An Improvement Plan with for the Assessment of Therapeutic Drug Monitoring Services for Vancomycin in Hemodialysis Patients: A Single Institution

Background : Vancomycin is a commonly administered antibiotic for hemodialysis patients.

However, the best dosing and monitoring algorithms for these patients remain unclear thus far. The purpose of this study is to analyze and improve therapeutic drug monitoring (TDM) services for van- comycin in hemodialysis patients.

Methods : Hemodialysis patients with TDM services between January 2015 and June 2016 were included. Sixty four cases of TDM services in 30 patients were retrospectively reviewed.

Results : Appropriacy Among the 61(95%) reports recommending serum sampling time, 33(52%) cases followed the recommended sampling time for both peak and trough concentration. There were 12 errors across the 10 reports; all of them were a result of poor awareness of the administration of vancomycin. When additional TDM was followed, the time taken to the 2nd TDM (follow-up TDM) was between 4 and 30 days.

Efficiency A total of 37(58%) cases followed the recommended dosing regimen and the total that did

단일기관에서 혈액투석 환자의 반코마이신 치료적 약물 농도 모니터링 업무 운영 실태 조사와 업무 개선 방안

안희영, 정선미, 김재송, 손은선

연세대학교의료원 세브란스병원 약무국

An Improvement Plan with for the Assessment of Therapeutic Drug Monitoring Services for Vancomycin in Hemodialysis

Patients: A Single Institution

Hee Young Ahn, Sun Mi Jung, Jae Song Kim and Eun Sun Son

Department of Pharmacy, Severance Hospital, Yon-sei University Health System, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, 03722, Republic of Korea

투고일자 2017.1.26; 심사완료일자 2017.2.27; 게재확정일자 2017.9.8

�교신저자 손은선 Tel:02-2228-6888 E-mail:SESPHARM@yuhs.ac.kr

Original Article

not follow were 20(31%). In the remaining cases(7 cases, 11%), the vancomycin administration was ceased after prior TDM. Among the 37(58%) cases, following the recommended dosing regimen, 9(24%) reports were expected to achieve the target trough level. Among the 20(31%) cases that did not follow the recommended dosing regimens, none of the reports achieved the target trough level.

Conclusion : In our institutions’TDM services, TDM reports’appropriacy is unsatisfactory because the sampling wasn’ t taken at the recommended times. The awareness of the vancomycin administration was poor and the 2nd TDM was delayed. Also, the TDM reports’efficiency were not high. Providing the appropriate guide of the serum sampling time and the same guide in one patient and recommending the appropriate follow-up duration were necessary to ensure efficient TDM services. Also, full awareness of the vancomycin administration was needed to exclude errors in the reports. With the pharmacists’par- ticipation in the TDM services, these problems can be solved. By settling the guidelines of the van- comycin TDM services based on this study, we expect to improve the appropriacy and efficiency of van- comycin TDM services.

[Key words] Vancomycin, Hemodialysis, Therapeutic Drug Monitoring(TDM)

반코마이신은 Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus 속 그람 양성균 감염에 사용되는 항생 제이다. 특히 methicillin-resistant Staphylococcus aureus 감염에는 1차 선택약으로 사용하고 있으며, 사 용량 증가에 따른 내성균 출현으로 국내 많은 병원에서 관리항생제로 지정하여 감염내과 의사의 사용허가를 받아 사용하고 있다.

반코마이신은 약동학적 측면에서는 사구체로 99%까 지 여과되어 신배설이 주된 배설 경로이고, 약력학적 측면에서는 치료지수가 작은 약물로서 TDM에 의한 용량, 용법 조절이 필요한 항생제이다.

특히 말기신부 전 환자의 경우, 신장 자체의 기능으로는 체내 물질의 배설이 어렵기 때문에 대한감염학회 및 화학요법학회 에서도 신장 기능이 떨어져 투석을 하는 환자에게서 반 코마이신 치료적 약물 농도 모니터링(Therapeutic Drug Monitoring, 이하 TDM)을 권장하고 있다.

