대한수부외과 학회지 제3권 2호 Vo l. 3 , No 2 , Nove mbe r 1998 .
결절종(Ganglion)의 진단과 치료
경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 재활의학교실*
김풍택・권준대・이양수*
=A b s trac t =
D i a g n o s i s an d T re at m e n t of Gan g li on
P oon g T aek Kim , M.D., Jun Dae Kwun , M.D., Yan g Soo Lee, M.D*.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, D ep artm ent of R ehabilitat ion M edicine *, S chool of M ed icine, K y ungp ook N at ional Univers ity , Taeg u, K orea
Ganglions represent 50 to 70 percent of all soft tissue tumor s of the hand, and in some series, the percentage is even higher . The soft mucin- filled cyst is usually attached to the adjacent underlying joint capsule, tendon, or tendon sheath. Their cosmetic problem, pain, and the complaint of weakness are the usual presenting symptoms. Nerve palsy may occur with ganglion. Radiographs are usually normal. Ultrasonography, CT scans and MRI are useful diagnostic imaging for detection of occult dor sal carpal ganglion. The surgical indications and surgical excision techniques of dor sal wrist ganglion, volar wrist ganglion and volar retinacular ganglion were described. If properly excised, recurrence rate is low, but over 50 percent of the cases will recur if improperly and incompletely excised.
Key Words : Ganglion, Upper extremities
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※ 통신저자 : 김 풍 택
대구광역시 중구 삼덕2가 50 경북대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
결절종은 탄성이 있는 둥근 연부조직 종양으 로 관절 근처에서 발생한다. 발생 원인은 확실 하지 않으나, 그 병리소견은 결체조직의 점액성 변성(mucoid degeneration)을 동반하는 퇴행성 변성이라고 생각되고 있다. 상지에 있는 결절종 의 발생 부위는 견관절, 주관절, 수장원위 및 손 가락의 기저부 등이다3 - 5 ). 견관절이나 주관절에 발생하는 결절종은 때때로 동통을 발현하면서 신경마비를 나타내므로 발견되는 경우가 많다.
이와같은 부위에 발생하는 결절종은 외래 일일 수술의 적응이 되지 않는다. 통상적으로 수근관 절보다 원위에 발생하는 결절종이 외래 일일수 술의 적응이 된다.
1. 결절종의 발생부위와 증상
수근관절에 발생하는 결절종의 대부분은 종양 의 형성을 주소로 내원한다. 수근관절 주위에 발생 하는 결절종의 발생부위에 따라 손목의 배측, 손목 의 요장측 및 척장측의 결절종으로 분류된다2 ). 손 목 배측의 결절종은 가장 호발하는 부위이며, 전 형적인 것으로 장무지 신전건과 시지의 신전건 사이에 존재한다(Fig. 1). 요장측 결절종은 두번 째 호발 부위로서 요수근굴건과 완요골건 사이 또는 요수근굴건과 장무지 외전건 사이에 존재한 다(Fig. 2). 이 부위의 결절종은 다포성(multi-
locular )인 경우가 많다. 또 요골동맥과 접해있으 므로 때때로 박동성이 있는 종물로 촉지되기도 한다. 척장측 결절종은 척측 수근굴건의 부착부 에서 Guyon관에 걸쳐서 존재한다. 이와같은 경 우, 척골신경마비를 동반하는 경우가 많다. 한편 결절종이 작아서 종물로서 피부의 표면으로부터 촉지되지 않는 경우는 불현성 결절종(occult ganglion)이라고 부르기도 한다3 ). 불현성 결절종 에서는 거의 대부분 수근관절의 동통을 호소하여 내원한다. 수장 원위 또는 손가락 기저부에 발생 하는 경우, 결절종은 작고, 직경이 수mm인 경우 가 대부분이다. 또 이와같은 종양은 딱딱하고 유 통성인 경우가 많다.
2. 결절종의 진단
수근관절에 종물을 형성한 결절종은 타 연부조 직 종양과의 감별이 문제된다. 그러나 발생부위 의 표면이 평활하며, 기저부 이외에는 유착이 없 는 것과 특유의 탄성 등의 소견이 있는 경우 진단 이 가능하다. 진단이 어려운 경우에는 천자 또는 CT , MRI나 초음파 단층법 등의 영상진단을 시행 한다. 천자에서 젤리양의 점액이 흡인되면 확진 이 가능하다. MRI에서는 T1 강조영상에서는 저 신호, T2 강조영상에는 고신호의 이상음영으로서 나타난다6 ). 초음파 단층법에서는 내부가 균일한 echo 영역으로서 확인된다. 수근관절의 불현성 결절종은 천자로서 진단을 확정하는 것이 때때로
Fig . 1. Dorsal wrist ganglion Fig . 2. Radial volar wrist ganglion
어렵다. 수근관절 염좌나 수근불안정성등의 감별 을 위해서는 MRI나 초음파 단층법 등의 영상진 단이 유용하다4 ).
