CLINICAL TIP
경우가 있어서 때로는 수술적 확장을 하지 못하고 절충치료를 통해서 교정치료를 마무리하는 경우가 있다.
2006년에 발표된 연구를 보면 mini-implants를 hyrax type의 확장 장치에 연결하여 좁은 상악골의 빠른 확장을 이루어낸 보고가 있었다.1 이는 기존의 접착식 구개 확장 장치보다도 강력한 힘을 상악골 에 직접 전달할 수 있었으며 보다 적은 치성 효과를 나타내는 뛰어난 장치였다. 그 이후로도 다양한 형 태의 mini-implants를 이용한 구개 확대 장치가 소 개되었다.2 이 장치들은 소아보다는 청소년기를 지 난 환자에서 유용하게 사용될 수 있다. 그런데 20대 이상의 성인 환자에서 가끔 확장의 어려움이나 확 장 실패를 경험하게 되는데 이러한 이유로는 성장 이 이미 완료된 성인 환자에서 정중구개봉합의 결 합이 어린 환자들에 비해서 강하게 결합되어 확장 의 어려움이 발생한다고 생각된다. 따라서 성인 환 자에서 mini-implants를 이용한 Maxillary Skeletal Expander(MSE)의 사용 시 실패율을 줄이기 위한 효과적인 적용방법과 고려사항을 소개하고자 한 다.
상악골의 횡적 폭경 부족을 가진 환자들은 상악 구치와 하악 구치의 올바른 교합을 이루기가 어렵다. 성장이 진행중인 환자들에서는 간단한 가 철식 확대 장치나 접착식 확대 장치를 통해서 쉽게 악궁의 확장을 이루어 낼 수 있다. 하지만 성장 시 기를 지난 청소년기 이후의 환자들에서는 가철식 장치를 이용하여 상악골을 확장하게 되면 구개골 의 순수한 확장보다는 치아가 협측으로 경사되는 치성 확장이 많이 발생되어 교정치료 후 안정성에 영향을 준다. 따라서 치성 재발로 인해 교합이 불 완전해지는 현상을 관찰할 수 있게 되는데 대표적 인 재발 양상으로서는 구치부 반대교합으로의 회 귀, 전치부 개방 교합 경향의 증가 그리고 약간 증 가되는 수직안모 양상 등을 들 수 있다. 이런 문제 를 해결하기 위해서 좁은 상악골을 가진 성인 환자 들에서는 외과적 수술을 이용한 Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion(SARPE)를 시행하여 횡적 인 부조화가 있는 상악골의 구개를 확대하고 교정 치료 완료 후 안정된 교합을 이루려고 노력하고 있 다. 하지만 SARPE는 전신 마취가 필요한 술식으로 성인 환자에서 수술에 대한 동의를 얻기가 어려운
Maxillary Skeletal Expander를 이용한 성인 환자에서 구개 확대시 고려사항
조진형•김상철
원광대학교 치과대학 치과교정학교실 전북 익산시 익산대로 460
TEL 063-859-2962 / E-mail [email protected]
Dr. 김 상 철 Dr. 조 진 형
1. MSE 식립 시 고려사항
1) Mini-implants 길이의 선택
MSE에 사용될 mini-implants의 길이 선택 시 식 립하기 전에 미리 CT를 이용하여 구개점막과 구개 골의 두께를 확인하거나 진료실에서 dental probe 를 이용하여 MSE와 구개골 사이의 거리를 측정하 는 것이 유리하다.3 이를 기준으로 임상가는 적당 한 길이의 mini-implants를 선택하는데 도움을 받 을 수 있다. 성인 환자에서 mini-implants를 식립 시 충분한 길이의 mini-implants가 구개골내에 존 재해야지만 MSE의 screw를 통해 전달되는 강력 한 확장력에도 mini-implants의 탈락 없이 충분히 견딜 수 있을 것이다. 따라서 가능하면 골을 관통 하는 bicortification이 관찰될 수 있는 길이의 mini- implants 식립을 추천한다.