현재 반코마이신 TDM에 대해서는 합의되지 않은 다 양한 권고사항이 존재하므로 근거에 입각한 가이드라 인 제정이 필요하다.

특히 혈액투석 중에 반코마이신

을 투여하는 경우, 많은 연구가 진행되었음에도 불구하 고, 이러한 환자군을 대상으로 하는 반코마이신의 가장 적절한 투여 방법은 불명확한 상황이다.

또한 진행 된 연구들은 소규모이거나, 목표하는 치료적 유효 농도 가 부적절하거나, 다른 혈액투석 방법(e.g., low-flux 또는 high-flux intermittent hemodialysis)을 적용 하거나, 투여 및 TDM이 지속되지 못하는 등의 한계점 을 가지고 있다. 따라서 이러한 한계를 보완한 반코마 이신 투여에 대한 일반적인 권고 사항의 정립이 필요한 상황이다. 또한, 주치의는 반코마이신을 처방할 때 항 상 환자 특이적 변수, 반코마이신 투여 시기, 채혈 시 점, 투석 처방을 고려해야 하기 때문에 이러한 사항들 을 종합적으로 반영하기 위해서는 반코마이신 TDM이 병행되어야 한다.

본원의 TDM 업무는 현재 진단검사의학과 전문의가

시행하고 있으며, 진단검사의학과로 TDM 협의 진료

가 의뢰되면 진단검사의학과에서 이에 대해 권장 채혈

시점을 제안한 회신서를 작성한다. 이에 따라 채혈을

시행하고, 측정된 최고, 최저 혈중 농도를 바탕으로

TDM 결과 보고서를 작성하는 것이 기본적인 TDM 업 무의 흐름이며, 주치의가 판단하여 필요 시 추가 TDM 협의 진료 의뢰를 통해 2차 TDM을 시행하고 있다 (Fig. 1).

TDM 업무는 환자 중심의 필수적인 임상업무이며 정 확한 업무 수행이 요구된다. 이에 이번 연구를 통해 본 원에서 혈액투석이 이루어지고 있는 환자에 대해 반코 마이신 TDM 업무가 적절하고 유효하게 이루어지고 있는지 평가해보고 이를 바탕으로 TDM 업무의 개선 방안을 제시하고자 한다.

연구방법 연구 대상

1. 선정 대상

2015.01.01-2016.06.30 기간 중 혈액투석을 시행하 면서 반코마이신을 투여하였고 TDM 협의 진료가 의 뢰된 환자

2. 제외 대상

18세 미만인 환자, Low-flux hemodialysis 환자, 혈액투석 2회 미만 환자, 전체 의무기록 자료를 확인할 수 없는 환자

자료 수집

위의 선정 대상에 해당하는 환자 중 제외 대상에 해당 하는 환자를 제외한 자료를 제공받았고, 해당 환자의 2015.01.01-2016.06.30 기간에 포함되는 의무기록, 조사 기간 중 진단검사의학과에서 작성된 반코마이신 1차 TDM(자료 수집 기간 중 시행된 첫번째 TDM) 결 과 보고서, 2차 TDM(1차 TDM 시행 이후 추가 시행된 TDM) 결과 보고서를 후향적으로 조사하였다.

1. 수집 자료

1) 환자 기본 정보

성별, 나이, 입원 병동, 반코마이신 투약 내역

2) TDM 관련 자료

권장 채혈 시점, 실제 채혈 시점, 1차 TDM 결과 보고서 내용 반영 여부, 2차 TDM 시행 여부, 2차 TDM 시 보정된 최저 혈중 농도(이하 2차 농도)와 목표 최저 혈중 농도 범위(이하 목표 범위, 15-20