3. 결절종의 보존요법과 수술적응
보존요법으로는 손으로 눌러 압박하는 방법 또 는 망치를 사용하여 결절종의 피막을 파열시키는 방법, hyaluron산 분해효소 또는 경화제의 주입, 피하절개술 등이 기재되어 있다. 그러나 이들 방 법은 현재는 사용되고 있지 않다. 현재 사용되는 보존요법으로는 천자 또는 천자후 steroid를 삽입 하는 방법이 있다. 결절종의 확정진단이 이루어 지면 병의 설명을 환자에게 한다. 그 중에는 결 절종의 설명을 통해 치료를 필요로 하지 않는 경 우도 적지 않다.
저자는 수근관절의 결절종에 우선 천자를 시행 한다. 통상 19- 21gauge 정도의 주사바늘로서 천 자를 시행하여 흡인한다. 그러나 보다 가는 주사 바늘을 이용하여 결절종을 몇개 부위에 천자하고 그 후 손으로 눌려 압박함으로써 결절종의 내용 물을 피하에 확산시키는 수도 있다. 천자에 임하 여 요장측 결절종에는 요골동맥의 박동이 결절종 의 상방에서 촉지되므로 동맥을 천자하지 않도록 주의한다. 천자하면 종물은 소실된다. 종물이 재 발되어서 동통, 지각신경의 압박에 의한 저림 또 는 미용상의 문제를 호소하는 경우 수술을 시행 한다. 손목의 배측 불현성 결절종에서는 동통이 심하지 않는 경우에는 결절종이 크게 될 때까지 기다린다. 종양이 커져서 피부의 바깥에서 촉지 되면 앞에 기술한 바와 같이 처치한다. 동통이 심 한 불현성 결절종은 수술에 의해 절제한다. 수장 원위 및 손가락 기저부에 발생하는 결절종은 손 가락으로 촉지하면서 비스듬이 23- 26gauge 정도 의 주사바늘을 이용하여 천자한다. 천자 후에 바 늘을 빼고 손가락으로 압박하면 종물이 소실되는 것을 알게 된다. 그 후 동통이나 종물이 남아있는 경우나 재발하여 증상이 나타나는 경우에는 수술
을 시행한다.
4. 마취와 술전의 준비
통상 외래 혹은 일일수술실에서 시행하는 마취 는 국소마취를 시행하는 경우가 많다. 그러나 결 절종의 절제에서는 결절종과 연속되어 있는 관절 낭포를 부분적으로 절제할 필요가 있는 경우도 있으므로 충분한 마취효과가 있는 부위마취 (regional block)를 시행한다. 기흉 등의 합병증이 생기지 않는 액와신경 블록을 사용한다. 지혈대 를 사용하여 수술을 시행하는 것과 bipolar 전기 응고를 이용한 충분한 지혈을 시행하는 것도 필 요하다. 또 수술조작은 가능하다면 수술용 loupe 를 사용한다.
5. 수근관절 주변의 결절종의 수술법 1) 수근관절 배측 결절종(dorsal wrist ganglion) 결절종의 직상부에 횡절개의 피부절개를 design한다(Fig. 3). 그 후 Esmarch bandage로
Fig . 3. Skin incision for dorsal wrist ganglion
구혈하고 지혈대의 압을 높인다. 피부절개 후에 는 결절종의 주위 또는 직상을 주행하는 요골신 경의 천지를 확인한다. 이 신경을 확인, 보호하여 측방에 견인한 후 장무지 신전건과 시지의 총지 신전건을 견인하여 결절종의 주변을 박리한다.
박리는 한 방향에서만 아니라, 방향을 바꿔가면 서 조금씩 진행하여 결절종의 경부를 향해 진입 한다. 이 부위에서의 결절종은 거의가 주상골과 월상골 사이의 인대에서 발생한다. 경부와 연속 되어 있는 수근관절의 배측 관절막을 수직으로 절제한다. 박리 도중에 결절종의 벽이 파열되는 경우도 같은 방법으로 경부로 향해 박리를 진행 시켜 관절낭포를 절제한다. 관절낭포에 결손이 생기는 경우 봉합은 어렵고 무리한 봉합은 관절 구축의 원인이 되기도 하므로 통상은 관절낭포의 결손부를 방치한다. 지혈대의 압을 내려서 지혈 을 하고 난 후 피부 봉합한다. 술후에는 안정을 위해 수근관절을 부목고정한다. 이때 손가락은 고정을 하지 않고 1주간 이상은 고정을 하지 않 는 것이 구축 예방에 중요하다.
