Received: May 29, 2016 Revised: June 4, 2016 Accepted: June 4, 2016.
Corresponding author: Hyun-Young Shin
Department of Family Medicine, Myongji Hospital, Seonam University College of Medicine, 55 Hwasu-ro 14beon-gil, Deogyang-gu, Goyang 10475, Korea Tel: +82-31-810-5114, Fax: +82-31-969-0500, E-mail: shy801117@gmail.com
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장기노인요양시설 촉탁의 제도의 어제와 오늘
신현영
서남대학교 의과대학 명지병원 가정의학교실
The Past and the Present of the Regulation for Visiting Doctors for Long Term Care Facilities
Hyun-Young Shin
Department of Family Medicine, Myongji Hospital, Seonam University College of Medicine, Goyang, Korea
Due to an increase of a number of elderly population and long term care facilities, the needs to provide health care service for elderly is steadily growing in Korea. Despite some issues related to existing doctors who visit to those facilities regularly, they would be key players to give appropriate medical services for the elders once it is systematically set up to improve their working environments with the revision of related regulation. To do this, it is significant for the government, medical doctors, medical personnel and the pertinent staff members to work together seriously, aiming at well implementing the newly revised the visiting doctors’ system in the real world.
Key Words: Aging, Care, Elderly, Facility, Regulation
서 론
2000년도에 대한민국은 65세 이상의 노인 인구가 7.2%
에 달하면서 고령화 사회에 진입하였고, 이후 지속적으 로 증가하여 2015년도에 13.1%를 기록하였다. 2017년에 는 14%로 고령 사회, 2030년에는 24.3%로 초고령 사회 로 진입할 것으로 예상되고, 2060년에는 40%대를 초과 할 것으로 전망하고 있어 한국의 빠른 고령화는 이미 예 견되어 왔다.1) 2015년도 기준으로 평균 5.6명이 노인 1 명을 부양하고 있지만, 2030년에는 2.6명이 노인 1명을
부양할 것으로 예측되면서, 노인요양시설에 대한 수요는 이에 맞추어 지속적으로 증가할 것으로 보인다. 또한 2014년 노인의 건강보험 진료비는 전년보다 5.5% 증가 한 전체의 35.5%를 차지하였고, 2014년 기준 노인의 1 인진료비는 322만원으로 전체평균의 3배 정도로 측정되 며, 노인 중 47.7%가 ‘본인의 건강상태가 나쁘다’라고 생각하고 있는 만큼 앞으로 노인들의 의료수요 및 이와 관련된 사회적 비용 또한 급격하게 증가할 것으로 예상 된다.1) 이러한 흐름 속에 2014년 기준으로 국내 요양병 원은 213,986개, 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정
Table 1. 노인복지법 시행규칙
1-1. 노인복지법 시행규칙 별표 3 <개정 2010.3.19>
노인주거복지시설의 운영기준(제17조제2항 관련) 1. 건강관리(노인복지주택의 경우는 제외한다)
가. 노인주거복지시설(이하 이 표에서 “시설”이라 한다)에는 입소자 건강관리를 위한 책임자를 두고 의사(한의사를 포함한다), 간호사, 그 밖의 자격이 있는 자가 그 임무를 수행하여야 한다.
나. 전담의사(한의사를 포함한다)를 두지 아니한 시설은 촉탁의사(시간제 계약에 의한 의사 또는 한의사를 포함한다) 를 두거나 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축하여야 한다.
다. 나목에 따라 촉탁의사를 두거나 의료기관과 협약을 체결한 경우 해당 촉탁의사 또는 의료기관의 의사는 매월 시설을 방문하여 입소자의 건강상태를 확인하고 건강상태가 악화된 입소자에 대하여 적절한 조치를 하여야 한다.
이 경우 시설의 입소정원에 따른 방문횟수 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.
1-2. 노인복지법 시행규칙 별표 5 <개정 2011.12.8>
노인의료복지시설의 운영기준(제22조제2항관련) 1. 건강관리
가. 노인의료복지시설(이하 이 표에서 “시설”이라 한다)에는 입소자 건강관리를 위한 책임자를 두고 의사(한의사를 포함한다)·간호사 기타 자격이 있는 자가 그 임무를 수행하여야 한다.
