비정형적인 이상근 증후군

(1)

좌골 신경통의 원인은 다양하게 나타날 수 있으며 비정 상적인 좌골 신경 주행으로 인한 슬근 주위 병변으로 발 생한 좌골 신경 압박이 원인이 된 2예를 경험하였기에 보 고하고자 하였다. 이상근과 좌골 신경 주행 부분의 병변 으로 인한 하지 방사통 증상은 이상근 증후군(piriformis syndrome)이라 하여 여러 문헌에서 보고된 바 있다^1,3,5-

8,10). 대부분의 경우 좌골 신경은 이상근 하방으로 주행하

는 형태가 가장 많은 것으로 보고 되고 있으며, 외상이나 이상근 자체의 비후나 근염과 같은 병변에 의해 좌골 신 경이 압박을 받는 경우에 둔근 부위의 동통을 호소하게 된다. 이러한 원인으로 발생한 좌골 신경통의 경우 물리 치료 및 국소 스테로이드 주입과 같은 보존적인 치료뿐

만 아니라 수술적인 방법을 통해 치료를 할 수 있다.

저자들은 좌골 신경의 비정상적인 주행과 주위에 형성 된 슬근 비후 병변으로 발생한 이상근 증후군 2예를 비후 병변 제거술 후 증세의 완화를 경험 하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

1. 증 례 1

88세된 남자 환자로 특별한 외상력없이 한달 전부터 발 생한 우측 둔근 부위의 동통을 주소로 개인 병원에서 물 리치료를 받아오던 중 자기공명영상 사진상 제5 요추 골 다공증성 압박골절이 발견되었다. 경피적 척추 성형술

429 대한정형외과학회지 : 제 39 권 제 4 호 2004

J. of Korean Orthop. Assoc. 2004; 39: 429-31

이상근 증후군은 둔부의 동통 및 이상감각을 호소하는 비교적 드문 증후군으로 종종 대퇴 후방으로 방사통을 호소하며 고관절을 내전 및 내회전시 증상이 악화된다. 이상근 증후군의 다양한 원인 중 비정상적인 좌골 신경 주행과 슬근 비후 병 변으로 발생한 좌골 신경 압박이 원인이 된 2예를 경험하였기에 보고하고자 하였다.

색인 단어: 비정형적 이상근 증후군, 슬근 비후

The piriformis syndome is a rare condition characterized by pain and paresthesia in the buttock, often radiating to the posterior thigh. Symptoms are made worse by hip adduction and internal rotation of the hip joint. We report two cases of piriformis syndrome caused by an atypical sciatic nerve pathway com- bined with hamstring hypertrophy.

Key Words: Atypical piriformis syndrome, Hamstring hypertrophy

Department of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea

Woo-Sung Choi, M.D., Weon-Yoo Kim, M.D., Jin-Young Kim, M.D., and Young-Jun Yang, M.D.

Atypical Piriformis Syndrome - A Report of 2 Cases -

429

- 증례보고 2예 -

최우성ㆍ김원유ㆍ김진영ㆍ양영준

가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 정형외과

429 429 통신저자 : 김 원 유

대전광역시 중구 대흥동 520-2 가톨릭대학교 대전성모병원 정형외과 TEL: 042-220-9844∙FAX: 042-221-0429

E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Weon-Yoo Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 520-2 Daeheong-dong, Jung-gu, Daejeon 301-012, Korea

Tel: +82.42-220-9844, Fax: +82.42-221-0429 E-mail: [email protected]

(2)

후 경과 관찰 중 지속적인 우측 둔부 동통으로 간헐적 통 증 치료를 받았으나, 증상 호전이 없어 근전도 및 단순 방 사선 사진 및 골반부 자기 공명 영상 검사를 실시하였다.

