The Journal of Korean Diabetes
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Focused Issue
J Korean Diabetes 2016;17:164-167 http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2016.17.3.164
Vol.17, No.3, 2016 ISSN 2233-7431
Abstract
Diabetes mellitus is the leading cause of end-stage renal disease in Korea. The management of glycemic control in patients undergoing dialysis is challenging due to the complexity of the treatment and the lack of convincing data supporting the benefits of tight glycemic control. When kidney function decreased, glucose homeostasis changed. Increased insulin resistance due to uremia and decreased insulin secretion resulted in hyperglycemia, and decreased counter-regulatory hormone and renal gluconeogenesis led to hypoglycemia. Moreover, glycosylated hemoglobin is affected by various factors in patients undergoing dialysis, so it is difficult to monitor for glycemic control. Decreased kidney function changes the pharmacokinetics of drugs. Some oral hypoglycemic agents are used for patients undergoing dialysis, but the main treatment for glycemic control is insulin. Considering these factors, the management of glycemic control for patients undergoing dialysis is delicate and should be individualized based on the patient’s risk profile.
Keywords:
Dialysis, Glucose
투석 환자의 혈당관리
김미경
계명대학교 의과대학 내과학교실
Glycemic Management of Patients Undergoing Dialysis
Mi-Kyung Kim
Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
Corresponding author: Mi-Kyung Kim
Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea, E-mail: mdkmk@dsmc.or.kr Received: Jul. 31, 2016; Accepted: Aug. 5, 2016
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서론
당뇨병 환자의 약 35%는 알부민뇨나 만성콩팥병을 동 반하고 있으며[1], 제2형 당뇨병 환자 중에서 1.2%는 말기 신질환(end-stage renal disease)을 동반하고 있다[2]. 비 만, 고령화 등으로 인하여 당뇨병의 유병률이 더 증가된다 고 예측되고 있으며[2], 이는 만성콩팥병을 포함하여 합병 증을 동반한 환자들이 증가할 것으로 생각되고 있다. 투석 환자들의 혈당 조절이 합병증이나 사망률에 미치는 영향에 대해서는 아직 명확하지 않다. 여러 관찰연구에서는 당화혈 색소(glycosylated hemoglobin, HbA1c)가 높을수록 사망 률이 증가함을 보여주고 있으며, HbA1c가 6% 이하인 경 우에도 사망률이 증가함이 보고되어[3] Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 가이드라인에서는 말기신질환 환자의 경우 HbA1c를 7% 이상으로 권장하고 있다[4]. 투석을 하는 당뇨병 환자의 혈당조절을 위해서는 투석으로 인한 대사의 변화, 신장기능의 감소로 인한 약제 들의 약동학의 변화, 모니터링의 어려움 등이 복잡하게 관 련되어 있어 어려운 점이 많다. 이에 본 저자는 투석 환자에 서 혈당관리에 관해서 정리해 보고자 한다.
본론
1. 혈당 대사의 변화
콩팥 기능이 감소하면서 포도당과 인슐린 대사에 변화가 생기게 된다. 투석을 하는 환자들에게서는 요독상태와 투 석과 관련된 다양한 기전에 의해 고혈당 혹은 저혈당이 발 생한다. 만성콩팥병 환자에게서는 당뇨병이 없는 경우에도, 인슐린 저항성과 인슐린 결핍으로 인한 고혈당이 발생하기 도 한다. 아직 기전이 확실하지는 않지만 만성 염증, 산화스 트레스, 대사성 산증, 단백질-에너지 소비 등이 인슐린 저 항성을 유발할 것으로 생각되고 있으며, 부갑상선기능항진 증과 비타민 D 결핍으로 인한 인슐린 분비 감소과 관련 있 을 것으로 생각되고 있다[3,5]. 복막투석의 경우에는 투석
용액의 높은 포도당에 노출되어 고혈당에 영향을 주기도 한 다[3].