μ g/ml

) 일치 여부

2. 피험자 보호

연구에 대한 자료는 후향적으로 전자의무기록을 검

토하여 수집하였으며, 수집된 자료는 개인정보 보호법

에 따라 익명화하여 처리하였고, 관련된 파일은 별도의

Fig. 1 Flowchart of TDM services in the hospital

잠금 장치에 보관하여 관리자 이외에 접근되지 않도록 보호하였다. 또한, 본 연구는 본원의 기관윤리위원회 (Institutuonal Review Board, IRB)로부터 승인 받아 절차대로 진행하였다.(IRB number : 4-2016-1058) 분석 내용

1. TDM 업무의 적절성

1) 채혈 시점의 적절성 - 권장 채혈 시점 제안 여 부 및 반영 여부

채혈 시점의 적절성 측면에서 권장 채혈 시점 제 안 여부 및 반영 여부를 조사하였다. 본원의 경우, 최저 혈중 농도가 예상되는 권장 채혈 시점에 대해 서 두 가지의 기준(혈액투석 직전 또는 반코마이신 투여 직전)이 적용되고 있었다. 또한, 최고 혈중 농 도가 예상되는 권장 채혈 시점은 반코마이신 투여 종료 1시간 후로 제안하고 있었다. 권장 채혈 시점 이 제안되었고, 이에 따라 채혈이 이루어졌다면 적 절하다고 판단하였다.

2) TDM 결과 보고서의 적절성 - 기록 오류 유무 TDM 결과 보고서 기록 상 개선이 필요한 사항은 없는지 살펴보기 위해서 EMR에 기록된 반코마이 신 투여 내역과 TDM 결과 보고서에 기록된 반코 마이신 투여 내역을 비교하여 조사하였다. TDM 결과 보고서 기록 측면에서 적절성 판단 기준은 EMR과 TDM 결과 보고서에 기록된 반코마이신 투여 내역이 일치한 경우로 설정하였다.

3) 2차 TDM의 적절성 - 2차 TDM 시행 여부 및 소요 기간

1차 TDM과 2차 TDM의 실제 채혈 시점 사이의 간격을 소요 기간으로 정의하였다. 2차 TDM을 시 행하였고, 소요 기간이 7일 이내인 경우, 2차 TDM 이 적절하다고 판단하였다.

2. TDM 업무의 유효성

1차 TDM 결과 보고서에서 목표 범위 달성을 위해 제 안한 용량, 용법으로 투여하였으며, 2차 TDM의 보정

환자 수 (n=30)

결과 보고서 수 (n=64)

Table 1. Characteristics of patients and TDM reports

*1명; CAPD 동시 시행

성별(명)

반코마이신 시작 사유(명)

평균 연령(세)

남성

경험적 사용 9 (30%)

패혈증 8 (27%)

피부 감염 6 (20%)

원인을 알 수 없는 발열 3 (10%)

폐렴 2 (7%)

심내막염 1 (3%)

복막염 1 (3%)

중환자실 17 (27%)

일반 병동 47 (73%)

22* (73%) 66.5±11.5

입원 병동(건)

된 최저 혈중 농도가 목표 범위를 달성한 경우에 유효 하다고 판단하였다.

연구결과 연구 대상

2015년 1월부터 2016년 6월까지 혈액투석을 시행하 면서 반코마이신을 투여하였고 TDM 협의 진료가 의 뢰된 환자 중 제외기준에 해당하는 환자를 제외한 총 30명의 환자를 대상으로 하였고, 이번 연구에서 최종 분석 완료한 TDM 결과 보고서는 64건이었다(Table 1). 2차 TDM을 위해 채혈하기 전에 혈액투석이 중단 되거나 투석 방법이 변경된 경우는 4건이었다. 대상 환 자 30명 중 남자 22명(73%), 여자 8명(27%)이었고, 평 균 연령은 66.5±11.5세였다. 전체 TDM 결과 보고서 64건 중 17건(27%)은 중환자실 입실 상태에서 작성되 었으며, 나머지 47건(73%)은 일반 병동 입실 상태에서 작성되었다. 1명의 환자는 지속성 외래 복막투석(con- tinuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)을 반코마이신 투여와 혈액투석 시작 전에 시행하고 있던 환자로, CAPD의 병행이 혈액투석 처방과 반코마이신

의 제거에 미치는 영향이 미미할 것이라는 판단 하에 연구 대상 환자군에 포함하여 분석하였다. 반코마이신 시작 사유로는 경험적 사용 9건(30%), 패혈증 8건 (27%), 피부 감염 6건(20%), 원인을 알 수 없는 발열 3 건(10%), 폐렴 2건(7%), 심내막염 1건(3%), 복막염 1건 (3%)으로 조사되었다(Table 1).

