted stitches with the continuous stitches for the outer layer of the panceaticojejunostomy, ie.
the stitches between the stump parenchyma of the pancreas and the jejunal seromuscular layer, and other risk factors for the incidence of pancreatic leakage.
M
Me etth ho od dss:: During the period January 1997 to October 2004, 138 patients have undergone the end-to-side and duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy with the interrupted suture for outer layer of the pancreaticojejunostomy and 173 patients with the continuous suture at our institution by one surgeon. A pancreatic fistula was defined as drainage of more than 30 ml of fluid with an amylase level higher than 600 U/dl on or after postoperative week 1. Major pancreatic leakage was defined as drainage of more than 200 ml of fluid or development of the intra-abdominal abscess or the pseudoaneurysm due to pancreatic fistula. Statistical differences were verified using chi-square test.
R
Re essu ullttss:: There were no differences between the two groups in the diagnosis, texture of the pancreas, using of sandostatin and staging. For the interrupted suture group, operative time was 35.4±4.8 minutes, and for the continuous group, 29.1±3.9 minutes (p<0.001). Pancreatic fistula occurred in 14 interrupted suture cases (10.14%) and in 10 continuous suture cases (5.75%)(p=0.126). Major pancreatic leakage developed in 3 interrupted suture patients (2.17%) and 2 continuous suture patients (1.15%)(p=0.168).
P
Paannccrreeaattiicc FFiissttuullaa aafftteerr PPaannccrreeaattiiccoodduuooddeenneeccttoommyy::
A
A CCoommppaarriissoonn bbeettwweeeenn tthhee TTwwoo P
Paannccrreeaattiiccoojjeejjuunnoossttoommyy MMeetthhooddss ffoorr AApppprrooxxiimmaattiinngg tthhee PPaannccrreeaattiicc PPaarreenncchhyymmaa ttoo tthhee JJeejjuunnaall
S
Seerroommuussccuullaarr LLaayyeerr:: IInntteerrrruupptteedd VVss.. CCoonnttiinnuuoouuss S
Sttiittcchheess
Seung Eun Lee, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Sung-Sik Han, M.D., Yong-Hyun Park, M.D.
Dept. of Surgery, Seoul National University College of Medicine
C
Co on nccllu ussiio on n:: The two methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer revealed no significant difference in the development of pancreatic fistula. However, for the continuous suture group, operative time was significantly reduced and pancreatic fistula rate was decreased without increasing morbidity. In conclusion, the continuous suture is more feasible and safe in performing pancreaticojejunostomy.
K
Ke ey y w wo orrd dss:: Pancreaticoduodenectomy Fistula/Pancreatic Pancreaticojejunostomy 중
중심 심단 단어 어:: 췌십이지장 절제술, 췌-공장 문합, 췌장루
췌관점막공장 문합방법의 시행에 있어서 단속봉합과 연속봉합술 식의 주기성 무작위방법에 의한 췌장루 발생에 관한 비교
서울대학교 의과대학 외과학 교실
이
이승승은은,, 김김선선회회,, 장장진진영영,, 한한성성식식,, 박박용용현현
책임저자: 김선회
서울시 종로구 연건동 28 : 110-744 서울대학교병원 외과
Tel: 02-2072-2315 Fax: 02-745-2282
서 서 론론
근래들어 수술 술기와 각종 기구 및 재료의 발전에도 불구 하고 췌십이지장절제술 후 췌장루는 수술후 가장 흔하면서 도 중요한 합병증이다. 최근의 대규모 연구들에 의하면 췌 장루 발생률은 전세계적으로 9-18%1-6로 1941년 Whipple이 발표한 췌장루 발생률인 19.5%에서 별다른 향 상을 보이지 않고 있다.7이런 이유로 현재까지 췌장루 발생 을 감소시키기 위한 다수의 방법들이 제시되고 검증되고 있다. 이 중 대부분은 문합의 기술적인 측면으로서 재건 부 위(췌-위 대 췌-공장),8,9문합 술기(관-점막 대 췌 절단부
함입),10,11생접착제의 사용,12,13술중 문합부 관통 스텐트 삽
입14 등이다. 또한 췌장루 발생을 감소시키기 위해 췌장루 발생에 관여하는 위험인자들에 대한 연구가 활발히 진행되 어 오고 있으며 환자의 술전 전신상태,8연령,15췌장 실질의 경도,4췌관의 직경,16술중 출혈량,15외과의사의 술기15등이 위험인자로 알려져 있다.
