Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

특집

소장이식환자의 영양집중지원

가톨릭대학교 의과대학 외과학교실, 서울성모병원 소아외과

소장이식수술의 역사적 배경

1960년대 이전부터 Lillehei와 Starzl 두 선구자 에 의하여 수행된 실험동물을 이용한 소장이식 연구 는 1964년 보스톤에서 시작하여 70년대까지 8예의 인체소장이식이 시도되었으나 전원 이식실패와 함 께 환자도 사망하고 말았다. 실패의 원인은 미숙한 면역억제요법(주로 이뮤란) 외에도 알지 못한 여러 요인이 복합된 것이었다. 80년대부터 2세대 면역억 제제 사이클로스포린이 쓰이면서 1987년 생체이식 (Kiel, 독일), 1988년 뇌사자 간-소장동시이식 (Grant, 카나다), 1989년 뇌사자 소장단독이식 (Goulet, 파리), 및 1991년 다장기이식(Starzl, 피츠 버그) 등이 연이어 성공하게 되었고, 90년대부터는 3세대 면역억제제라 할 수 있는 FK-506이 도입되 며 한층 더 생존율을 높였으나 1년 생존율이 50% 내 외에 불과하여 아직도 임상시험적 시술로 인식되었 다. 그러나 2000년 대부터 본격화된 4세대 면역억 제제로 불리는 모노항체를 위주로 도입면역억제요 법을 병용하면서 급격한 생존율 향상(1년 및 5년 생 존율 각각 90% 및 60% 이상)을 얻게 되어

표준치 료법으로의 자격을 얻은 것이며, 2003년부터 미국 전역에서 보험 급여가 개시되었다

. 한국은 2004년 성인에서 생체소장이식

, 2005년 3세 어린이에서 생체이식을 비롯하여 2008년 성인 뇌사자이식을 각 각 성공하게 되어 두 명은 이미 5년 생존을 넘었고 한국은 25개국의 시술국 중에, 또한 서울성모병원은

85개의 소장이식수술센터 중 하나로 소장이식팀이 등재되었다. 국내로는 2009년 3월 11일 보건복지가 족부 신의료기술로 등재 (보건복지부 고시 제2009- 47호) 되었고 보험급여 수가작업도 완료되어 급여시 기를 기다리는 중이다.

영양학적 배경

소장이식수술이 다른 장기이식 분야보다 늦게나마

성공하게 된 데에는 면역억제제의 신약개발, 각종

감염증 특히 진균과 바이러스 감염에 대한 진단기법

및 치료제 개발에 힘입었을 뿐만 아니라 소장이식과

함께 영양상태유지라는 동일한 목적을 가진 영양집

중지원법의 발달도 빠질 수없는 공로자이다. 환자의

영양상태는 소장이식 전부터 이식 중 및 이식 후 이

식된 소장을 통한 영양흡수가 완벽하게 수행되어 정

맥영양법(PN; parenteral nutrition) 없이도 생활

가능한 영양학적 독립상태가 될 때까지 완벽한 영양

균형상태를 유지하도록 하여야 하며, 필요하다면 동

기간 중 발육과 성장도 지속될 수 있어야 한다. 이식

소장으로 영양흡수기능이 회복되어야 점막위축을

막고 면역억제제도 이식된 소장으로 흡수될 뿐만 아

니라 장내세균도치현상도 억제되어 패혈증 발생을

방지함으로 건강을 회복하는 것이다. 즉 소장이식술

에 있어서 적절한 영양집중지원을 이용한 영양균형

상태 유지는 이식수술을 가능하게 할 뿐만 아니라

이식수술 결과를 성공으로 만드는 수단이 되기도 하 는 중요 요소이다.

