경상대학교 의학전문대학원 류마티스내과학교실

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J o u r n a l o f R h e u m a t i c D i s e a s e s V o l . 2 1 , N o . 1 , F e b r u a r y , 2 0 1 4

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□ Editorial □

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＜Received：February 17, 2014, Accepted：February 20, 2014＞

Corresponding to：Sang-Il Lee, Department of Rheumatology, Internal Medicine, Gyeongsang National University Graduate School of Medicine, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea. E-mail：[email protected]

pISSN: 2093-940X, eISSN: 2233-4718

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TNF-α 길항제가 적응이 되는 류마티스관절염 환자들의 임상양상

이 상 일

경상대학교 의학전문대학원 류마티스내과학교실

Clinical Characteristics of Korean Rheumatoid Arthritis Patients with Indications for TNF-α Blocker

Sang-Il Lee

Department of Rheumatology, Internal Medicine,

Gyeongsang National University Graduate School of Medicine, Jinju, Korea

류마티스관절염은 다발성 관절의 만성적인 염증과 이로 인해서 뼈, 연골 등의 손상을 초래하는 대표적인 자가면역 질환이다 (1). 류마티스관절염은 치료 받지 않는 경우 관절 의 파괴 및 영구적 장애를 일으킬 뿐만 아니라 골다공증, 폐렴, 심혈관 질환 등 다양한 관절 외 증상을 수반하여 일상 생활의 장애를 초래하고 막대한 사회 경제적 손실을 가져 온다 (1,2). 특히, 류마티스관절염은 발병 후 1∼2년내에 관 절의 손상이 급격히 진행되므로 조기진단과 병행된 질병 초기부터의 적극적인 치료를 통해서 삶의 질을 향상시키고 관절의 파괴를 예방하는 것이 무엇보다 중요하다 (3,4).

현재 류마티스관절염의 치료는 항류마티스약제(Disease modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs)와 다양한 생물학 적 제제를 통해서 주로 이루어지고 있다. 특히, 류마티스 관절염의 발병기전에 대한 연구가 1990년대 후반 이후 급 격히 진전되면서 최근 adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab 등의 TNF-α 길항제를 포함하여 IL-6 수용체 길항제인 tocilizumab, T세포를 억제하는 abatacept, B세포 를 억제하는 rituximab 등 다양한 생물학적 제제가 광범위 하게 사용되면서 류마티스관절염의 치료성적을 획기적으 로 개선시키게 되었다 (3,4). 생물학제 제제는 기존의 항류 마티스약제에 비해서 임상증상의 개선효과를 빨리 나타내

고 관절파괴를 좀더 효과적으로 억제한다는 여러 연구결 과들이 발표되었고 (5-7), 이를 바탕으로 2012년 미국 류마 티스학회는 이환기간이 6개월 이내인 조기 류마티스관절 염 환자에서 높은 질병 활성도를 가지면서 기능저하가 동 반된 경우, 관절 외 증상이 나타난 경우, 높은 역가의 류마 티스인자 및 항 CCP 항체를 보이거나, 방사선 사진에서 골 미란이 나타나는 등의 나쁜 예후인자 동시를 가지는 경 우에는 처음부터 TNF-α 길항제를 사용할 수 있다고 권고 하였다 (4).

다른 한편, 최근 비용 대비 효과 측면에서 생물학적 제제 의 경제적 효용성에 대해 의문을 제시하는 논문들이 발표 되었다 (8,9). 2012년 SWEFOT 연구에서 1년 미만의 질병기 간을 가진 류마티스관절염 환자들을 대상으로 Infliximab/

메토트릭세이트를 처음부터 사용한 환자군과 메토트릭세 이트/하이드록시클로로킨/설파살라진의 DMARDs 삼제요 법을 사용한 환자군을 24개월 동안 추적관찰 하였을 때, 두 군 간에 EULAR response를 비교하였을 때 양군간의 EULAR response에 차이가 거의 없고, 오히려 삼제요법을 한 환자군의 영상의학적 진행이 생물학적 제제를 사용한 환자군보다 더 억제가 된다고 보고하였다 (8). 또한 2013년 O’Dell 등은 메토트릭세이트의 치료에 실패한 353명의 환

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2 이상일

자들을 48주 동안 삼제요법 또는 etanercept/메토트렉세이 트 병합용법을 사용한 두 그룹으로 나누어 그 효용성에 대 해 비교하였을 때 두 그룹간의 의미있는 DAS 28의 차이는 없었다 (9). 이러한 연구들을 바탕으로 2013년 발표된 새로 운 유럽 류마티스학회의 치료기준에서는 류마티스관절염 환자의 초치료로서 TNF-α 길항제의 사용을 더 이상 권고 하고 있지 않다 (10). 이렇듯 TNF-α 길항제를 포함하는 생 물학적 제제의 사용에 관한 논란이 많은 현 시점에서, 우리 나라에서는 어떤 류마티스관절염 환자를 대상으로 TNF-α 길항제를 사용해야 하며, 생물학적 제제의 사용에 대한 보 험기준은 어떤 문제점을 지니고 있는가를 살펴보는 연구 가 매우 필요하다.