TDM 업무 평가 1. TDM 업무의 적절성

1) 채혈 시점의 적절성 - 권장 채혈 시점 제안 여 부 및 반영 여부

권장 채혈 시점 제안 여부 및 반영 여부 조사 결 과, 총 64건의 결과 보고서 중 61건(95%)의 결과 보고서에서 권장 채혈 시점을 제안하고 있었고, 3 건(5%)의 결과 보고서에서 권장 채혈 시점을 제안 하지 않고 있는 것으로 나타났다. 권장 채혈 시점 이 제안된 61건의 결과 보고서를 대상으로 실제 채 혈 시점이 권장 채혈 시점과 일치하는지를 자세히 분석한 결과, 최고, 최저 혈중 농도 모두 권장 채혈 시점에서 채혈되어 적절하다고 판단되는 경우는

결과 보고서 수 (n=61*)

Table 2. Acceptance rate of recommended serum sampling time

*총 64건 중 권장 채혈 시점 제안하지 않은 3건 제외

*2건의 기록 오류가 동시에 발견된 결과 보고서 총 2건; 10건의 결과 보고서에 대해 12건의 오류

최고 혈중 농도가 예상되는 권장 채혈 시점에 채혈 O O X X

최저 혈중 농도가 예상되는 권장 채혈 시점에 채혈 O X O X

결과 보고서(건) 33 (54%) 4 (7%) 7 (11%) 17 (28%)

적절 부적절

Table 3. Type of error discovered in TDM report

유형

총 합계(건) 투여 횟수(건)

용량(건) 용법(건)

8 3 1 12

33건(54%), 최고 혈중 농도만 권장 채혈 시점에서 채혈된 경우는 4건(7%), 최저 혈중 농도만 권장 채 혈 시점에서 채혈된 경우는 7건(11%), 최고, 최저 혈중 농도 모두 권장 채혈 시점에서 채혈되지 않은 경우는 17건(28%)에 해당하였다(Table 2). 다만 최 저 혈중 농도에 대한 권장 채혈 시점은 두 가지 기 준 시점(혈액투석 직전 또는 반코마이신 투여 직 전)이 적용되고 있었고, 9명의 환자에서 1차 TDM 과 2차 TDM이 다른 기준으로 제안되었다.

2) TDM 결과 보고서의 적절성 - 기록 오류 유무 총 64건의 결과 보고서 중 EMR과 TDM 결과 보 고서에 기록된 반코마이신 투여 내역이 일치하여 적절하다고 판단되는 경우는 54건(84%)로 조사되 었고, 나머지 10건(16%)의 TDM 결과 보고서에서 발견된 오류 건수는 총 12건이었다. 기록 상의 오 류를 유형별로 분류해보면 투여 횟수 기록 오류 8

건(67%), 용량 기록 오류 3건(25%), 용법 기록 오 류 1건(8%)으로 조사되었다(Table 3). 2건의 기록 오류가 동시에 발견된 결과 보고서는 총 2건이었으 며, 2건의 투여 횟수 기록 오류가 동시에 발견된 보 고서가 1건, 투여 횟수 기록 오류와 용량 오류가 동 시에 발견된 보고서가 1건이었다.

3) 2차 TDM의 적절성 - 2차 TDM 시행 여부 및 소요 기간

2차 TDM은 총 64건의 1차 TDM 결과 보고서에 서 35건(55%)이 시행되었다. 소요 기간은 최단 기 간 4일에서 최장 기간 30일로 그 범위가 넓고 다양 하게 나타났다. 소요 기간을 기간 별로 분류해보 면, 소요 기간이 7일 이내로서 적절하다고 판단되 는 경우 9건(26%), 8일 이상 14일 이하 16건(46%), 15일 이상 21일 이하 6건(17%), 22일 이상 4건 (11%)이었다(Table 4).