소장이식수술 환자의 이식 전 영양학적 상황

소장이식수술을 하게 만드는 소장기능 부전증의 원인되는 질환은 표 1과 같다

. 어른과 어린이의 원 인 질환이 조금 다른데, 어린이는 중장염전, 괴사성 장염 뿐만 아니라 가성폐쇄나 Microvillus inclu- sion disease같은 선천성질환으로 대량절제를 할 수 밖에 없는 질병이 포함되어 있으며, 어른은 장간 막혈관 혈전증이나 색전증, 복강 내 데스모이드 종 양이나 반복적으로 재발되는 크론병 등에 의한 대량 절제술이 포함된다. 일단 단장증후군에 빠지면 장기 간의 영양집중지원을 하게 되는데 이 기간 중 영양 관리 방법에 따라 환자의 예후와 이식수술의 예후에 차가 많다고 한다. 주기 요법을 주로 하는 재가정맥 영양법(Cyclic-HPN)을 시행하는데, 장기간 치료에 따른 중심정맥로의 각종 장애 또한 예후에 미치는 영향이 크므로 세심하고도 특별한 관리지침이 필요 하다. 이식 전 영양요법과 관계된 상황 중 특별히 이 식수술의 예후에 미치는 영향이 큰 요소는 1) 중심정 맥로 장애, 2) PN-유관 간 질환(PN related

hepatic disease, PNRHD), 및 3) 장루와 위장관 에 설치된 각종 관의 존재 등이 문제가 된다

. 이를 각각 요약하면

1) 중심정맥로 장애와 소장이식

중심정맥로 감염은 패혈증을 일으키며, 중심정맥의 정맥염 및 혈전성 폐쇄를 일으킬 수 있다

. 그람 양 성균의 감염은 구조요법(rescue therapy)으로 혈전 용해제인 유로키나제와 항생제로 잠금요법(lock)을 함으로 치료될 수도 있으나 그람 음성균과 진균 감염 시에는 빨리 제거하고 새로 설치하여야 영구적 중심 정맥폐쇄나 치명적 패혈증을 방지할 수 있다. 빗장밑 정맥, 외경정맥 및 내경정맥 등 좌우 각각 3개씩 6개 의 통로 중 3개가 막히면 기다리지 말고 소장이식을 하라는 것은 소장 이식 후에도 상당기간 중심정맥을 통한 영양지원이 반드시 필요하기에 일컷는 말이다.

중심정맥로 구조요법으로 저자는 2세대 세파 계열인 meiserine 500mg(4ml) + 유로키나제 20,000 IU(4ml)를 각각 2ml씩 뽑아 섞은 혼합액 4ml를 주 2회 2주간 잠금요법으로 처치한다. 이 기간 중에는 임시로 설치한 다른 경로로 PN을 하게 되며, 다른 경로가 없으면 항생제만 하루 용량의 1/4 정도를 24 시간 계속적 주입요법으로 투여 하는데 정맥관 내의 농도는 높으므로 조직농도 유지 용량과는 상관없는 저용량으로 투여하고 있다. 그러나 패혈증 증상이 지 속되면 즉시 증량하거나 제거하여야 한다.

2) PN-유관 간 질환(PNRHD)

오랜 기간 PN을 시행한 환자에서 간 기능의 장애 가 발생할 수 있다. 잔류소장의 길이가 50cm미만으 로 짧을수록, 나이가 어릴수록, 어린이의 경우 n-6 지질 투여 량이 1g/kg/d 이상일 경우

, 하루 필요열 량을 지질 없이 당분으로만 투여할 경우, PN을 24 시간 지속적으로 투여할 경우, 완전 금식의 경우 등 에서 발생빈도가 높으므로

단순히 필요영양소를 공 급한다는 차원을 넘어 가능한 한 간기능장애를 초래 하지 않도록 하는 적극적인 영양집중지원책이 필요 하다

. N-3지방산의 고지혈증에 대한 치료효과와 어린이

중장염전 복벽균열 괴사성 장염

장무공증 가성폐쇄 Microvillus inclusion disease

용종증 허쉬슈프렁병

어른

크론씨병 복강내 desmoids 종양

위장관 외상 가성폐쇄 중장염전

Table 1. 소장을 포함하는 장기이식환자의 소장

기능부전증의 원인 질환

특히 담즙 울체성 황달에 효과적이라는 보고

는 n-3 지질공급이 가능한 국내 현실에 비추어 볼 때 시도할 가치가 있다. PNRHD가 해결되지 못할 때는 간부전 정도에 따라서는 간-소장 동시이식도 고려하 여야 한다.

