국적상실신고서

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■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식]

국적상실 신고서

※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 6개월

성명(한글) (한자)

성별 [ ] 남 [ ] 여

사 진 3.5㎝×4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영 한 것)

성명(외국명) 생년월일

외국 국적 출생지

전화번호 전자우편(E-mail)

주소 등록기준지

년 월 일

외국 국적 취득

국적명 취득일 년 월 일 취득원인 [ ]귀화 [ ]혼인 [ ]입양 [ ]인지 [ ]기타( )

대한민국 국적 취득 후 기간 내 외국 국적 미포기

대한민국 국적 취득일

대한민국 국적 취득원인 [ ]귀화 [ ]국적회복 [ ]기타( )

국적선택명령 불이행 ^{국적선택명령일} 년 월 일 국적선택명령 사유

국적상실 결정 대한민국 국적 취득일 년 월 일 국적상실 결정 사유

국적선택 불이행 대한민국 국적 취득일 년 월 일 외국 국적 취득일 년 월 일

관계 성명 생년월일 성별 주소(전화번호)

「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.

년 월 일 신고인

(대리인) (서명 또는 인)

귀하 첨부서류

1. 가족관계기록사항에 관한 증명서

2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본

3. 법정대리인, 배우자 또는 4촌 이내의 친족이 대신하여 신고하는 경우 그 관계를 증명하는 서류

수수료 없음

처리절차

신고서 제출 è 접수 è 심사 è 결정 è 통보

신고자

사무소장 (한국 출장소장)/

또는 재외공관장

사무소장 (한국 출장소장)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]