이학적 검사상 하지 직거상 검사는 정상이었고 신경학적 인 증상은 없었으나 둔부의 동통 및 고관절의 굴곡, 내전 및 내회전 시 심한 동통을 호소하였다. 자기 공명 영상 사 진상(Fig. 1) 좌골 신경이 이상근과 주변의 슬근에 압박 되어 있으며 슬근의 비후 소견을 보이고 있었다. 환자는 상당 시간동안 물리 치료 및 동통이 있는 부위에 국소 마 취제를 주입하는 등의 보존적인 치료를 시행하였음에도 증상의 호전을 보이지 않았다. 본 저자는 정확한 진단 및 치료를 위해 수술적인 방법을 선택하였다. 수술시야에서 좌골신경이 정상주행과는 다르게 이상근 위로 주행하며, 슬근의 근위부 부착부는 정상보다는 좀 더 외측으로 위 치하고, 심하게 비후되어 있어 좌골신경을 주행부위를

따라 압박하고 있었다(Fig. 2A). 비후된 슬근을 절제하 여 좌골 신경을 감압시켰다(Fig. 2B). 절제한 슬근은 조 직검사 결과 섬유화로 판명되었으며 수술 후 12개월 추 시 관찰 상 환자는 고관절 운동의 제한 및 둔부의 동통이 소실되었다.

2. 증례 2

54세 남자환자로 내원 2년 전 추락 사고로 인한 좌측 고관절 탈구를 도수정복한 과거력이 있으며, 그 후 지속 적으로 좌측 둔부 동통 및 좌측 하퇴부로 전이 되는 방사 통으로 보존적인 치료를 받았다. 이학적 검사상 하지 직 거상 검사는 정상이고, 신경학적인 증상은 없었고 근전 도 검사상 이상 소견 없었으나, 둔부의 동통 및 고관절의 굴곡, 내전 및 내회전 시 심한 동통을 호소하였다. 자기 공명 영상 사진상(Fig. 3) 좌골 신경 주행부위에 이상근

430 최우성ㆍ김원유ㆍ김진영 외1인

Fig. 1.T2 weighted axial MRI showing that the right side sciatic nerve was compressed by a surrounding soft tissue lesion versus the left side.

A B

Fig. 2.(A) Operative finding showing a sciatic nerve passing over the piriformis muscle and hamstring tendon, located slightly later- ally. (B) The sciatic nerve was decompressed by resecting the hypertrophied hamstring tendon.

Piriformis Muscle Piriformis Muscle

Hamstring Tendon Sciatic Nerve

Sciatic Nerve Fig. 3.A T2 weighted coronal MRI showing that sciatic nerve was compressed by the surrounding soft tissue lesion.

Sciatic Nerve

L

Soft tissue lesion

(3)

과 내 폐쇄근 주변으로 섬유화로 여겨지는 불분명한 음영 이 관찰되어 좌골 신경의 주행이 뚜렷이 관찰되지 않았다.

수술시야에서 좌골신경이 이상근 위로 주행하였으며 그 주변으로 심한 섬유성 변화와 유착이 있음이 관찰되었다.

심한 유착으로 좌골 신경은 심하게 눌려 있었으며 저자 들은 신경 박리술을 통해 좌골 신경을 유착된 주변 근막 으로부터 분리시켰다. 수술 후 14개월 추시 관찰 상 환자 는 고관절 운동의 제한 및 둔부의 동통이 소실되었다.

고 찰

이상근은 제2번부터 제4번 천추의 전방부와 장골극의 후방부에서 기시하여 이는 대좌골 신경공을 통해 대퇴골 의 대전자 내측부의 이상근 공(Piriformis foramen)에 부착되며 이상근 하방으로 둔부 신경과 혈관, 좌골 신경 과 후대퇴 표재신경이 주행을 하게 된다^1,2). 좌골 신경의 주행에 관한 해부학적 변이는 Hallin³⁾에 따르면 주로 이 상근의 하방으로 주행하는 경우가 가장 흔하며(87%), 그 외에도 이상근을 뚫고 나와 주행하는 경우(12.2%) 및 상 방으로 주행하는 경우(0.5%)도 발견되고 있다. 이상근 증후군은 이상근과 좌골 신경의 해부학적 이상으로 유발 되는 좌골 신경통을 이르는 질환군으로 골반부나 둔부에 외상이나 이상근의 비정상적인 비후, 하지 길이의 차이 나 이상근의 근염 등이 이를 유발하는 것으로 보고하였