3) 장루 및 위-장관에 설치된 각종 관

목적이 무엇이든지 장루는 이식 후 환자의 감염증 빈도를 높여 결과가 나쁘며, 위장관에 설치된 각종 관 또한 이와 유사하다

. 위장관 기능이나 영양지원 을 위하여 설치된 것이지만 가능한 한 제거한 상태에 서 이식수술을 하도록 함이 옳다.

또한 입원 중인 환자가 가정에서 관리 받던 환자보 다 성적이 나쁘다

. 이러한 점을 참고한다면 결국 이식 전 환자의 영양관리는 가능한 한 주기적 재가정 맥영양법이 바람직하며, 하루 400kcal 내외로 전략 적으로 먹이면서 장루를 없애고 부름을 받을 때까지 집에서 관리받으며 대기하는 것이 좋겠다.

단장증후군 환자군의 경과

파리의 Goulet 등의 보고

에 따르면 소장이식을 위하여 의뢰된 총 118명의 환자 중 여러 가지 비이식 적 방법으로 PN에서 해방된 환자가 10명, 이식하기 에 부적절한 환자가 12명, 이식 대기상태의 환자가 65명, 나머지 31명은 소장이식수술의 잠정적 대상자 로써 몇 가지 과정을 거쳐야만 이식대기환자가 되는 경우이다. 이러한 점을 미루어 본다면 이식 결정 전 여러 가지 영양학적 개선과 독립을 유지하기 위한 조 처가 필요하며, 상태에 따라 비이식적 수술인 Bianchi나 STEP 등의 장 길이를 늘리는 수술도 시 도할 필요가 있다. 저자의 경험으로는 일단 이식 결 정 전 장길이 늘리기 수술 대상이 될 만 하다고 판단 했던 상당 수에서 수술 후 주사를 끊고 정상 식이 생 활로 회귀가 가능하게 되었다.

이식 전 영양학적 위험요소

1. 저체중, 저성장, 열량 및 단백질 결핍상태 2. 장루 존재시 수분 및 전해질 불균형

3. 약물-영양소간 상호작용에 기인한 Vit-B계의 피리독신, 엽산 및 치아민의 결핍

4. 대부분의 단장증의 경우 회장의 결손으로 인한 Vit-B

, 엽산 및 담즙산의 결핍

5. 장기간 PN으로 인한 Se, Zn, Cu, Cr, Mo 등 미량원소와 Arg, 글루타민 및 Carnitine 결핍

소장이식수술의 수술 술기

소장만 단독 이식하는 경우, 소장-간장 동시이식 및 다장기이식 크게 3가지로 분류하며, 다장기이식 은 간을 포함하여 위-십이지장-췌장-간장-소장- 대장을 동시에 이식하는 것(multivisceral trans- plantation)과 간장은 제외한 나머지를 이 식하는 변형다장기이식(modified multiviscer- al transplantation)으로 나뉘는데 후자는 마이애 미 대학이 주가 되어 주로 위장관 가성폐쇄 환자를 대상으로 활발히 시행되고 있다

.

무슨 형태로 이식을 하든지 소장이식술의 공통적인 술기는 거의 정리된 상태인데 이를 자세히 보면 여기 에서도 이식 후 영양집중지원법의 중요성이 강조되 어 있다. 즉

1. 중심정맥로 확보

2. 이식편 소장을 이용한 장루 형성술 3. 급식 공장관 설치

4. 복벽의 완전 봉합 등이다

.

