J Korean Ophthalmol Soc Vol. 41, No. 2
＜접수일 : 1999년 8월 19일, 심사통과일 : 1999년 12월 3일＞
계명대학교 의과대학 안과학교실
Address reprint requests to Ki-San Kim, M.D.
Department of Ophthalmology, Dongsan Medical Center, Keimyung University School of Medicine
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본 논문의 요지는 1999년 제 82차 대한안과학회 춘계 학술대회에서 구연 발표되었음.
LASIK 시술후의 부족교정에 대한 R e a b l a t i o n의 효과
배 상 환・김 기 산
〓 요 약 〓
L A S I K수술 후 부족교정이 나타난 환자 1 9명 2 1안을 대상으로 기존의 각막절편을 젖히고 r e a b l a t i o n을 시행한 후 그 효과를 1개월부터 6개월까지 추적 관찰하였다. 처음 LASIK 시술시 의 술 전 평균구면렌즈대응치는 －1 1 . 2 9±2.98D, 술 후 3개월에 －1 . 9 0±1 . 1 6 D였으며,평균교 정량은 －9 . 6 0±1 . 9 0 D였다. 재시술전의 평균구면렌즈대응치는 －3 . 2 6±1.08D, 평균교정량은
－3 . 3 1±1 . 1 1 D였고, 재시술은 3개월 이상 변화 없이 굴절력이 안정된 이후에 시행하였다. 술 후 1개월에 평균구면렌즈대응치는 + 0 . 1 5±0.98 D로, ±1.0D 이내로 교정된 경우는 8 5 . 7 %였으 며, 술 후 6개월에는 평균구면렌즈대응치가 －0 . 1 0±0 . 6 6 D로, 100%에서 ±1.0D 이내였다. 술 후 나안 시력의 변화는 0.6 이상이 술 후 1개월에 76.2%, 6개월에 8 4 . 6 %였다. 최대교정시력이 두 줄 이상 감소한 경우는 술 후 1개월에 14.3%, 술 후 6개월에는 없었으며, 변화가 없거나 한 줄 이상 증가한 경우는 술 후 1개월에 76.2%, 술 후 6개월에 9 2 . 3 %였다. 기존의 각막절편을 젖히는데 어려움이 있었던 경우는 없었다. 이들 결과로 미루어 보아 LASIK 시술후의 부족교정 에 대한 기존의 절편을 이용한 reablation 방법은 정확하고 안전한 방법이라고 생각된다(한안지 41:371~376, 2000).
〓 A b s t r a c t 〓
The Effect of Reablation on the Underc o r rected Eye after LAS I K Sang-Hwan Bae, M.D., Ki-San Kim, M.D.
We evaluated the effect of the reablation on the undercorrected eye after the Laser in-situ keratomileusis(LASIK). The subjects were 21 eyes of 19 patients, who showed undercorrection after the LASIK. Reablation was done on the stro- mal bed after lifting the original flap aside. Patients were followed up for 1 to 6 months after the reablation. At the time of first LASIK, the mean spherical equivalent(S/E) was －1 1 . 2 9±2.98D preoperatively, －1 . 9 0±1.16D at postopera-
Laser in situ keratomileusis(LASIK)는 현 재 임상적으로 근시교정에 널리 사용되어지고 있 으며, Photorefractive keratectomy(PRK)에 비해 술 후 동통 및 부작용이 적고, 특히 고도근 시에 효과가 탁월한 것으로 알려져 있다1 - 4 ). 그러 나 L A S I K에도 여러 합병증이 유발될 수 있는데 부족교정, 과교정, 각막 혼탁, 연마부위 중심이 탈, 각막염, 각막 천공, 외피 내생, 절편내면의 부스러기, 불규칙한 각막 절삭면, 각막편 유리, 각막편 주름 등을 들 수 있다5 , 6 ). 그 중에 특히 부 족교정을 유발하는 근시로의 이행은 정도에 차이 는 있으나 술 후에 많은 환자들에게서 나타날 수 있는 흔한 부작용이다2 ). 이에 저자들은 부족교정 의 재치료로써 각막절편의 재박리후 레이저로 절 제하는 방법(repeat laser in situ ablation)을 시행하여 술 후 시력변화와 굴절력의 변화 등 근 시교정 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1 9 9 5년 1 2월부터 1 9 9 8년 1 1월까지 본원 안과에 서 L A S I K을 시술 받은 후 부족교정이 나타난 환자 중에 재치료를 시행한 1 9명, 21안을 대상으로 경과 를 분석하였다. 이 중 남자는 7명, 여자는 1 2명이었 고, 이들의 연령은 2 0세부터 4 1세까지 평균 2 7 . 5세 였다. 처음 LASIK 시술전의 평균구면렌즈대응치는
－1 1 . 2 9±2 . 9 8 D였고 평균교정량은 －9 . 6 0±1 . 9 0 D
이었으며, 이 때 사용된 기종은 Excimed UV 2 0 0 L A ( S u m m i t사, 미국)가 6안, SVS Apex P l u s ( S u m m i t사, 미국)가 1 5안이었다. 술 후 3개 월의 평균구면렌즈대응치는 －1 . 9 0±1 . 1 6 D였다.
