■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식]
국적상실 신고서 (견본)
※ 어두운 난은 적지 마시고 그외 모든사항을 빠짐없이 기재하여 주십시오.
접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 66개월
신고인
성명(한글)
홍길동 ☞ 대한민국 호적상
(한자)
모를시 무기재
성별 [0 ] 남 [ ] 여
최근 증명사진 부착 요망
성명(영어)
HONGGILDONG☞시민권증서상
생년월일0000년 0월 0일 외국 국적 CANADA
출생지서 울
전화번호(캐나다)
캐나다 전화번호
전자우편(E-mail)없을시 무기재
주소(캐나다)
캐나다 주소
등록기준지(본적)
☞가족관계 증명서(제적등본) 윗부분 참고, 대체로 부,모,자녀는 부의 본적과 동일함.
대한민국 국적상실일
※
캐나다
시민권취득일 과 동일
2016 년 1 월 1 일
← 시민권 증서에 기재된 날짜 기재
↓
국적상실 사유
외국 국적 취득 국적명 CANADA
캐나다시민권 취득일 2016 년 1 월 1 일
취득원인 [ ∨ ]귀화 [ ]혼인 [ ]입양 [ ]인지 [ ]기타( )
대한민국 국적 취득 후 기간 내 외국 국적 미포기
대한민국 국적 취득일
대한민국 국적 취득원인 [ ]귀화 [ ]국적회복
[ ]기타( )
국적선택명령 불이행 국적선택명령일 년 월 일 국적선택명령 사유
국적상실 결정 대한민국 국적 취득일 년 월 일 국적상실 결정 사유
국적선택 불이행 대한민국 국적 취득일 년 월 일 외국 국적 취득일 년 월 일
대리 제출인
관계 성명 생년월일 성별 주소(전화번호)
「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.
제출날짜 ☞
2016 년 2 월 2 일*15세이상은 본인 서명필수 ☞ 신고인 성명 홍길동 (서명)
*15세미만 경우만 필수기재 ☞ 법정대리인 성명 부 또는 모 (서명)
○○출입국관리사무소/출장소장 귀하
첨부서류
1. 가족관계기록사항에 관한 증명서
2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본 3. 법정대리인, 배우자 또는 4촌 이내의 친족이 대신하여 신고하는 경우 그 관계를 증명하는 서류
수수료 없음
처리절차
신고서 제출 → 접수 → 심사 → 결정 → 통보
신고자
사무소장 (출장소장)/
또는 재외공관장
사무소장 (출장소장)
사무소장 (출장소장)