이상을 보면 이식 소장의 부위, 위치 선택이나 장간

막 동정맥의 문합 혈관 선정 등에서 선택의 폭이 다

양하나 위의 4가지 과정은 그 어떤 경우에도 공통적

으로 시행하는 술기로 굳어진 것이며, 이 중 두 가지

는 이식 후 영양관리와 직접 연관된 것으로 소장이식

에서의 영양관리의 중요성을 말해주고 있다. 이를테

면 큰 물길의 댐 공사는 클수록 물길을 잘 막아야 하

며, 공사기간 중 임시로 설치하는 옆 물길을 잘 내어

주어야만 댐이 완성될 수 있다는 원리와 마찬가지로

음식을 먹게 하여 영양상태를 영구적으로 유지하게 하는 소장이식술도 공사가 끝나기까지는 완벽한 영 양공급관리체계를 유지시켜야만 성공하기 때문이다.

일반적으로 연령이 1세 미만, 간경변이 동반된 경 우, 황달 수치가 3mg/dL 이상이거나 혈소판 감소증 이 있는 경우에는 이식수술의 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있는데

, 이 모두가 단장증 시절의 영양관리 로 파생하는 합병증의 일부이고 보면 이식수술 전부 터 영양집중지원을 적절히 관리할 수 있는 전문화된 기관으로 옮겨 관리함이 중요하다고 한다.

이식 후 영양 상태와 관련된 소장이식환자의 특징

1. 장의 운동성

이식된 소장은 장간막 동-정맥과 장관만 연결된 것 이지 신경계와 림프계는 절단된 상태로 이식시 함께 이을 수도 없는데, 신경계 차단은 영구적이나 림프계 는 수 개월 후 복원되는 것으로 알려져 있다. 신경계 와 차단된 장의 운동성은 장고유근에 내재하는 연합 체의 고유리듬으로 어느 정도 유지되므로 음식물의 통과 장애가 문제되는 경우가 없으나 상황에 따라 지 나치게 통과 시간이 빠르거나 느려져 일반적인 장 운 동성 조절 약제의 통제에서 벗어나는 경우가 많으므 로 각 음식물 고유의 특성을 이해하고 개인적 반응을 고려하여 개별화된 처방으로 조정하여야 한다.

2. 장간막림프관 차단

긴고리중성지방(LCT) 및 지용성 비타민은 림프계 로 흡수되므로 흡수장애와 흡수된 일부가 복강으로 누출되어 과도한 지방성 복수증(chile ascites)을 유발하므로 이식 초기에는 무지방 내지 저지방식사 로의 식사 조절이 필요하다. 그러나 중간고리중성지 방(MCT)은 수용성이어서 문맥으로 정상 흡수되므 로 열량은 MCT로 보조할 수도 있으나 간 독성을 고려하여 성인은 하루 10-20g으로 제한하므로 조 리용으로 LCT인 식용유 대신 사용한다고 보면 된 다. 그 외 LCT는 철저히 제한한다. 필수지방산은 LCT 이므로 당연히 TPN을 이용한 정맥투여로 필 요량을 보충하여야 하며, 대변 내의 지방잔류량이

음성화하면 차츰 LCT의 먹는 량을 증가시킨다.

3. 당 분해효소

장점막세포의 미세융모에 분포하는 당분해효소 (lactase, sucrose, maltase, palatinase)들의 기 능은 정상이어서 탄수화물의 식사 제한은 없다.

수용성인 아미노산의 흡수 전달체계는 이상이 없어 이식 후 초기에 성분영양제의 관급식을 주로 이용한 다. 짧은 펩티드는 잘 흡수되나 단백질 흡수는 아직 도 믿을 수 없다고 하여 복합제(polymer)인 경장제 투여는 뒤로 미루는 편이다.

지질, D-xylose, 펩티드 등은 급성거부반응 발현 시 흡수가 떨어져 거부반응의 간접적 모니터링 역할 에 관심을 갖기도 하나 조직검사의 특이적 변화의 신 뢰성이 훨씬 높다.

이식 후 영양집중지원 및 영양관리

이상의 소장이식환자의 영양학적 특성을 배경으로 하여 이식 후 구체적이고도 일반적인 영양집중지원 및 관리 원칙을 기술하면 아래와 같다

.