결과 보고서 수 (n=35*)

Table 4. Time taken to 2

TDM

* 총 64건 중 2차 TDM이 없는 29건 제외

* 총 64건 중 1차 TDM 후 반코마이신을 사용 중단한 7건 제외

�2차 TDM 시 보정된 최저 혈중 농도

�15 - 20 μg/ml

소요 기간 7일 이하 8일 - 14일 15일 - 21일 22일 이상

결과 보고서(건) 9 (26%) 16 (46%) 6 (17%) 4 (11%)

적절 부적절

결과 보고서 수 (n=57*)

Table 5. Efficiency of TDM services

1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법으로 투여 O O O X X X

2차 농도^�가 목표 범위^�달성 O X 2차 TDM 미시행 O X 2차 TDM 미시행

결과 보고서(건) 9 (16%) 17 (30%) 11 (19%) 0 (0%) 10 (18%) 10 (18%)

적절 부적절

37 (65%) 20 (35%)

57 총 합계(건)

2. TDM 업무의 유효성

1차 TDM 후 반코마이신 투여를 중단한 7건을 제외 한 57건의 결과 보고서에 대해 1차 TDM 결과 보고서 에서 제안한 반코마이신의 용량, 용법대로 투여되었는 지를 조사하고 이에 따라 2차 TDM의 보정된 최저 혈 중 농도의 목표 범위 달성 여부를 알아보았다(Table 5). 1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법으로 투여한 경우는 37건(65%)으로 나타났으며, 제안한 용 량, 용법으로 투여하지 않은 경우는 20건(35%)으로 나 타났다. 제안한 용량, 용법으로 투여했을 때 2차 TDM 의 보정된 최저 혈중 농도가 목표 범위를 달성하여 유 효하다고 판단되는 경우 9건(16%), 목표 범위를 달성 하지 못한 경우 17건(30%)이었다. 또한 1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법을 반영하지 않았을 때 2 차 TDM의 보정된 최저 혈중 농도가 목표 범위를 달성 한 경우 0건(0%), 목표 범위를 달성하지 못한 경우 10 건(18%)이었다. 1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용 량, 용법으로 투여하였으나 2차 TDM이 시행되지 않은 경우 11건(19%), 제안대로 투여하지 않고 2차 TDM도 시행하지 않은 경우가 10건(18%)으로 나타났다.

고찰

총 64건의 결과 보고서 중 61건(95%)의 결과 보고서 에서 권장 채혈 시점을 제안하고 있어 높은 비율로 권 장 채혈 시점이 제안되고 있음을 알 수 있었다. 그러나 TDM을 시행하고 있는 진단검사의학과에서 권장 채혈 시점을 적극적으로 제안하더라도 실제 이를 반영하여 실제 채혈 시점이 일치하는 비율은 높지 않은 것으로 나타났다. 또한, 최고 혈중 농도의 권장 채혈 시점은 반 코마이신 투여 종료 1시간 후로 제안하여 통일되는 양 상을 보였으나, 최저 혈중 농도의 권장 채혈 시점은 두 가지 기준(투석 직전 또는 반코마이신 투여 직전)으로 일관성 없이 제안하고 있었다. 한 환자에서 2차 TDM 시 권장 채혈 시점이 1차 TDM 시 적용한 기준과 다른 기준으로 제안된다면, 채혈 시점이 변수로 작용하여 유 효한 TDM 업무가 이루어지기 어렵기 때문에 기준의 통일이 필요해 보인다. 국내외 자료 조사 결과, 차이가 있지만 일반적으로 혈액투석 중인 환자에 대해서 투석

직전에 측정한 혈중 농도에 따라 투석 후 투여할 반코 마이신의 용량을 권고하고 있다.