나. 전담의사(한의사를 포함한다)를 두지 아니한 시설은 가급적 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 전문의로서의 촉탁의사(시간제 계약에 의한 의사 또는 한의사를 포함한다)를 두거나 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계 를 구축하여야 한다.
다. 나목에 따라 촉탁의사를 두거나 의료기관과 협약을 체결한 경우 해당 촉탁의사 또는 의료기관의 의사는 매월 시설을 방문하여 입소자의 건강상태를 확인하고 건강상태가 악화된 입소자에 대하여 적절한 조치를 하여야 한다.
이 경우 시설의 입소정원에 따른 방문횟수 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.
출처: 노인복지법 시행규칙, 국가법령정보센터.
은 4,841개로 증가하면서, 정부는 고령화 대책의 일환으 로 2008년 7월부터 노인장기요양보험을 시작하였다.2,3) 이와 더불어 정부는 요양시설의 입소자의 건강관리를 위해 유지해오던 촉탁의 제도를 그동안 보완하는 노력 을 해왔지만 아직까지는 의료적 욕구를 충족하는 데에 미흡한 부분이 있다는 지적을 받아왔다. 그동안의 촉탁 의 제도의 변화내용 및 정착 과정을 들여다보고 개선방 향에 대하여 고찰하는 것은 바람직한 촉탁의 제도 발전 을 위해 도움이 될 것이다.
본 론
1. 촉탁의 관련 규정
촉탁의 제도의 법적 근거는 노인복지법 및 협약의료 기관 및 촉탁의사 운영규정에서 확인해볼 수 있다. 촉탁 의 관련 기준은 노인복지법 시행규칙 별표 3, 별표 4 및 별표 5에 명시되어 있으며, 노인주거복지시설 및 노인의 료복지시설에서 전담의사를 두지 않은 경우에는 촉탁의 사를 두거나 의료기관과 협약을 체결하도록 명시되어 있다(Table 1).4) 노인의료복지시설의 직원배치 기준에 의 하면 30명 이상의 입소자를 보유한 노인요양시설에는 의사(또는 한의사) 또는 촉탁의를 1명 이상으로, 10명에서
30명 미만의 노인요양시설에서는 1명의 의사(또는 한의 사) 또는 촉탁의를 두는 것으로 규정하고 있다(Table 2).4) 노인복지법에서는 가급적 신경과, 정신과 또는 한방신경 정신과 전문의로서의 촉탁의사를 두거나 의료기관과 협 약 체결을 하도록 명시하고 있는 반면(Table 1),4) 협약의 료기관 및 촉탁의사 운영규정에서는 가급적 가정의학과, 내과, 재활의학과, 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 등 노인성 질환과 관련된 과목의 촉탁의사 또는 의료기 관 협약을 체결하도록 명시하고 있다. 또한 의사는 시설 을 방문하여 입소자 별로 2주에 1회 이상 진찰을 실시하 여야 한다고 규정되어 있다(Table 3).5)
2. 촉탁의 제도의 진화
보건복지부는 급증하는 요양시설의 의료지원을 강화 하기 위한 목적으로 기존의 촉탁의 제도와 병행하여 협 약의료기관제도를 도입하였다.6) 이는 응급상황 발생 시 긴급이송 등의 의료지원을 보완하기 위한 목적으로, 이 로써 각 요양시설들은 촉탁의를 유지하거나 인근 병원 과 ‘진료 및 응급이송 등에 관한 협약’을 체결하는 등 선택이 가능하게 되었다. 또한 정부는 과잉진료, 부당청 구 및 의료급여 재정의 급속한 증가를 우려하여 그동안 제한해오던 노인요양시설 내에서 촉탁의의 처방전 발급
을 허용하였다.7) 그 결과, 촉탁의가 직접 약물 처방을 하 고, 이를 건강보험(의료급여)에서 청구하는 것이 가능해 짐으로써 거동이 불편한 노인들의 병원 방문의 부담을 덜어주는 계기가 되었다. 정부는 2009년도 장기요양기관 평가방법에 관한 고시를 통하여 ‘촉탁의(협약의료기관 의사포함)는 2주에 1회 이상 진찰을 실시하는가?’라는 문항을 포함함으로써 촉탁의의 정기적인 진료행위를 장 려하였다.8) 또한 2013년 노인의료복지시설 건강관리 가 이드라인이 개발되어 의료인들의 진료범주와 진료내용 에 대한 구체적, 단계적 활동기준이 제시되었고 근무자 들의 근무환경 보호를 위한 표준근로계약서를 보급하였 다.9,10)