본 연구진은 췌십이지장절제술 시 췌관점막문합술을 이용 한 췌-공장 문합의 경우에 췌장 실질과 공장의 근장막 간 에 단속봉합을 시행한 경우와 연속봉합을 시행한 경우의 췌장루 발생률 및 기타 임상 인자들을 주기성 무작위 방법 으로 비교하여 효율적인 췌장문합 방법을 찾고자 본 연구 를 시행하였다.
1997년 1월부터 2004년 10월까지 서울대학교병원 외과 에서 췌십이지장절제술 후 단-측, 관-점막 췌-공장 문합 술 시 췌장 실질과 공장의 근장막 간에 단속봉합을 시행한 138예와 연속봉합을 시행한 173예를 대상으로 하였다. 주 기적 임의 추출로 1997년 1월부터 2000년 10월까지는 단 속봉합만 시행하였고 2001년 1월부터 2004년 10월까지 는 연속봉합만 시행하였다. 수술은 10년 이상 간담췌외과 분과의로 재직한 숙련된 외과의 1인에 의해 시행되었다.
췌십이지장절제술 후 관-점막 췌-공장 문합술을 시행받 은 환자들에 대하여 췌장루 발생 및 연령, 성별, 술전 증상, 술전 검사 소견, 술중 출혈량, 췌관 삽입 후 Sandostatin 사용여부 등을 병력지에 근거하여 후향적으로 조사하였다.
수술 술식은 표준 췌십이지장절제술과 유문보존 췌십이지 장절제술을 시행하였다. 췌장 문합 방법은 췌-공장 이중 문합방법으로 시행하였다. 외층은 췌장 실질과 공장의 근 장막으로 이 둘을 4-0 Prolene* (Ethicon, Somerville, NJ)으로 단속봉합 혹은 연속봉합을 하였다. 내층은 췌관과 공장 점막으로 5-0 PDSTMII (Ethicon, Somerville, NJ)로 관-점막 단속봉합술을 시행하였고 췌관 삽관은 모든 환자 에 대하여 시행하였고 체외 배액을 시행하였다(Fig. 1,2).
췌장루의 진단기준은 수술후 7일 이후 배액관을 통해 고농 도의 아밀라제(>600 U/dl)를 포함한 체액이 하루 30 ml 이 상 배액되는 경우로 정의하였고,17 췌장액의 주누출(major leakage)은 배액관을 통해 하루 200 ml 이상 배액되는 경 우, 췌장루로 인해 복강내 농양이 발생한 경우, 가성동맥류 가 발생한 경우로 정의하였다.
통계학적 분석을 위해서 chi-square analysis, student t-test, logistic regression을 사용하였고 p<0.05를 유의 성이 있는 것으로 판정하였다.
단속봉합을 시행한 138예의 수술 적응증은 팽대부암 35 예, 총수담관암 39예, 췌두부암 34예, 십이지장암 6예였다.
연속봉합을 시행한 173예의 수술 적응증은 팽대부암 44 예, 총수담관암 46예, 췌두부암 53예, 십이지장암 6예로 두 군에서 대상 환자의 수술 적응증에는 차이가 없었다(Table 1).
환자의 연령은 단속봉합을 시행한 군은 평균 55.5±12.4
세, 연속봉합을 시행한 군은 평균 60.4±10.9세였으며 환 자의 성별 분포는 단속봉합을 시행한 군의 경우 남자 88명 (64%), 연속봉합을 시행한 군의 경우 남자 104명 (60%) 으로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다. 수술전후 예방적 목적의 Sandostatin 사용은 단속봉합을 시행한 군이 83예 (61%), 연속봉합을 시행한 군이 122예 (70%)였으며 이외 에 두 군간에 췌장의 경도, 병기에도 차이가 없었다(Table 2).