투석을 하는 환자들에게서 저혈당의 위험이 증가하여 약을 감량하거나 중단하는 경우도 있다. 또한, 저절로 고 혈당이 호전되는 것을 볼 수 있는데, 이를 “Burn-Out Diabetes”라고 한다[6]. 이러한 현상에는 영양실조, 콩팥 기능 감소로 인슐린의 분해와 청소율의 감소로 인슐린의 반 감기 증가, 인슐린의 간 제거율의 감소, 콩팥에서의 포도당 신합성의 감소, 요독의 축적 등이 영향을 줄 것으로 생각되 고 있다[3,6]. 이외에도 글루카곤과 같은 길항호르몬의 기 능이상으로 인해 저혈당의 발생이 더 증가하게 된다[6].
2. 투석 환자에서 환자에서의 혈당 조절 평가방법
혈당조절이 잘 되고 있는지를 평가하기 위해서 가장 많 이 사용하고 있는 방법이 HbA1c를 측정하는 것이다. 그러 나 신기능이 감소한 환자의 경우에는 HbA1c 정확성이 감소 한다. 적혈구의 평균수명의 감소, 수혈, 투석 등에 의해 거 짓으로 감소될 수도 있고, 혈색소의 carbamylation과 산성 화로 인해 증가되어 보일 수도 있다[3,4]. 투석 환자들을 대 상으로 정상 콩팥 기능을 가진 환자들과 비교한 연구를 보 면 감소되었다고 보고하는 것도 있고[7], 증가되었다고 보 고하는 것도 있다[8]. Riveline 등[9]이 제2형 당뇨병을 동 반한 혈액투석 환자들을 대상으로 지속혈당감시(continous glucose monitoring) 방법을 사용한 혈당 조절을 관찰한 연 구를 보면, 투석 환자들의 혈당과 HbA1c의 관련성이 투석 하지 않는 환자들에 비해서 감소되었고, HbA1c가 7.5% 이 하에서는 주어진 HbA1c에 비해 혈당이 높은 경향이 관찰 되었다. 따라서 KDOQI 가이드라인에서는 HbA1c가 장기 간의 혈당 조절을 평가하는 방법으로 제시하고 있으며, 자 가혈당 등을 함께 평가하도록 권장하고 있다[4]. 이외에 말 기신질환 환자들의 혈당 조절을 평가하는 방법으로 프룩토 사민(fructosamine)이나 당화알부민(glycated albumin)과 같은 방법들이 제시되고 있다. 프룩토사민과 당화알부민은 2주 동안의 혈당을 평가할 수 있는 방법으로 프룩토사민은
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혈청 단백질의 비효소적 당화반응에 의한 케토아민을 측정 하는 것으로 당화된 모든 단백질을 측정하는 것이고, 당화 알부민은 포도당과 알부민의 비효소적인 반응에 의해 형성 된 것을 측정하는 것이다. 프룩토사민과 당화알부민의 측정 은 빈혈, 적혈구 평균수명 감소와 같은 상황에도 측정할 수 있는 장점이 있지만, 복막투석 시 단백질 소실과 같은 혈청 단백질의 변화 상태, 영양결핍과 같은 상황에 영향을 받을 수 있고, 아직까지 참고치가 없는 제한점이 있다[3].
3. 약제
콩팥 기능이 감소되어 있는 당뇨병 환자를 대상으로 약 을 사용할 때는 변화된 인슐린 저항성과 포도당대사, 약제 의 안전성과 약동학의 변화, 콩팥 기능에 미치는 영향, 저 혈당의 위험성 증가와 같은 사항을 고려해야 한다[5]. 전통 적으로 가장 안전하게 사용할 수 있는 약제는 인슐린이다.
외인성 인슐린은 신장으로 대사되는데, 콩팥 기능이 감소 로 인해 인슐린 작용이 길어지는 경우도 있으므로 저혈당이 발생하지 않도록 인슐린 용량을 감량을 고려해야 한다. 특 히 투석 환자의 경우에는 투석이 인슐린 민감성에 영향을 주기 때문에 투석 전후로 용량이 변동이 생길 수 있다[5].