보건복지부는 장기요양기관 의료서비스 개선을 위하 여 2016년 5월, 제3차 장기요양위원회에서 촉탁의과 관 련된 제도 변경을 심의 의결하였다.11) 주요내용으로는 대한의사협회를 포함한 각 협회에서 촉탁의 교육을 실 시하고 지역의사회에서 지역협의체를 구성하여 촉탁의 를 복수로 장기요양시설에 추천을 하면, 추천된 자 중에 서 시설장이 촉탁의를 지정하는 방식으로 변경하는 것 이다. 또한 진료기록을 의료법에 따른 진료기록 및 보관 을 준용하도록 강화하며, 촉탁의의 인건비를 행위별 수 가로 산정하여 방문비를 포함한 인건비를 공단에서 의 료기관으로 직접 지급하는 방식으로 변경하며 치과의사 도 촉탁의로 지정 가능하도록 촉탁의 자격을 확대하였 다. 본 개정사안은 노인장기요양보험법 시행규칙 등 관 련 규정을 개정하여 2016년 9월부터 적용하기로 하였다 (Table 4).
3. 여전히 남아있는 촉탁의 제도의 문제점
1) 요양시설의 낮은 촉탁의 고용률
2011년 건강보험공단 조사에 의하면 92.7%의 노인요 양시설들이 촉탁의 및 협약의료기관을 갖고 있다고 하였 으나,12) 2015년 보건복지부에서는 전체 노인요양시설에서 촉탁의를 둔 시설은 68%라고 보고하였다. 매년 촉탁의의 수는 늘고 있지만(Table 5) 실질적으로 촉탁의를 고용하지 않은 상태에서 허위보고를 하거나 형식적으로 계약을 하 는 등의 사례들이 존재할 가능성이 있다. 그러므로 요양 시설에서 노인건강관리의 사각지대가 존재하지 않도록 각 시설에서 현행 규정을 잘 준수하고 있는지 실질적인 현황을 파악하고 모니터링 하는 조치도 수반되어야 한다.
Ta b le 2 .
노인복지법 시행규칙 별표4 <
개정20 15.5.1 >
노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(
제22
조제1
항 관련)
직종별 시설별시설의장사무국장사회복지사의사(한의사를 포함한다) 또는 촉탁의사간호사 또는 간호조무사
물리치료사 또는 작업치료사요양보호사사무원영양사조리원위생원관리인 노인요양 시설입소자 30명 이상
1명1명(입소 자 50명 이상인 경우로 한정함)
1명(입소 자 100명 초과할 때마다 1명 추가)
1명 이상입소자 25명당 1명
1명(입소 자 100명 초과할 때마다 1명 추가)
입소자 2.5명당 1명필요 수1명(1회 급식인원 이 50명 이상인 경우로 한정함)
필요 수필요 수필요 수 입소자1명1명1명1명필요수입소자 2.5명당 1명필요 수필요 수 노인요양 공동생활 가정
1명1명입소자 3명당 1명 비고: 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축한 경우에는 의사(한의사를 포함한다) 또는 촉탁의사를 두지 않을 수 있다. 출처: 노인복지법 시행규칙, 국가법 령정보센터.
Table 3. 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정
제1조(목적) 이 규정은 ｢노인복지법 시행규칙｣ 별표 3 제1호다목 및 별표 5 제1호다목의 규정에 따라 노인주거복지시설 및 노인의료복지시설(이하 “시설”이라 한다)이 의료기관과 협약을 체결하거나 촉탁의사를 두는 경우 해당 협약의료기 관의 의사 또는 촉탁의사(이하 “의사”라 한다)가 시설을 방문하는 횟수 등 운영에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으 로 한다.
제2조(협약체결) 시설의 장은 붙임 1의 서식을 참고하여 해당 의료기관과 협약을 체결하되, 협약사항을 반드시 포함하여 야 한다.