수술시간은 단속봉합 시 35.4±4.8분, 연속봉합 시 29.1±
3.9분으로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p <0.001).
단속봉합을 시행받은 138명의 환자 중 췌장루 발생군은 14명 (10.14%), 연속봉합을 받은 173명 중 10명 (5.78%)으로 두 군 사이에 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.126). 췌장액의 주누출은 단속봉합 시 3명 (2.17%), 연속봉합 시 2명 (1.16%)으로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.168). 단속봉합 시 주누출이 발생한 3명 중 1 명은 췌-공장 문합 부위 파열로 수술후 10일째에 췌관 외 재화(externalization)를 시행하였으며 나머지 2명은 췌장 루로 인한 복강내 농양의 발생으로 경피적 배액술을 시행 하였다. 연속봉합 시 주누출이 발생한 2명은 가성동맥류로 색전술을 시행하였다. 두 군에서 모두 수술후 원내 사망은 없었다(Table 3).
단속봉합을 시행한 138예와 연속봉합을 시행한 173예를 췌장루 비발생군과 발생군으로 나누어 보았을 때, 췌장루 비-발생군은 287명, 췌장루 발생군은 24명이었다. 환자의 연령, 성별, 술전 빌리루빈 수치, 알부민 수치, 병리학적 진 단, 수술방법, 술중 출혈량, 총 수술시간, 예방적 목적의 Sandostatin 사용, 병기 등은 두 군 사이에 통계학적으로 유의성을 보이지 않았다. 췌장 경도를 부드러운 경우(soft), 굳은 경우(firm), 단단한 경우(hard)로 나누어 보았을 때 췌장루 발생군에서 부드러운 경우가 13예, 굳은 경우가 9 예, 췌장루 비발생군에서 부드러운 경우가 45예, 굳은 경우 가 159예로 두 군 사이에 통계적 유의성이 관찰되었다 (p<0.001) (Table 4,5). 이 변수들에 대하여 다변량 분석 을 시행하였을 때, 췌장 경도만이 유일하게 통계학적으로 유의성을 보였으며(p<0.001) 췌장 경도가 부드러운 경우 췌 장 루 발 생 의 위 험 도 (odds ratio)는 5.5 (95%
confidence interval 2.3-13.1)로 통계적으로 유의하였다.
방 방 법법
결 결 과과
T
Taab blle e 1 1.. Indication of pancreaticoduodenectomy@
T
Taab blle e 2 2.. Comparison of clinical characteristics between interrupted suture group and continuous suture group
*Etc. = Ampulla of Vater adenoma, Choledochal cyst, Chronic pancreatitis, Duodenal GIST, GB cancer, Intraductal papillary mucinous tumor, Islet cell tumor of pancreas, Peripancreatic neurilemmoma, Psuedocyst, Serous cyst adenoma
Diagnosis Interrupted suture
group (n=138)
Continuous suture group (n=173)
Ampulla of Vater cancer Common bile duct cancer Pancreas head cancer Duodenal cancer
*Etc.