따라서 최저 혈중 농 도의 권장 채혈 시점을 투석 직전으로 통일하는 것이 바람직할 것으로 사료된다. 또한 약사가 약물의 약동학 적 변수를 고려하여 권장 채혈 시점을 제시하고 확인 점검한다면, 의미 있는 역할을 수행할 수 있을 것으로 기대해 볼 수 있다.

추가적으로, 반코마이신 TDM 업무가 적절하게 시행 되기 위해서는 반드시 투여 후 반코마이신의 혈중 농도 가 항정 상태에 도달한 상태에서 채혈이 시행되어야 한 다. 다만 이번 연구에서는 항정 상태를 고려하여 권장 채혈 시점이 제안되었는지에 대한 분석은 시행하지 않 았으므로 앞으로 이에 대해 추가적인 연구도 필요하다.

다음으로, TDM 결과 보고서 기록 상 투약과 관련된 기록의 오류가 10건 이상(16%) 발견되어 투약에 대해 정확한 파악이 이루어지지 않고 있음을 알 수 있었다.

TDM 업무는 주치의가 진단검사의학과에 TDM 협의 진료를 의뢰하면 진단검사의학과는 당시 환자 정보 및 투약 정보를 바탕으로 권장 채혈 시점을 제안하며 회신 하고, 그에 따라 결과 보고서를 작성하는 과정을 통해 이루어진다. 하지만 실제 사례를 살펴보면, 권장 채혈 시점이 제안된 이후 약물의 용량, 용법이 바뀌어 투여 되었어도 채혈은 변경 없이 제안된 권장 채혈 시점에 진행된 경우가 있었다. 투여된 약물의 용량, 용법을 반 영하여 체내 약물의 최고 혈중 농도와 최저 혈중 농도 를 예측하는 TDM 업무의 특성 상 투약에 대한 정확한 파악은 필수적이다. 본 연구 결과를 바탕으로, 앞으로 투여된 약물의 용량, 용법에 대해 정확하게 파악하여 TDM 결과 보고서를 작성한다면, 더욱 안전하고 효과 적인 환자 치료가 가능할 것으로 사료된다.

2차 TDM이 시행된 경우, 소요 기간은 최단 기간 4일

에서 최장 기간 30일까지로 조사되었다. 특히 신기능

이 저하되어 투석을 하는 환자에서 소요 기간이 길어지

면 환자 상태 변화를 반영한 반코마이신 치료가 어렵기

때문에 TDM 업무의 유효성이 떨어질 수 있다. TDM

업무가 환자 변수를 반영하여 약물을 정확하게 투여하

기 위한 업무임을 고려할 때, TDM 업무의 유효성을

높이기 위해서는 약물 투여가 지속됨에 따라 적절한 간

격을 두고 follow-up을 꾸준하게 시행하여 환자에게

맞는 용량, 용법을 확인하는 과정이 필요하다. 현재 중

환자실에서 팀 활동 중인 약사의 경우, 반코마이신 투 여 환자에 대해 일반적으로 1주 1회의 follow-up TDM을 권장하고 있으며, 환자 상태가 변하거나 약물 투여 용량, 용법이 변경된 경우, 반감기를 고려하여 4 일 후 follow-up TDM을 권장하고 있다. 이러한 약사 의 역할을 혈액투석 중인 환자에도 적용하여 적절한 소 요 기간을 제시한다면, TDM 업무의 적절성을 증가시 키면서 효과적인 약물 사용이 가능할 것으로 예상된다.

현재까지 혈액투석 환자에 대한 용량, 용법 가이드라인 이 명확히 정립된 바 없고, 중환자의 경우 환자 상태 변 화가 다양하며, 대부분의 자료에서 최저 혈중 농도의 권장 채혈 시점을 투석 직전으로 권장하고 있다. 이때 측정된 혈중 농도에 따라서 투석 후 투여할 반코마이신 의 용량을 권고하고 있으므로, 일관된 소요 기간을 제 시하는 것이 아니라 매 투석 시 마다 TDM을 시행한다 면 환자의 상태 변화를 적시에 반영한 효과적인 TDM 및 약물 사용이 가능할 것으로 사료된다.