2) MSE의 위치
MSE의 위치는 기공작업 시 이미 결정되기 때문 에 신중히 제작되어야 한다. 왜냐하면 임상에서 구 강 내에 MSE 장치에 mini-implants를 식립하기 전 에 이미 상악 구치에 MSE의 band가 접착되어 고정
되기 때문에 술자가 임상에서 MSE의 위치를 수정 할만한 요소는 아주 적다. 이론적으로는 수직적으 로 구개에 밀착되게 MSE를 제작하면 좋지만, 임상 적으로 좁은 구개골은 편평하지 않고 깊은 골짜기 형태의 구개궁을 나타내기에 가능한 한도 내에서 구개점막에 가깝게 제작되어 MSE 적용 시 추가적 인 길이의 증가 없이 mini-implants를 사용할 수 있 어야 한다. 수평적으로 조심해야 할 사항은 장치 제 작 전 임상사진과 작업모델을 이용하여 정확한 정 중구개봉합을 파악하는 것이 필요한데 MSE에서 회전을 담당하는 screw 부분의 부정확한 위치로 인 해서 정중구개봉합의 좌, 우측 구개골에 각각 식립 되는 mini-implants가 양측에서 적당한 위치에 고정 되지 않을 수 있기 때문이다.
2. MSE 확장 시 고려사항
1) 견고한 key의 필요성
어린 성장기 환자나 비록 성장이 완료되었으나 봉합부가 강하게 결합되어 있지 않은 환자는 기존 의 expansion key로도 MSE의 확장이 가능하다. 하
그림 1. Bicortification되어 식립
된 mini-implants.
지만 경험적으로 성인 환자에서 확장 시작 후 MSE 의 screw에서 8~10회(1회전을 90도로 계산) 이상의 회전을 하게 되면 봉합부 결합의 저항으로 인해서 기존의 key를 사용해서는 봉합부를 더 이상 확장 할 수 없고, 추가적으로 힘을 주어 회전하게 되면 key가 부러지거나 구부러지는 파손을 경험하게 될
것이다. 따라서 임상에서는 좀더 강력한 key가 필 요한데 이런 경우에는 1.2 mm 기공용 와이어를 이 용하여 제작한 hand-made key를 제작하여 사용하 면 유리하다. 1.2 mm 와이어를 이용한 key는 기존 의 MSE의 screw hole에 들어갈 수 없어서 key의 끝 부분은 약간 다듬어서 사용할 것을 추천한다.
그림 2. 비대칭적으로 위치된 MSE.
그림 3. Hand-made key.
그림 4. 15일의 휴지기 후 screw 회전 없이 발생된 중절치 치간이개.
2) 2단계 확장
이미 언급한 것처럼 정중구개봉합이 견고하게 연 결된 성인 환자에서는 개인간 차이는 다양하지만 screw에서 8~10회 정도의 회전이 시행된 이후부터 는 견고한 key를 제작하여 사용하더라도 MSE의 확 장이 상당히 어렵다. 성인 환자들에서는 비록 8~10 회의 회전 또는 추가적인 몇 회의 회전이 시행되었 다고 하더라도 전치부 이개와 같은 일은 거의 관찰 되지 않을 것이다. 이런 상황을 임상에서 경험하게 되면 임상가는 적용할 수 있는 최대의 확장을 시행
한 이후에 1~2주기간의 휴식기를 갖는 것을 추천한 다. 물론 이런 휴식기를 가지기 전까지는 분명히 충 분한 양의 강력한 힘이 mini-implants를 통해서 봉 합부에 전달되어야만 한다는 것을 잊지 말아야 한 다. 보통은 휴식기를 지나고 난 이후에 더 이상의 회전이 없었음에도 성인 환자에서 1~2주 뒤 내원 시에 전치부가 일부 벌어져서 오게 되는 것을 보게 될 것이다. 그 이후부터는 이전보다는 어렵지 않게 구개를 확장을 진행할 수 있게 된다.
3) 확장량
구개골 확장에 대한 기존의 의견은 주로 상악 과 하악 치아의 교두를 기준으로 설명되어 있으며 overcorrection할 만큼 확장하기를 추천한다. 이와 마찬가지로 성인 환자에서도 교두를 기준으로 확 장량을 추천할 수 있지만, 이보다는 환자의 정면 안
모를 기준으로 보았을 때 상대적으로 정상적인 하 악골의 폭경에 좁은 구개궁을 가지는 상악골이 서 로 횡적 균형을 맞출 수 있도록 하는 것이 필요하 다.4,5 하지만 기본적으로 정형화된 MSE 장치가 가 지고 있는 확장량이 제한이 되어 있으며, 환자의 좁 은 구개형태에 따라 비록 큰 확장량이 필요한 환자
에서 조차도 확장량이 큰 MSE를 사용할 수가 없는 경우도 발생할 수 있다. 따라서 좁은 구개를 가진 상악골의 확장 시에는 적용된 MSE 장치가 가지고 있는 최대한의 확장량 모두를 사용하기를 추천한 다. 혹시라도 구치부에서 과다한 구개의 확장에 의 해서 완전한 상악 협측 반대교합이 발생되어 상하 악 구치들이 교합되지 않는 일이 발생하여도 문제 가 될 확률은 적다. 이유는 기존의 좁은 상악골 안 에서 협측으로 경사되어 있던 상악 구치가 확장한 이후에는 치아를 둘러싼 연조직 힘 균형 변화로 인 해서 자연스러운 상악 구치의 설측 경사가 발생되 기 때문이다. 이는 보다 생리적인 상하악 구치의 치 축 각도를 만들어 교합 개선을 만들어 낼 것이다.