36(26%) 39(28%) 34(25%) 6(4%) 23(17%)
44(25%) 46(27%) 53(31%) 6(4%) 24(14%)
Total 138 173
p
value
Interrupted suture group (n=138) Continuous suture group (n=173) Age (yrs) Male : Female Pancreas texture Hard Soft Firm Use of prophylactic Sandostatin Preoperative symptoms & disease Jaundice Diabetes mellitus Stage 55.5±12.4 60.4±10.9 0.072 88(64%): 50 103(60%): 70 0.484 0.893 60(44%) 77(45%) 58(42%) 75(43%) 20(14%) 21(12%) 83(61%) 122(71%) 0.072 59(43%) 69(40%) 0.643 21(15%) 33(19%) 0.544 0.346 0 23 21
IA 12 16
IB 19 19
IIA 29 54
IIB 45 53
III 8 8
IV 2 2
T
Taab blle e 3 3.. Comparison of postoperative complications and mortality between interrupted suture group and continuous suture group
T
Taab blle e 4 4.. Preoperative risk factors for pancreatic fistula
p
value Interrupted suture
group (n=138)
Continuous suture group (n=173)
Pancreatic fistula 14(10%) 10(6%) 0.126 Major pancreatic leakage 3(2%) 2(1%) 0.168
Disruption 1 0
Daily drainage >200cc 0 0
Intra-abdominal abscess 2 0
Pseudoaneurysm 0 2
Hospital mortality 0 0 1.000 No. of patients
p
value no Pancreatic fistula
(n=287)
Pancreatic fistula (n=24) Age (yrs)
Male : Female Preoperative disease
Diabetes mellitus Laboratory findings
Serum albumin (g/dl) Serum bilirubin (mg/dl) Pathologic feature
Ampulla of Vater cancer Common bile duct cancer Pancreas head cancer
Duodenal cancer others
59.1±11.2 62.3±10.2 0.565 175(61%):112 16(67%):8 0.582
49(17%) 4(17%) 0.959
3.7±0.5 3.6±0.4 0.923 6.2±6.6 7.8±8.5 0.742
0.573 77(27%) 4(17%)
71(25%) 13(54%)
88(31%) 4(17%)
12(4%) 0(0%)
39(14%) 3(12%)
T
Taab blle e 5 5. Perioperative risk factors for pancreatic fistula
*HPD = Hepato-pancreaticoduodenectomy
p
value no Pancreatic fistula
(n=287)
Pancreatic fistula (n=24) Type of resection
PPPD Whipple’ s op.
*HPD Outer layer suture method
Interrupted Continuous Pancreas consistency
Hard Firm Soft Total operative time (min) Estimated blood loss (ml) Use of prophylactic Sandostatin Lymph node metastasis
Yes No Positive resection margin
Yes No Stage
0.791 196(68%) 22(92%)
83(29%) 2(8%)
8(3%) 0
0.126 124(43%) 14(58%) 163(57%) 10(42%) <0.001 83(29%) 2(8%) 159(55%) 9(38%) 45(16%) 13(54%) 398.5±78.5 387.5±52.1 0.667 605.6±491.2 564.7±220.6 0.658 191(67%) 14(58%) 0.317 0.487 183(64%) 17(71%) 104(36%) 7(29%) 0.416 25(9%) 1(4%) 262(91%) 23(96%) 0.296 0 38 6
IA 26 2
IB 36 2
IIA 76 7
IIB 92 6
III 16 0
IV 3 1
최근 췌십이지장절제술은 수술 사망률과 합병증의 감소로 안전하고 효과적인 수술법으로 인식되고 있으나 가장 흔하 며 치명적인 합병증인 췌장루는 여전히 높은 빈도로 발생 하고 있다. 췌장루란 췌관으로부터 나오는 췌장액이 문합 부 외로 유출되는 상태로 췌장액의 불활성 소화효소가 장 액의 enterokinase에 의해 활성화되어 문합부 및 인접 장 기의 소화를 일으키고 주위 조직의 괴사, 복강내 농양, 미만 성 출혈을 일으키고 동맥 결찰부가 소화되면 대량 출혈을 일으킨다. 1921 Kausch18에 의해 췌십이지장절제술이 최 초로 소개된 이후에 췌장루 발생을 감소시키기 위해 췌장 루 발생에 관여하는 인자들에 관한 연구가 계속되고 있으 며 약리학적, 수술 기술적인 측면 등에서 췌장루 발생을 줄 이기 위한 췌장 외과의사들의 다각적인 노력이 계속되어 왔다.