류마티스관절염 환자에서 생물학적 제제의 사용빈도는 국가별로 차이를 보일 수 있다. 최근 손 등은 2013년 1월까 지의 연구를 통해서 류마티스 전문의의 판단으로 TNF-α 길항제의 사용이 고려되는 환자의 임상적 특징 및 질환 활 성도와 이들 환자에서 한국의 건강보험 급여기준에 대한 충족 여부를 조사하여 대한 류마티스학회지에 보고하였다 (11). 이 연구에서는 1987년 또는 2010년 미국 류마티스학 회 류마티스관절염 진단기준을 만족하면서, 1번 이상의 DAS28-ESR을 측정하였고, 3개월 이상 항류마티스약제를 처방받은 1,088명 환자의 의무기록을 후향적으로 조사하 였다. 조사된 1,088명 중 임상적으로 TNF-α 길항제의 사 용이 필요하다고 판단된 환자는 109명이었는데 이중 4.6%

의 환자만이 TNF-α 길항제 사용에 관한 한국의 건강보험 기준을 만족하였다. 추가로 한국 건강보험 기준을 만족시 키지 못한 원인을 분석하였는데, 특히 81%의 환자가 전체 20개, 대관절 6개 이상의 활성 관절수의 조건을 만족시키 지 못하여 TNF-α 길항제를 사용할 수 없었다. 그래서 저 자들은 실제 임상에서 진료를 시행하고 있는 류마티스전 문의가 판단하기에 TNF-α 길항제의 사용이 고려되는 환 자 중 다수에서 한국 보험 기준을 만족하지 못한다는 점을 제시하였다.

류마티스관절염에서 생물학적 제제의 사용에 대한 기존 의 한국 건강보험 기준은 조조강직 45분 이상, 활성 관절 수 총 20개 이상이거나 혹은 4개의 대관절(어깨, 팔꿈치, 팔목, 무릎, 발목, 고관절)을 포함하여 6관절 이상인 경우, ESR≥28 mm/hr 혹은 CRP≥2 mg/dL, 두 종류 이상의 항류 마티스약제를 각각 3개월씩 총 6개월 이상 치료한 경우로, 이 4가지 기준을 모두 만족시킨 환자에게서만 생물학적 제제를 사용 할 수 있다 (12). 2012년 손 등은 642명의 류마 티스관절염 환자를 대상으로 한 연구에서, 미국 혹은 일본 의 TNF-α 길항제 사용에 대한 권고기준을 만족하는 류마 티스관절염 환자 중 4.8∼12%의 환자들만이 한국의 건강 보험 기준을 만족한다고 보고하였다 (13). 그리고, 한국의 건강보험 기준을 만족하지 못하는 류마티스관절염 환자들 의 평균 DAS 28 점수가 5.1 이상으로 높게 나타나므로 TNF-α 길항제 사용에 대한 한국의 건강보험 기준이 개선

될 필요성이 있다고 보고하였다 (13). 다행스럽게 2014년 1월 1일부터 TNF-α 길항제를 포함하는 생물학적 제제 사 용에 관한 한국의 건강보험 기준이 DAS 28이 5.1을 초과 하는 환자 또는 DAS 28이 3.2∼5.1이나 영상 검사에서 관 절 손상의 진행이 있는 환자에게 생물학적 제제들을 사용 할 수 있도록 변경되었다. 손등의 이번 연구는 2012년에 발표된 “류마티스관절염 환자에서 미국, 영국, 일본 류마 티스학회 TNF-α 길항제 사용 가이드라인과 한국의료보 험 급여기준 비교 조사 (13)”라는 논문과 함께 한국의 류마 티스관절염 환자의 생물학적 제제 사용에 대한 건강보험 기준을 변경하는 데 있어서 객관적인 자료를 제시했다는 점에 있어 그 의미가 매우 크다고 볼 수 있다.

본 논문의 한계로서는 저자들이 밝힌 것처럼 후향적 조 사연구라는 점, 4곳의 대학병원에서만 시행되어 한국의 전체 류마티스관절염 환자들을 대표하는데 한계점이 있다 는 점, DAS28의 평가가 일부의 환자에서만 시행되었다는 점 등이 있다. 향후 이런 단점들을 보완하면서 새로 바뀐 건강보험 기준이 얼마만큼 합리적으로 제정되었는지, 변 경된 보험기준의 적용 후 류마티스관절염 환자의 생물학 적 제제 사용에 따른 임상적인, 경제학적인 효과가 어떻게 나타나는지를 평가하는 추가적인 연구가 진행되기를 기대 해본다.

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