재시술 당시의 평균구면렌즈대응치는 －3 . 2 6±
1 . 0 8 D로 술 후 평균 근시이행정도는 －1 . 5 8±
1 . 5 0 D였다. 재시술까지의 기간은 6개월에서 2 4개 월까지 평균 1 1 . 7개월이었으며, 경과관찰 기간 중 3 개월 이상 굴절력의 변화가 없이 안정화된 이후에 재시술을 시행하였다. 재시술 전 검사로는 나안 및 최대안경교정시력, 검영법에 의한 굴절검사, 세극등 현미경검사, 안압측정, 중심각막두께측정, 각막형태 검사 등을 시행하였다. 재시술시에 사용된 기종은 SVS Apex Plus(Summit사, 미국)이었고, 평균교 정량은 －3 . 3 1±1 . 1 1 D였다. 수술방법은 국소 점안 마취 하에 먼저 Sinskey hook으로 절편 가장자리 를 일부 분리한 후 Iris spatula로 각막 절편을 완 전히 박리하고 절편을 옆으로 젖힌 후에 엑시머레이 저 각막 절제를 하였다. 절제는 double pass, multizone 방법으로 하였는데 먼저 전처치로 2 . 5㎜
z o n e에 조사량의 3 %를 조사한 다음 A s p h e r i c multizone/toric PRK program으로 절제하였다.
이후에 평형 염액으로 관류하고 나서 절편을 다시 덮고 약 5분간 건조시켰다. 술 후 1일부터는 오플록 사신Ⓡ(0.3% ofloxacin, 삼일제약), 플루오로메토론Ⓡ (0.1% fluorometholon, 삼일제약) 안약을 약 1개 월 동안 점안하였다. 재시술 후 1주일, 1개월, 3개 tive 3 months, the mean amount of correction was －9 . 6 0±1.90D. At the time of reablation, the mean(S/E) was －3 . 2 6±1.08D, and the mean amount of cor- rection was －3 . 3 1±1.11D. Reablation was done only after the refractive error stabilized and did not change over 3 months. One month after the reablation, the mean(S/E) was ＋0 . 1 5±0.98D and 85.7% of the eyes were within ±1 . 0 D . Six months after the reablation, the mean(S/E) was －0 . 1 0±0.66D and 84.6%
were within ±1.0D. The uncorrected visual acuity of 0.6 or more was achieved in 76.2% of eyes at 1 month, and 84.6% at 6 months. The best spectacle-cor- rected visual acuity(BSCVA) was lost 2 lines or more in 14.3% at 1 month, but none at 6 months after surgery. The BSCVA did not change or gain 1 line or more in 76.2% at 1 month, and 92.3% at 6 months after surgery. There was no problem when lifting the original corneal flap. In conclusion, reablation using the original flaps without new cuts seems to be a predictable, safe method for retreatment(J Korean Ophthalmol Soc 41:371~376, 2000).
Key Words : LASIK, Reablation, Undercorrection
월, 6개월에 세극등현미경검사, 굴절력의 변화, 나안 시력, 최대안경교정시력, 안압측정, 중심각막두께측 정, 각막형태검사 등으로 경과관찰을 하였다.