췌십이지장 절제술 후 발생하는 췌장루와 연관있는 인자 들로는 질병연관 인자로는 췌장 실질의 경도,4 췌장의 병 리,8췌관의직경,16췌장액 분비량8등이 있고, 술기 연관 인 자로는 수술중 출혈량,15외과의사의 술기15등이 있으며 환 자 연관 인자로는 환자의 술전 전신상태,8연령,15성별,8수 술전 황달 유무8등이 알려져 있다. 그러나 실제로는 이러한 인자들과 췌장루 발생간에 명확한 인과관계를 예견하기란 어려우며 각 연구마다 다른 결과를 보이고 있다. 본 연구에 서는 부드러운 췌장의 경도만이 유일하게 췌장루 발생을 유의하게 증가시키는 것으로 나타났다. 췌장의 경도가 부 드러운 경우에서 췌장루 발생이 증가하는 이유는 첫째, 대 개 부드러운 췌장의 경우 췌관의 확장이 없으므로 췌관-점 막 문합이 단단히 되기 어렵고 둘째, 부드러운 췌장은 조작 과정 중 손상되기 쉽고 특히 봉합 시 바늘땀에 의한 허혈로 손상되기 쉽다.19셋째, 부드러운 췌장은 정상 외분비 기능 을 가지므로 단백분해 효소가 풍부한 췌장액의 분비량이 많기 때문이다.19
Octreotide의 사용은 췌장액 분비의 감소를 통해 췌장루 발생의 감소를 가져올 것으로 기대되었으며 이를 지지하는 보고가 유럽에서 있었다.20-23그러나 최근 미국에서 보고된 두 개의 논문은 Octreotide의 사용이 췌장루 발생을 감소시 키지 못한다고 하였다.24,25본 연구에서도 술후 예방적 Octreotide의 사용이 췌장루 발생의 감소를 가져오지는 않 았으며 췌장루 발생 감소에 있어서 Octreotide의 효과를 입 증하기 위해서는 좀더 잘 짜여진 무작위 대조시험이 필요 할 것으로 생각된다.
췌장루 발생을 줄이기 위해 문합 술기에 대한 논의도 활발 한데 췌-공장 문합 시 공장의 위치에 대한 연구(단면 대 측 면), 문합방법에 대한 연구(관-점막 대 췌절단부 함입),
10,11췌-공장 문합술과 췌-위장 문합술의 비교, 8,9생접착
제의 사용, 12,13스텐트의 사용14 등이 주요 논의 대상이다.
그러나 불행히도 문합술기에 대한 무작위 대조시험이 거의 없는 상태로 아직 어떤 문합 술기가 더 안전한가에 대한 공 통된 의견은 없는 상태이다.11본 연구에서 시행한 단속봉합 과 연속봉합 두 군 사이에 췌장루 발생에 있어서 통계학적 으로 유의한 차이는 없었으나 췌장루의 발생이 절반 정도 로 감소하였고 수술시간도 감소함을 확인할 수 있었다. 일 반적으로 연속봉합은 단속봉합에 비하여 여러가지 장점을 가지는 수술 술기이다.26-31 연속봉합의 장점은 첫째, 췌장 실질과 공장 사이의 장력이 균등하게 분배된다는 점이다.26 이는 감긴 용수철 효과(coiled spring effect)에 의한 것으 로 국소 조직 허혈의 감소 효과가 있으며26결과적으로 췌장 실질 절단 위험의 감소를 가져온다. 둘째, 연속 봉합은 공기 통과를 막아줄 뿐만 아니라 방수의 역할도 한다.27,28 셋째, 본 연구 결과에도 나와 있듯이 문합 시간이 단축된다.29,30넷 째, 연속봉합은 단속봉합에 비하여 기술적으로 더 쉽다.29,30 다섯째, 수술 비용의 감소이다. 30,31
췌관-점막 문합방식에 의한 췌-공장 문합술의 시행의 경 우에 췌장 실질과 공장 근장막 간의 봉합 방법에 따른 췌장 루 발생은 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 연 속봉합의 경우 술후 합병증의 증가 없이 수술 시간 을 단축 할 수 있고 췌장루 발생의 증가가 없음을 고려할 때 췌-공 장 문합 시 효과적이며 안전한 수술 방법이라고 생각된다.
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고 고 찰찰
참
참 고고 문문 헌헌