TDM 결과 보고서의 유효성 분석 결과를 보면, 1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법의 유효성이 높지 않은 것으로 조사되었다. 그러나 제안한 용량, 용 법으로 투여하지 않은 경우 2차 농도가 목표 범위를 달 성한 경우가 없었지만, 반영한 경우에는 목표 범위를 달성한 경우가 있었다는 점으로 미루어보았을 때, 결과 보고서가 유효성을 높이는데 영향을 주었음을 알 수 있 었다. 다만, 1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법을 반영하는 건수가 37건(65%)으로 높지 않게 나 타났으며, 2차 TDM을 시행하지 않아 그 유효성을 평 가할 수 없는 경우가 21건(37%)으로 상당 부분을 차지 하고 있어, 이번 연구만으로 전반적인 TDM 업무의 유 효성을 평가하기에는 부족한 면이 있었다.

1차 TDM 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법을 반영 하지 않은 20건에 대해서 제안된 용량, 용법을 반영하 지 않은 이유를 살펴본 결과, 이전 용량, 용법의 유지가 11건(55%)으로 가장 많게 조사되었다. 또한, 용량의 증 량이 제안된 경우, 증량은 하였으나 제안된 용량보다 200%이상 더 높은 용량으로 증량한 경우가 2건(10%) 있었다. TDM결과 보고서의 유효성을 높이는 데는 제 안한 용량, 용법의 반영이 중요함으로, 반영 비율을 높 이기 위한 노력이 필요할 것으로 보인다. 만일 TDM 결과 보고서 작성 후 2, 3일 내에 제안된 용량, 용법이

반영되지도 않고, 다음 투석 시행에 따라 2차 TDM도 시행하지 않았다면 TDM 결과 보고서에서 제안된 용 량, 용법을 반영하도록 한 번 더 권장하는 방법을 생각 해볼 수 있다. 또한 반코마이신 TDM 업무에 대한 프 로토콜을 작성하여 원내에 알리는 방법도 제안된 용량, 용법의 반영 비율을 높이는 데 도움이 될 수 있을 것으 로 생각된다.

앞서 TDM 결과 보고서의 적절성을 평가하면서 최저 혈중 농도 측정 시점이 통일되지 않는 것으로 조사되었 고, 최저 혈중 농도 측정 시점(혈액투석 직전 또는 반코 마이신 투여 직전)이 유효성에 영향을 주었을 가능성이 있을 것으로 판단되어, 두 경우를 나누어 이에 대한 추 가 분석을 시행하였다. 진단검사의학과 회신서에서 최 저 혈중 농도의 권장 채혈 시점을 투석 직전으로 제안 하였고, 이를 반영하여 채혈한 결과 보고서 5건 중 결 과 보고서에서 제안한 용량, 용법으로 투여한 경우는 4 건이었으며, 이 경우 목표 범위를 달성한 경우는 1건 (25%)이었다(2차 TDM 미시행 2건 제외). 또한, 최저 혈중 농도의 권장 채혈 시점을 반코마이신 투여 직전으 로 제안하였고, 이를 반영하여 채혈한 결과 보고서 28 건 중 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법으로 투여한 경우는 16건이었으며, 목표 범위를 달성한 경우는 3건 (19%)으로(2차 TDM 미시행 11건 제외) 조사되었고, 두 군 간 차이가 없었다.

또한, 적절성 평가 시 발견된 TDM 결과 보고서의 기 록 상 오류가 TDM 업무의 유효성 평가에 미치는 영향 을 알아보기 위해서 이에 대한 추가 분석도 시행하였 다. 그 결과, 약물 투여 기록 상 오류가 있는 결과 보고 서 10건(16%)의 경우, 1차 TDM 결과 보고서에서 제안 한 용량, 용법으로 투여한 9건 중 2차 농도가 목표 범 위를 달성한 경우는 없었다. 이는 약물 투여 기록 상 오 류가 없는 결과 보고서 54건(84%) 중 제안한 용량, 용 법으로 투여한 28건의 결과 보고서에서 2차 농도가 목 표 범위를 달성한 경우가 8건(29%)이었다는 결과와 비 교해보았을 때, TDM 업무의 유효성에 있어서 약물 투 여의 정확한 파악이 중요함을 알 수 있었다.