결 과
재치료를 받은 환자들 중에 재시술 후 1개월까지 는 2 1안 모두 경과 관찰되었으나, 3개월에는 1 4안, 6개월에는 1 3안만이 경과 관찰되었으며, 이들의 경 과를 월별로 통계처리하였다. 환자들의 평균구면렌 즈대응치는 재시술 전 －3 . 2 6±1 . 0 8 D에서 술 후 1 개월에 ＋0 . 1 6±0.98D, 술 후 3개월에 ＋0 . 5 0±
0.58D, 술 후 6개월에 －0 . 1 0±0 . 6 6 D로 변하였다 (Fig. 1). 굴절력의 분포는 술 후 1개월에 ±0 . 5 D 이내로 교정된 경우가 61.9%, ±1.0D 이내로 교 정된 경우가 8 5 . 7 %이었으며, 술 후 6개월에 ± 0.5D 이내로 교정된 경우는 6 1 . 5 %이고, 100% 모 두 ±1.0D 이내로 교정되었다(Fig. 2). 0.6 이상 의 나안시력을 얻은 경우는 술 후 1개월에 7 6 . 2 % , 술 후 6개월에 8 4 . 6 %이었고, 0.8 이상의 나안시력 을 얻은 경우는 술 후 1개월에 47.6%, 술 후 6개 월에 6 9 . 2 %로 나타났다(Fig. 3). 최대교정시력의 변화를 보면 술 후 1개월에 변화가 없는 경우가
6 1 . 9 %이고, 두 줄 이상 감소한 경우가 14.3%, 한 줄 이상 증가한 경우가 1 4 . 3 %이었다. 술 후 6개월 에는 두 줄 이상 감소한 경우가 없었으며, 변화가 없는 경우가 5 3 . 8 %로 줄었으나 한 줄 이상 증가한 경우가 3 8 . 5 %로 증가하였다(Fig. 4). 재시술은 기 존의 각막 절편을 재박리하여 시술하므로 새로 절 편을 만드는데 따른 부담이 적었고, 첫 수술 후 2 4
Figure 1. Change in mean spherical equivalent (S/E) after reablation
Figure 2. Percentage of eyes in given range of emmetropia after reablation
개월이 지난 절편도 별 어려움 없이 박리가 가능하 였다. 일부에서 경미한 절편의 주름이 생긴 것 외 에는 외피 내생 등의 소견이 나타나지 않았으며,
각막 혼탁이나 반흔, 각막염, 연마부위 중심이탈 등의 합병증이 발생하지 않았다.
Figure 3. Distribution of uncorrected visual acuity after reablation
Figure 4. Change in best spectacle-corrected visual acuity(BSCVA) after reablation(≥－2 : lost of BSCVA 2 line or more, －1 : lost of BSCVA 1 line, 0 : no change of BSCVA, 1 : gain of BSCVA 1 line,
≥2 : gain of BSCVA 2 line or more)
고 찰
레이저에 의한 근시교정술이 개발된 이후로 그 간 많은 개선과 발전이 있어왔으며, 그 중에서도 L A S I K은 근시교정에 있어 가장 안정되고 효과적 인 방법으로써 널리 시술되어져 왔다1 , 7 ). 수술방법 의 개선과 기술의 향상으로 인해 부작용 또한 많 이 감소하였으나, 술 후의 부족교정이나 과교정은 흔히 나타날 수 있는 문제점으로 남아 있다.
그 중에서도 부족교정을 유발하는 근시로의 이행 은 술 후 1개월에서 3개월에 주로 나타나며, 그 이 후에 경미하게 변하다가 6개월경에 안정화되는 것 으로 알려져 있다5 , 8 , 9 )
. 근시로의 이행은 교정량과 관 련이 있다는 보고가 있으며, 술 전 근시 정도가 심 할수록 부족교정의 정도가 더 심하다고 한다2 , 9 , 1 0 )
. 여러 저자들은 －6D 이상의 근시에서 그 이하인 경 우보다 부족교정이나 퇴행이 일어날 확률이 더 높 다고 하였고2 , 1 1 , 1 2 ), Chatterjee 등9 )은 －4D 이상에 서 근시로의 이행이 나타나는 경향이 두드러졌다고 하였다. 그 기전은 각막 상처 치유반응의 결과로 일 어날 수 있으며1 3 ), Chayet 등1 4 )은 각막 두께의 증 가에 따른 각막 중심부의 가파름에 의한다고 하였 다. LASIK 시술 후에 나타난 부족교정의 재시술 방법에는 radial keratotomy(RK)나 a s t i g m a t i c keratotomy(AK), PRK나 p h o t o a s t i g m a t i c refractive keratectomy(PARK), repeat LASIK, 각막절편의 재박리후 레이저로 절제하는 방법 등의 방법이 있다8 ). 그 중에서도 R K나 A K는 술후 결과를 예측하기 힘들고, 부정난시, 조직 용 해, 원시로의 이행, －3D 이상의 잔여난시 교정에 한계가 있는 등의 문제가 많으며, PRK나 P A R K 는 L A S I K의 보우만막을 보존함에 따른 장점을 잃 게 되어 각막혼탁이나 반흔을 유발할 수 있다. 또, repeat LASIK의 경우 기존의 각막 절편이 치유된 이후에 시행해야 하며, 새로운 각막 절편을 만드는 데 따른 합병증의 위험이 크다8 ). 반면에 각막절편의 재박리후 레이저로 절제하는 방법은 각막절편을 새 로 만들지 않고 기존의 각막절편을 재박리하여 시 행하므로 합병증이 적고 비교적 쉬운 방법이라고 할 수 있겠다7 , 8 , 1 5 ). 이 방법은 1 9 9 3년에 처음 시행된 이후로 Martines 등1 6 )은 Martines enhancement
t e c h n i q u e으로 소개한 바가 있으며, 술자들에 따라 사용하는 도구가 조금 다르지만 술기에 별반 차이 는 없다. 저자들도 이와 같은 방법으로 재시술하였 을 때 모든 경우에서 별 어려움 없이 각막절편을 박 리하여 각막을 절제할 수 있었으며 합병증도 거의 없었다. 재시술의 시기에 있어서는 두 가지 측면에 서 고려를 해 보아야 한다8 ). 첫 번째는 굴절력의 안 정성이다. 일반적으로 LASIK 시술 후에 1개월에 서 3개월까지 근시로의 이행이 주로 일어나고 6개 월 정도 지나야 굴절력이 안정화되는 것으로 알려
져 있다5 , 8 , 9 )
. 따라서 굴절력이 안정화된 이후에 재시 술을 시행하여야 한다. 일반적으로 3개월 정도 기 다려 굴절력이 안정화된 상태에서 시행한다는 의견 이 많으며3 , 1 5 ), 김 등5 )은 근시진행이 멈추고 최소한 6개월 정도 지나서 시행하는 것이 좋다고 하였다.
