위 임 장
본인은 상기 수임인에게 위와 같이 여권관련 사무를 위임합니다.
2021년 01월 01일
위임인
홍 길 동 (서명 또는 날인)외 교 부 장 관 귀하
[제출서류] 1. 위임인의 신분증 사본
2. (①여권 발급 신청, ③분실 신고의 경우) 위임인과의 관계를 증명할 수 있는 서류
【수임인(위임받는 자) 정보】
성 명 김 영 희 생년월일 1971. 01. 01
주 소 455 N. CITYFRONT PLAZA DR. #2700 CHICAGO IL 60611
전화번호 312-822-9485
위임인과의 관계 배우자
【위임인(위임하는 자) 정보】
성 명 홍 길 동 생년월일 1970. 01. 101 주 소 455 N. CITYFRONT PLAZA DR. #2700 CHICAGO IL 60611
【위임 내용】 ※ 해당사항에 □√ 표시 하십시오.
□
① 「여권법 시행규칙」 제6조에 따른 여권 발급 신청□
② 「여권법 시행규칙」 제7조에 따른 여권 수령□
③ 「여권법 시행규칙」 제11조에 따른 여권 분실 신고□√ ④ 기타(직접 기재) : 여권사본 증명서 신청