1. 필요열량 및 단백질 필요량 산정

이 부분은 일반적인 수술 후 환자에 대한 원칙과 동 일하므로 HB-공식이나 rule of thumb 등 알려진 것들 중 자기에게 익숙한 방법으로 하면 된다. 다만 이식수술 전 영양상태를 고려하여 단백질 투여량을 1.5-3g/kg 기준으로 변화의 폭을 넓게 잡을 수 있다.

2. TPN

수술 후 24-48시간 사이에 생체활력치가 안정화 되면 바로 시작하며, 시작시의 방법도 다른 수술 환 자에서와 동일한 원칙으로 한다. 즉 바로 수술 전 투 여량부터 시작하여도 무방하다.

3. 공장관 급식

장관급식의 중요성은 아주 크기 때문에 이식수술

시 급식관 설치를 기본으로 한 것이다. 이중관(Moss

tube 체계)으로 경비위관 없이 위루의 바깥 공간으 로는 위액을 배액하면서 위관 속으로 설치된 공장급 식관으로는 초기 관급식을 시작하는데, 이중관이 없 거나 어린이에서는 배액용 위관과 위장을 경유한 공 장급식관을 각각 설치하여 사용하기도 된다.

환자 상태가 모든 면에서 안정화되면 수술 후 1 주 경에 위장관 조영술로 장 문합부(보통 2곳 이상임) 의 안정성을 영상으로 확인 후 공장루 관급식을 시 작하게 되는데, 너무 일찍 시작하면 괴사성 장염이 발생하였다는 보고도 있으므로 신중히 한다. 관급식 용 영양제로는 저장성으로 탄수화물과 아미노산 혹 은 적은 분자의 펩티드 및 저지방에 비 유당성 영양 액을 사용하며, 소량의 MCT와 글루타민을 첨가 투 여하거나 상품화된 성분영양제를 배로 희석하여 투 여하기 시작한다. 이러한 의미에서는 성분영양제가 가장 적합한데 국내 공급이 중단되어 안타까울 뿐이 다.

초기에 10ml/hr 속도로 지속적으로 투여하면 서 장루의 배출량의 증감을 눈여겨 감시하며 2일 간 격 으 로 양 을 증 가 시 키 는 데 장 루 배 출 량 이 40ml/kg/d 내외를 허용한계치로 잠정 설정한다.

투여 중 장루 배출량이 갑자기 증가하면 오히려 탈 수의 위험과 또 다른 위험인자(예; 급성 거부반응)의 가능성을 생각하여야 한다.

관급식량이 50ml/hr를 넘으면 차츰 농도를 높이며 상응 열량의 PN 양을 줄이다가 약 1개월 경부터 복 합제(polymeric diet) 투여를 시작하면서 장루 배출 액 내 지방잔류량을 세심히 정량하며, 복수 량과 성 분(지방성 복수 유무)을 살피며 증량을 유도한다. 이 단계에서 저자는 우리 고유의 식품이면서 글루타민 이 함유되어 장 적응력이 높다고 알려진 쌀을 주로 한 미음 내지 흰 죽을 적정량 배합 활용하고 있다

.

장점막세포의 영양소로써 또 세포분열에 필요하 여 점막세포 재생에 중요재료인 글루타민을 성인에 서는 하루 30g, 어린이는 0.5g/kg/d로 분복 투여 하는데, 요즈음은 장내세균억제와 각종 성장인자가 많이 함유된 것으로 알려진 초유

가 시판되고 글루 타민과 정량 배합된 제품도 시판되므로 이를 투여 함으로 두 가지의 목표를 동시에 달성하고 있다. 초 유는 공복 상태에서 투여하는 것이 효과적인 것으 로 알려져 있다.

투여된 글루타민은 장점막세포에서 대사된 후 cit- rulline으로 변하는데 그 농도는 생존점막세포수에 비례한다는 대사과정을 이용하여 일정량의 글루타민 을 투여하고 혈중 citrulline 농도를 모니터링 함으 로써 이식편의 생존여부와 거부반응 발현 여부를 간 접적으로 이해하려고 이용되기도 한다.