저자들은 3개월 이상 굴절력의 변화가 없이 안정화 된 이후에 재시술을 시행하였다. 두 번째는 각막창 상의 치유와 각막절편의 유착이다. 이를 고려한다 면 가급적 빨리 재시술을 하는 것이 나은데, 술후 9 개월까지는 각막절편을 재박리하기가 쉽고, 조금 더 어렵지만 2 4개월까지도 박리가 가능하였다는 보 고가 있다8 ). 저자들의 경우는 재시술까지의 평균기 간이 1 1 . 7개월로, 6개월부터 길게는 2 4개월까지도 별 문제 없이 각막절편의 재박리가 가능하였다. 이 들의 결과를 종합해볼 때 LASIK 시술후의 재치료 는 최소한 3개월에서 6개월은 지나서 굴절력이 안 정화된 이후에 시행하면 될 것으로 생각된다. 24개 월이 지난 각막절편도 박리가 가능한 것으로 보아 각막창상의 치유와 절편의 유착은 재수술의 시기에 큰 영향은 주지 않을 것으로 여겨지며, 한편으로 이 는 또한 LASIK 시술 후에 언제라도 외상에 의해 각막절편이 손상 받을 수 있다는 심각한 문제를 시 사한다고 할 수 있겠다.
본원에서 행한 재시술의 결과를 보면 술 후 6개 월에 8 4 . 6 %에서 0.6 이상의 나안 시력을 얻었으 며, 100% 모두 ±1.0D 이내로 교정된 것을 알 수 있다. 그리고, 술 후 6개월에 최대교정시력이 두 줄 이상 감소한 경우는 없었으며, 92.3%에서 최대 교정시력의 변화가 없거나 한 줄 이상 증가하였다.
일반적으로 LASIK 수술 후에 최대교정시력이 향 상되는 것은 근시교정이 안경에서 각막면으로 옮겨 감에 따라 망막에 맺히는 상의 확대에 의한 것으로
여겨지고 있는데1 7 ), 저자들의 경우에 r e a b l a t i o n 이후 최대교정시력이 향상되는 것은 검사 당일의 환자 상태나 검사환경에 따라 나타날 수 있는 변화 로 여겨진다. 그리고, 술 중이나 술 후에 특별한 합병증은 발생하지 않았다. 본원에서 재시술 후에 경과관찰이 가능했던 환자수가 1개월에는 2 1명에 서 6개월에는 1 3명으로 감소하였지만, 술 후에 별 문제가 없고 경과가 양호한 환자들이 대부분 경과 관찰이 중단되는 경우가 많으므로 LASIK 시술 후 의 재치료에 있어서는 그 이상의 좋은 결과를 기대 할 수 있을 것으로 여겨진다. 좀 더 많은 수를 대 상으로 장기간의 경과관찰이 필요하겠지만, 이들 결과로 미루어볼 때 LASIK 시술 후에 나타난 부 족교정의 재치료에 있어 각막절편을 재박리하고 레 이저로 절제하는 방법은 비교적 정확하고 안전하면 서도 안정된 방법이라고 할 수가 있으며, 임상에서 널리 쉽게 사용될 수 있을 것으로 생각되어진다.
하지만, 무엇보다도 처음 LASIK 시술 시에 근시 로의 이행을 감안하여 부족교정을 최소화할 수 있 는 정확하고 정밀한 노모그램의 확립이 중요하다고 여겨진다.
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