환자의 투석 처방이 달라지면 TDM 결과 보고서의

유효성이 떨어지게 될 것으로 생각되어, 본 연구에서

결과 보고서 작성 후 투석 처방이 변경된 환자 12명

(CRRT로 변경; 2명, 혈액투석 횟수 변경; 3명, 추가적

혈액투석 시행; 3명, 혈액투석 불규칙; 2명, 투석 중단;

2명, 결과 보고서로서 14건)에 대해 TDM의 유효성을 추가적으로 분석해 본 결과, 결과 보고서에서 제안한 용량, 용법을 반영한 경우는 11건이었고, 이 경우 2차 농도가 목표 범위를 달성한 경우는 3건(27%)으로, 전 체의 유효성 결과(24%)와 크게 다르지 않았다. 이는 환 자의 투석 처방 변화가 결과 보고서의 유효성에 영향을 주지 않았기 때문이라기 보다는 분석 대상이 된 TDM 결과 보고서의 유효성이 높지 않았기 때문인 것으로 판 단된다.

본 연구를 통해 조사된 TDM 업무의 적절성과 관련 된 문제들은 약사가 TDM 업무에 참여함으로써 해결 이 가능한 문제들이었다. Ryuihui Hirano 등의 연구 에 따르면, 약사가 TDM 업무 참여하여 반코마이신의 용량, 용법을 중재하였을 때 목표 범위를 달성하는 비 율이 39%(11/28)에서 84%(43/51)로 증가한 것으로 조 사되어 약사의 중재가 TDM 결과 보고서 향상에 도움 이 되는 것을 알 수 있었다(P 0.01).

반코마이신, 더 나아가 다른 TDM 약물에 대해서도 각 약물의 약동학 적 변수를 고려한 가이드가 제시된다면, 본 연구에서 낮게 평가된 본원의 TDM 업무의 유효성을 향상시킬 수 있을 것으로 보인다. 일관된 권장 채혈 시점 제시와 약물 투여에 대한 정확한 파악을 통해 TDM 업무의 적 절성 및 유효성을 높일 수 있을 것이며, 더 나아가 치료 역이 좁은 약물을 안전하고 효과적으로 사용할 수 있을 것으로 기대된다.

결론

반코마이신은 대부분 신장으로 배설되는 항생제이므 로 혈액투석 환자에서 반코마이신을 투여할 경우 혈중 약물 농도를 면밀하게 모니터링 할 필요가 있다. 이에 이번 연구는 본원에서 혈액투석이 이루어지고 있는 환 자에 대해 반코마이신 TDM 업무가 적절하고 유효하 게 이루어지고 있는지 평가해보고, 이를 바탕으로 한 업무의 개선 방안을 제시하고자 실시되었다. 그 결과, TDM 시행 시 실제 채혈 시점이 권장 채혈 시점과 일치 하는 비율이 낮았고, 결과 보고서 기록 상 오류가 발견 되었으며, 2차 TDM에 소요되는 기간이 적절하지 않은 것으로 나타났다. 이에 따라 TDM 결과 보고서의 유효

성도 낮게 조사되어 혈액투석 환자의 TDM 업무에 있 어서 일관된 가이드라인의 확립과 함께 약사의 참여가 시급함을 알 수 있었다. 다만 본 연구의 경우, 단기간 적은 환자를 대상으로 한 후향적 연구라는 점에서 한계 가 있다. 따라서 향후 대규모 환자를 대상으로 한 연구 를 통해 가이드라인 확립의 측면에서 보완이 필요할 것 으로 생각된다.

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