Sobngwi 등[10]이 혈액투석 전후로 인슐린 용량을 비교한 연구결과를 보면 식사 인슐린의 용량은 변화 없었으나, 기 저 인슐린이 투석 이후 약 25% 감소하여, 투석하는 날에 따 라 용량을 다르게 사용하게 해야할 수도 있음을 제시하고 있다. 저혈당의 위험도를 낮추기 위해 작용 시간이 빠르고, 짧은 초속효성 인슐린이 식후 혈당을 조절하기 위해서는 좀 더 유리하다. 인슐린 용법은 개개인에 따라 기저인슐린만 1 회 혹은 2회가 될 수도 있고, 다회 인슐린용법이 필요할 수 도 있으며, 저혈당이 발생하지 않고 혈당을 조절할 수 있도 록 개별화가 필요하다[5]. 복막투석을 하는 경우에는 피하 주사 이외에 복강내주사를 하는 경우가 있으며, 이러한 경 우에는 인슐린이 투석액의 전달체계의 표면으로 흡수되거 나 투석액으로 소실되는 부분이 있어 인슐린 용량이 더 많 이 요구될 수 있다. 또한, 복강내 인슐린용법은 감염이나 복
막의 섬유모세포 증식 등의 위험이 증가하므로 주의를 해야 한다[3].
인슐린 이외에 약제들은 약제에 따라 약동학적 기전에 따라서 콩팥 기능에 영향을 줄 수도 있고, 투석 환자에게 서 사용 시에는 용량을 조절하거나, 금지되고 있는 약제들 도 있기 때문에 확인 후 사용이 필요하다. 전통적으로 사용 하고 있는 약제를 먼저 살펴보면, 1세대 설폰요소제는 투 석 시 사용을 피하는 것이 좋으며, 2세대 설폰요소제 중에 서 glipizide, gliclazide는 용량 조절 없이 사용할 수 있으며, glubyride, glimepiride는 피하도록 되어 있다. 설폰요소제 와 비슷한 작용을 하는 meglitinide의 경우 repaglinide는 용 량 조절 없이 사용할 수 있으나 nateglinide의 경우에는 콩 팥 기능이 감소함에 따라 활성 대사물(active metabolite)이 증가되어 피하는 것을 권장하고 있다. 메트포민과 알파글 루코시다아제는 사용이 권장되지 않는다. 티아졸리디네디 온의 경우에도 투석 시 용량의 조절은 필요 없으나 체액저 류가 발생할 수 있으므로 주의해야 하며, New York Heart Association Class III, IV의 심부전을 동반한 환자에서의 사용은 금하고 있다[11]. 최근에 나온 약제인 dipeptidyl peptidase-4 억제제의 경우에는 사용이 가능하나 약제별 기 전에 따라 용량을 감량해야 한다. Linagliptin, gemigliptin, teneligliptin은 용량 조절이 필요없이 사용가능하며, 그 외 에는 용량을 감량해서 사용해야 한다[12]. Sodium-glucose cotransporter 2 억제제의 경우에는 투석 시 사용을 금하고 있다[3].
결론
당뇨병은 말기신질환, 투석으로 이행하는 가장 흔한 원인 이므로, 당뇨병의 유병률의 증가는 말기신질환, 투석을 요 하는 환자들이 증가될 것임을 예상할 수 있다. 최근 기술의 발달 등으로 인해 혈당 조절을 위한 여러 가지 방법들이 새 롭게 제시되고 있고, 이와 함께 투석 환자들에게 사용할 수 있는 약제들도 늘어나고 있다. 그러나 투석 환자들에게 적 절한 혈당 조절 목표, 모니터링 방법의 부족 등 여전히 어려
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운 문제들이 해결되지 않고 있으며, 투석 환자들의 혈당조 절이 임상 시험 결과들도 부족하다. 따라서 이러한 문제들 을 해결하기 위한 다양한 임상시험과 새로운 기술 개발이 필요할 것으로 생각된다.
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