■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 5. 15.>
국적상실 신고서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 6개월
신고인
성명
(한글)元韓国名（ハングル）
(한자)성별
[ ] 男 [ ] 女写真
3.5cm×4.5cm (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영 한 것)
성명
(외국명)日本名 생년월일 西暦の生年月日
외국 국적 現在の国籍 출생지 出生地
전화번호 電話番号 전자우편
(E-mail)주소 日本国内の現住所
등록기준지 韓国の元本籍地 대한민국
국적상실일 日本戸籍上の帰化日 年 月 日
국적상실 사유 国籍喪失
事由
외국 국적 취득
外国籍 取得
국적명 취득일
帰化原因
[ ]帰化
[ ]婚姻
[ ]入養
[ ]認知
[ ]その他
( )대한민국 국적 취득 후 기간 내 외국 국적 미포기
대한민국 국적 취득일 대한민국 국적 취득원인
[ ]귀화 [ ]국적회복 [ ]기타( )
국적선택명령 불이행
국적선택명령일 년 월 일 국적선택명령 사유
국적상실 결정
대한민국 국적 취득일 년 월 일 국적상실 결정 사유
국적선택 불이행
대한민국 국적 취득일 년 월 일 외국 국적 취득일 년 월 일家族
関係 姓名 職業 國籍 住所
「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.
년 월 일
申告人
(법정대리인) (서명 또는 인)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하
첨부서류
1. 가족관계기록사항에 관한 증명서
2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본
수수료 없음
처리절차
신고서 제출 è 접수 è 심사 è 결정 è 통보
신고자 청(사무소,
출장소)장 또는 재외공관장
청(사무소,
출장소)장 청(사무소,
출장소)장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]