■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.6.18>
국적상실 신고서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 6개월
신고인
성명
(한글)홍길동
(한자)
洪吉童
성별
[✓
] 남[ ] 여
사 진 3.5㎝×4.5㎝
(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명
(외국명)Michael Kildong Hong
생년월일 1983. 1. 1
외국 국적 미국 출생지 서울
전화번호 123-456-7890 전자우편
(E-mail)123@gmail.com 주소 455 N. Cityfront Plaza Dr. Chicago, IL 60611
등록기준지 서울특별시 종로구 도렴동 95
대한민국
국적상실일 2018 년 1 월 10 일
국적상실 사유
외국 국적 취득
국적명미국
취득일2018. 1. 10
취득원인 [
✓
]귀화 [ ]혼인 [ ]입양 [ ]인지 [ ]기타( )대한민국 국적 취득 후 기간 내 외국 국적 미포기
대한민국 국적 취득일
대한민국 국적 취득원인 [ ]귀화 [ ]국적회복 [ ]기타( )
국적선택명령 불이행
국적선택명령일 년 월 일 국적선택명령 사유국적상실 결정
대한민국 국적 취득일 년 월 일 국적상실 결정 사유국적선택 불이행
대한민국 국적 취득일 년 월 일 외국 국적 취득일 년 월 일대리인
관계 성명 생년월일 성별 주소(전화번호)
「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.
2018
년2
월1
일신고인
(대리인)
홍길동
(서명 또는 인)
○○출입국관리사무소/출장소장 귀하
첨부서류1. 가족관계기록사항에 관한 증명서
2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원 인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본
3. , 배우자 또는 4촌 이내의 친족이 대신하여 신고하는 경우 그 관계를 증명하는 서류
수수료 없음
처리절차
신고서 제출 è 접수 è 심사 è 결정 è 통보
신고자
사무소장 (출장소장)/
또는 재외공관장
사무소장 (출장소장)
사무소장 (출장소장)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