4. 수분 및 전해질 균형 유지

단장증후군 관리와 마찬가지로 소장이식환자에서 도 가장 취약한 부분으로 소흘히 하기 쉽다. 장루 배 출량이 갑자기 늘어난 때에는 우선 거부반응 가능성 을 항상 염두에 두고 즉시 내시경적 조직검사를 하 여야 하지만 그 외에도 분비형 설사, 빠른 통과시간 등의 가능성도 생각하여야 한다. 저자처럼 생체이식 과 뇌사자이식을 모두 해 본 경우의 경험이지만 뇌 사자이식의 경우 장루 수분손실량이 생체이식에 비 하여 두 배 이상이나 엄청나게 많은 점은 특이한 현 상이다. 더구나 불과 1-2m에 불과한 생체이식에 비 하여 이식 창자의 길이가 3-5m에 달하고 대장까지 도 포함하는 뇌사자 이식에서 오히려 장루배출량이 많다는 점은 꼭 기억될 만하다.

이식 후 영양관리의 실제 예

저자의 증례를 예로 설명하겠다. 이식 24시간 후 부터 생체활력치가 안정되었기에 글루타민이 포함 된 아미노산으로 본원 NST(영양집중지원팀)에서 조 제하는 TNA(total nutrient admixture) 제품인 GTNA를 1,800ml/d 로 투여하거나 TNA 상용제품 인 OCLI 1,500ml+Dipeptiven 1 vial+Tamipool 5ml+Furtman 0.5ml을 혼합 투여한다. 동시에 H/S 2,000ml 내외를 투여하여 수분 전해질 균형을 조정한다. 이식수술 후 1주에 상부위장관 조영술을 gastrografin으로 시행하여 여러 곳 장 문합부의 안전 문합과 장 폐쇄증이 없음을 확인한 후 바로 5%

DW 10ml/hr로 공장관급식을 시작한다. 장루배출

양과 성분을 관찰하면서 차츰 양을 2-3일 간격으로

20, 30, 40, 50ml/hr로 증가시키며 HS 투여량을

감량한다. 이 때부터 글루타민, 초유, MCT를 급식

관으로 투여하며, 차츰 미음을 묽게 풀어 함께 투여 한다. 초기에 사용하던 성분영양제가 시판이 중단되 어 요즈음은 사용하지 못하고 있다. 이 급식관은 면 역억제제의 투여 경로로도 유용하게 쓰인다. 약 한 달 후부터 간장 위주의 양념을 곁들인 흰 죽을 먹이 기 시작하며, 차츰 소량의 생선과 단백질 찬을 함께 이용하는데 이 때 특히 대변 내의 지질잔류량에 세 심한 주의를 기울여 식단을 제한한다. 그러면서 PN 양은 상응량을 감량하나 주 2회 이상의 혈중 급변단 백질농도를 모니터링하여 결코 영양균형이 깨어지 지 않도록 PN양을 조정한다. 약 3개월 후 복수가 없 고 지방성 복수 축적이 사라지면 차츰 정상적 일반 급식 양을 증가하며 PN 의존도를 적절히 줄인다. 이 때 쯤을 급식관을 제거하는 기간으로 하고 있다. 하 지만 이식 후 약 1년 간은 저지방식의 원칙은 지키도 록 노력한다.

소장이식의 경우 면역억제제인 FK-506의 혈중 농 도를 타 장기 이식에 비하여 높게 유지하므로 신기능 문제가 발생하여 단백질 공급량에 주의를 기울일 수 밖에 없어 혈중질소분 농도가 높으면 고단백식은 일 단 보류한다. 이식 1년 후 장루를 닫기 때문에 이 때 복강 내 지방성 복수가 없으면 그 후부터 식사에 지 질 양을 제한하지 않는다. 본 기관에서 두 번째 소장 이식환자인 어린이는 그 후부터 닭고기 튀김을 가장 좋아하는 음식으로 즐기고 있다.