다^1,3,8). 이러한 이상근 증후군과 감별해야하는 질환으로

는 척추관 협착증, 후관절 증후군, 천장관절의 이상, 대 퇴전자 점액낭염, 골반 종양과 그 외에 좌골 신경을 자극 할 만한 여러 병변들이 있다. 이상근 증후군의 진단은 이 러한 질환들이 배제된 뒤에 진단될 수 있다^4,7,9,10). 이상근 만이 단일하게 병변을 갖는 경우는 드물고 대개 고관절의 회전과 굴곡시 주변 연부조직의 손상이 동반되는 경우가 흔한 것으로 보고 되고 있다⁷⁾. 좌골신경만의 해부학적 변 이 자체만으로도 원인이 될 수 있지만 본 증례들의 경우 에서처럼 그러한 해부학적 변이와 더불어 슬근의 비후나 주변 조직들간의 섬유화 및 유착 등이 동반된 경우도 특 징적인 원인이 될 수 있을 것으로 사료된다.

진단의 방법으로 근전도, 자기 공명영상 검사를 시행해 볼 수 있으며, 특히 자기 공명영상 검사에서 비후된 이상 근을 확인하는 것이 진단에 도움을 받을 수 있다⁹⁾. 이러한 이상근 증후군을 일으키는 여러 원인에 대한 치료로는 이 상근을 신전시켜주는 물리치료 및 근 이완제와 진통 소염

제 투여^7,9), 그리고 국소 마취제나 스테로이드 주입의 방법 등도 효과가 있는 것으로 보고 되고 있다. 하지만 이러한 보존적인 치료에 효과를 보이지 않는 경우에는 수술적으 로 감압을 시켜주는 방법도 고려해 볼 수 있다^5,6,8,10). 수술 적 방법으로 감압시 이상근과 동일한 부착부위를 갖는 쌍 자근, 내폐색근, 대퇴사두근에 대한 확인도 필요하다^5,6,8).

본 증례에서는 둔부의 심한 동통 및 고관절의 굴곡, 내 전 및 내회전시 동통에 의한 운동의 제한, 자기 공명영상 검사상 좌골 신경 주행부위의 구조물 비후, 좌골신경의 비정상적 주행 등의 해부학적 특징을 보였으며, 이로 인 한 좌골신경 압박을 감압시켜 줌으로써 증상의 호전을 보 이게 되었다.

참고문헌

1. Beacon LE and Anderson BJ: The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Acta Anat, 105: 181- 187, 1979.

2. Chen WS: Bipartite piriformis muscle: An unsual cause of sciatic nerve entrapment. Pain, 58: 269-272, 1994.

3. Hallin RP: Scaitic pain and the piriformis muscle. Postgard Med, 74: 69-72, 1983.

4. Hopayian K: Sciatica in the community-not always disc hernia- tion. Int J of Clinical Practice, 53: 197-198, 1999.

5. Hughes SS, Goldstein MN, Hicks DG and Pellegrini VD:

Extrapelvic compression of the sciatic nerve: An unusual cause of pain about the hip: Report of five cases. J Bone Joint Surg, 74-A:

1553-1559, 1992.

6. Indrekvam K and Sudmann E: Piriformis muscle syndrome in 19 patients treated by tenotomy-A 1-to 16-year follow-up study.

International Orthopaedics, 26: 101-103, 2002.

7. McCroy P and Bell S: Nerve entrapment syndrome as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med, 27: 261-274, 1999.

8. Solheim LF, Siewers P and Paus B: The piriformis muscle syn- drome: Sciatic nerve entrapment treated with section of the piri- formis muscle. Acta Orthop Scand, 52: 73-75, 1981.

9. Synek VM: The Piriformis Syndrome: Review and Case Presen- tation. Clinical and Experimental Neurology, 23: 31-37, 1987.

10. Vandertop WP and Bosma NJ: The piriformis syndrome: A case report. J Bone Joint Surg, 73-A: 1095-1097, 1991.

비정형적인 이상근 증후군 431