3. MSE의 유지 시 고려사항
1) MSE에서 구치와 연결된 호선의 절단
성장기 환자에서와 마찬가지로 일반적으로 가철
식 유지장치나 고정식 transpalatal arch(TPA)와 같 은 장치를 사용하여 유지를 할 수 있다 하지만 이러 한 장치들은 구개가 확장된 이후에 자연스러운 구 치들의 치축 개선을 방해하기 때문에 장치를 통해 서 얻어진 구개의 확장량이 부족하여 일부러 구치 의 협측 경사를 유지해야 하는 경우를 제외하고는 추천할 수 없다. 구치의 자연스러운 협설측 치축 개 선을 위해서 구강 내에서 MSE 장치의 완전한 제거 는 필요 없고 단지 MSE 장치 내에서 구치와 연결된 호선 부분을 절단해 줌으로써 정중구개봉합부분에 서는 절단된 MSE 장치가 구개봉합부의 확장을 유 지시켜줄 것이며 나머지 구치부에서는 자연스러운 치축 개선을 이룰 수 있게 된다.
2) 정중구개봉합부의 신생골 성숙
성장기 환자에서는 정중구개봉합을 확장한 이후 에 환자의 지속된 성장과 교정의사가 이루어낸 구 개 확장이 조화롭게 성장하기를 어느 정도 바랄 수 있지만 성장이 완료된 환자에서는 그런 것을 기대
그림 5. 확장된 구개골에서 Hounsfield Unit을 이용한 상대적 골화 평가
하기는 힘들다. 더구나 확장한 이후에도 주변 골 구 조물과 연조직 구조물들에서 발생되는 압력은 확 장된 비상악 봉합체의 안정성을 위협할 것이다. 구 개 확장 3~6개월 후에 확장된 부위에서 충분한 신 생골이 침착된다는 보고가 있었고,6 임상적으로도 몇몇 환자의 CT를 이용하여 정중구개봉합을 관찰 해 보면 확장된 정중구개봉합 사이에 생성된 신생 골이 완전히 성숙되기에는 수개월의 시간이 필요 할 것으로 예상된다. 따라서 특별한 이유가 없다면 6개월에서 1년 정도 기간의 MSE 유지를 추천한다.
저자는 일반적으로 MSE를 이용한 확장 후 3개월 정도에 구치와 연결된 와이어를 절단하고 대략 일 년기간이 지난 이후에 MSE 장치의 완전한 제거를 시행하고 있다. 비록 MSE가 구강 내에 존재하더라 도 치아와 접촉하고 있지 않기에 일반적인 고정식 장치를 이용한 교정치료는 언제나 가능하기에 이 러한 방법이 임상적으로 교정치료에 어려움을 발 생시키지는 않는다.
결론
성인 환자에서 좁은 구개를 가진 상악골의 확장 은 꼭 필요한 과정이다. 과거에는 수술이라는 방법 이 필연적으로 사용되어야 했기에 환자가 수술을 거부하는 경우에는 절충 교정치료를 시행해야 했 으며 유지기간 동안에 다양한 재발을 경험하게 되
었다. MSE를 이용한 구개골의 확장은 비록 성장 기 환자들에 비해서 어렵기는 하지만 성장이 완료 된 많은 성인 환자들에서 수술의 경험을 피하면서 구개를 확장할 수 있는 좋은 술식으로 사용될 수 있다. 적당한 길이의 mini-implant 선택과 견고한 KEY의 적용, 그리고 약간의 휴식기를 적용한다면 성인 환자에서 좁은 구개를 확장 할 때 도움이 될 수 있을 것이다.