이식 후 가장 어려운 점은 먹지 않으려는 어린이의 경우이다. 음식을 먹어 본 경험도 없고, 맛도 모르고 음식 먹는 즐거움도 모르는 것은 당연하다 하겠으나 먹는 것을 배우는 시기에 음식을 먹은 후 고통스러웠 던 기억이 마음 속 깊이 자리잡게 되어 아무리 달래 고 기다려도 어렵고 대화가 통하지도 않는 나이라 설 득하기가 아주 어렵다. 3-6개월 간의 끈질긴 교육과 정과 노력이 필요한데 중요한 사항은 먹는 즐거움을 느끼게 하는 것이다.

이식 후 일반적인 식사 경과

관급식은 평균 1개월 후부터, 경구 식사는 이식 후 3개월부터 보통 시작하며, PN은 6개월 전후에 중단

하게 되나 수분 전해질 균형을 위하여 수액은 유지하 여야 하는 경우도 있는데 특히 뇌사자이식의 경우에 는 더욱 그렇다. 이식 후 1년이면 경구취식 만으로 영양학적으로나 수분전해질 균형 면에서도 완전 독 립성을 유지하여 정상적인 생활이 가능하여 진다. 이 시기의 배변 활동은 하루 2-4회가 된다. 이즈음에서 환자가 가장 원하는 것이 무엇인가 물으면 대부분 다 해외 여행이라고 답하는 것을 보면 그 때까지의 단장 증후군 관리기간이나 이식 후 생활이 얼마나 제약이 많고 불편한 것이었음을 나타내고 있다.

이식 후 영양 감시

아무리 이식 후 경과가 좋더라도 면밀한 영양상태 감시는 환자 건강유지에 필수적이다. 이식 수술이 비 록 성공하였다고 해도 신체적으로 완벽한 원상복구 를 의미하지는 않으며 영양주사 없이 먹고 살면서 영 양학적 독립성을 확보할 때에야 비로소 성공이란 말 을 쓸 수 있다. 또한 면역억제제 투여가 또 하나의 영 양상태 유지의 변수로 작용할 수도 있기에 무작위의 정기적 영양상태 감시는 이식편 감시에 못지 않게 중 요하다. 특히 관심을 둘 사항은 체중, 알부민, 트란 스페린, retinol-binding protein, 및 prealbumin 등 내장단백질 농도, 미량원소를 포함한 전해질 농 도, 대변 내 잔류 지방량, 지용성비타민 농도와 Vit- B

, 장루를 유지하는 기간 동안의 Zn, 엽산 및 bicarbonate 농도 등은 절대로 놓칠 수 없는 감시 항목 들이다.

맺음말

소장이식은 타 주요장기에 비하여 늦게 정상 궤도

에 오른 이식분야이며, 이식면역학 및 면역억제제의

개발에 힘입어 위장관 기능부전의 환자에게 표준치

료법으로 인정받을 만큼 발전한 분야가 되었고, 이식

의 목표는 음식을 입으로 먹어 정상적인 영양균형상

태를 유지하는 것이다. 이식 전 단장증후군 상태에서

도 특별한 영양집중지원 관리가 필수적이지만 이식

후에도 상당 기간 경구 섭취량과 영양소 흡수가 충분 하여 건강을 유지할 수 있을 만큼 되기까지는 인공영 양으로 영양균형상태를 유지시켜야 하므로 이식 후 의 영양집중지원책도 아주 중요하다. 이렇게 볼 때 소장이식술은 분명히 이식분야의 업적인 반면에 영 양집중지원법의 마지막 완성 단계라고도 할 수 있어 서 영양관리의 목표이면서 수단이기도 하다. 국내 사 정도 타 장기 이식수술처럼 보험 급여가 확정되고 중 증등록이 인정되면 많은 환자들이 이 혜택을 누릴 수 있을 것이며 영양집중지원의 중요성은 더욱 강조될 것이다.

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