2) 수근관절 요장측 및 척장측 결절종(radial volar wrist and ulnar volar wrist ganglion)
수근관절 수장측의 결절종은 수배측의 결절종 에 비해 수술시에 조작이 약간 복잡하다. 수장측 의 결절종은 결절종의 기저부가 원위에 존재하고 표면에서 촉지되는 결절종의 정점과 높이가 일치 하지 않는 경우가 많다. 이 때문에 종방향의 넓은 절개가 필요한 경우가 많다. 혈관, 신경 등의 중 요한 조직을 확실히 피하기 위해 통상 zigzag 피 부절개를 이용한다(Fig. 4). 횡절개는 술후의 반 흔형성이 적고 미용적으로 양호하나 횡절개에서 는 전개가 불충분할 가능성이 많다. 또 술후에 자 해행위의 상처반흔과 유사하여 환자가 싫어하는 경우가 있다. 실제 수술에 임해서 결절종의 절제 시에는 요측 수근굴건을 척측에 당겨서 결절종의 경부를 절개한다. 결절종은 무지구근의 아래쪽 또는 수근관의 방향에 연장되어 있는 경우도 있
고, 수배측 방향에 향하여 snuff- box 부위까지 연장되어 있는 경우도 있다. 결절종의 경부는 주 상골과 대능형골의 관절낭포나 요골수근관절의 장측 관절낭포에 연속되어 있는 경우도 있다. 박 리할 때에는 결절종에 접하여 존재하는 요골동맥 에 손상을 주지 않게 주의한다. 요측 수근굴건보 다 척측의 박리가 필요한 경우 또는 결절종이 수 근관을 향하는 경우 정중신경의 장측지(palmar cutaneous branch of median nerve)에 주의한다.
결절종이 배측방향에 크게 있는 경우 전완 외측 피하신경 및 요골신경 천지에 주의해야한다. 한 편 척장측 결절종은 척측 수근굴건의 하방에서 근위로 크게 되어 있는 경우와 Guyon관 주변에 서 발생하는 경우가 있다. 후자는 척골신경마비 를 동반하는 경우가 많다. 이 부위에 발생하여 신 경마비를 동반하는 경우는 박리가 광범위하거나 수술시간이 연장될 가능성이 있다. 이 때문에 외 래수술보다 입원하여 수술하는 것이 권유된다.
척장측 결절종의 절제는 척골신경과 척골동맥을 확인하여 측방에 견인한다. 이때 신경에 강한 견 인력을 주지 않아야 한다.
Fig . 4. Skin incision for radial volar wrist ganglion and retina- cular ganglion
6. 수장원위 및 손가락 기저부의 결절종 이 부위의 결절종은 retinacular ganglion이라 고 불리우며 수지굴건의 인대성 건초에서 발생한 다. 수술시 피부절개는 종방향에 < 자의 모양으 로 절개한다. 손가락 기저부의 결절종의 수술은 횡절개로도 가능하나, 혈관신경속을 피하거나 결절종의 경부에 연결되어 있는 건초를 절제할 때에 불충분한 전개가 될 수 있다. 피부절개를 한 후 피하박리하여 건초를 노출시킨다. 결절종은 쉽게 발견된다. 결절종이 건초의 상방에 편재하 여 있는 경우는 혈관신경속을 확인하여 측방에 견인한다. 결절종에 접해있는 건초를 사각형으로 절개하여 결절종과 한 덩어리로 절제한다.
결 론
수근관절의 결절종에 대한 부적절한 절제를 시 행하는 경우, 수술후에 결절종의 재발율은 30-40%
이상 보고되고 있다1). 확실한 절제를 위해 전신 마취로 수술을 시행해야 한다는 보고도 있다. 또 수술시의 신경손상의 합병도 적지 않다. 결절종 의 절제술은 수부외과의 수술 가운데 결코 간단 한 것이 아님을 명심해야 한다. 따라서 결절종의 절제술를 시행하는 경우에는 다른 수부외과
수술과 같이 주의 깊은 접근이 필요하다.
참고문헌
1) Ang elides A C : Ganglions of the hand and wrist . Operative Hand Surgery. Edited by DP Green, Churchill Livingstone. New York, 1993.
2) Nig st H : Tumoren. Handchirurgie, Band 1, edited by H Night, D Buck- Gramcko, H Millesi, Thieme, Stuuttgart , 13. 4- 13. 7, 1981.
3) Ogino T , Minami A , Fukuda K, et al : The dorsal occult ganglion of the wrist and ultrasonography. J Hand S urg 13B : 181- 183, 1988.
4) Ogino T , Minami A , Kato H : Diagnosis of radial nerve palsy by ganglion with use of different imaging techniques. J Hand S urg 16A : 230- 235, 1991.
5) Ogino T , Minami A , Kato H , et al : Entrapment neuropathy of the suprascapular nerve by a ganglion. J B one J t S urg 73A : 141- 147, 1991.
6) Phuc V , T homas W , Frank H , Paul D , Larry C, Gainesv ille F : Evaluating dorsal wrist pain : MRI diagnosis of occult dorsal wrist ganglion.
J Hand S urg 20A : 667- 670, 1995.