제3조(과목 선정기준) 촉탁의사를 두거나 의료기관과 협약을 체결한 시설의 장은 가급적 가정의학과, 내과, 재활의학과, 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 등 노인성 질환과 관련된 과목으로 선정하되, 입소자의 건강상태에 맞게 적절히 운영하여야 한다.
제4조(의사의 입소자 방문횟수) 의사는 시설을 방문하여 입소자 별로 2주에 1회 이상 진찰 등을 실시하여야 한다.
제5조(입소자에 대한 의사의 진료기록부 작성ㆍ보관) 의사는 입소자에 대한 효과적인 건강수준을 평가하게 하기 위하여 입소자마다 건강상태와 치료에 관한 정보를 붙임 2의 서식에 따른 진료기록부에 기록하여 그 원본을 의료기관에 보관 하여야 한다. 다만, 입소자의 동의를 얻을 경우에 한하여 그 사본을 시설에 보관하도록 하며 입소자의 진찰 등에 이용 하도록 하여야 한다.
제6조(간호사 등의 입소자에 대한 건강수준 평가 등) 시설의 장은 시설의 간호(조무)사로 하여금 입소자의 시설 입소시 붙임 3의 양식에 따라 입소자마다 건강수준을 평가ㆍ기록하여 보관하도록 하고, 붙임 4의 양식에 따라 입소자마다 간호기록을 작성ㆍ보관하게 하여 시설을 방문하는 의사가 이를 활용하도록 하여야 한다.
제7조(입소자에 대한 간호사 등의 건강관리기록부 작성ㆍ보관) 시설의 장은 시설의 간호(조무)사로 하여금 붙임 5의 서식에 따른 건강관리기록부에 입소자의 혈압ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ체온 등 건강상태를 매일 체크ㆍ기록하게 하여야 하며, 의사가 시설을 방문하였을 때에 건강관리기록을 보고 적절한 조치나 지도를 할 수 있도록 하여야 한다.
제8조(응급이송시스템 구축) 시설의 장은 입소자의 건강상태 악화 등 응급상황에 대처하기 위하여 협약의료기관 등과 협의하여 응급이송시스템을 갖추어야 한다.
제9조(시행일) 이 규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.
출처: 보건복지부.
Table 4. 장기요양기관 의료서비스 개선방안 , 보건복지부 2016 년 5 월 , 제 3 차 장기요양위원회
자격 의사, 한의사, 치과의사
지정 지역의사회에서 지역협의체를 구성하여 복수 추천 시설장이 추천자 중에서 지정함
등록 ‘시설정보시스템’에서 등록할 정보가 확대됨
(성명, 전화번호, 소속병원, 전공, 촉탁의 교육여부 등) 교육 대한의사협회 등 협회에서 촉탁의 교육을 실시하고 관리함
활동비 행위별 수가 마련하여 활동비용(진찰비용, 방문비용)을 의사가 공단에 청구하면 공단에서 의료기관에 지 급하게 됨
진료기록부 의료법에 따라 진료기록(전자의무기록 포함) 및 보관 (10년)에 따름 출처: 보건복지부, 요양보험운영과.
2) 9인 이하 의료복지 시설의 촉탁의 부재
노인요양공동생활가정과 같은 9인 이하의 소규모 노 인요양시설에서도 의료지원 및 건강관리가 필요한 상황 이지만 촉탁의의 배치의무에서 제외되어 입소자들의 건 강관리에 어려움이 있어왔다. 이에 대하여 촉탁의 파견 대상을 소규모 시설에도 확대하는 등 의료시스템을 구 축을 위한 제도적 발판이 필요한 실정이다.
3) 낮은 촉탁의 인건비 지급률
2014년 보건복지부에서 발표한 사회복지시설 관리안 내에 따르면 현행 촉탁의의 인건비 권고 기준은 월 244
만원이지만 실직적으로 지급되는 촉탁의의 보수는 현저 하게 낮은 것으로 보고되고 있다.13) 촉탁의 정부지원금 이 보호인원 70명 기준으로 요양시설은 매월 2,162,000 원, 전문요양시설은 1,975,000원이 요양시설에 지급되고 있음에도 불구하고 이 금액이 촉탁의들에게 전달되지 않고 있어, 촉탁의들은 봉사활동 형태나 일부의 인건비 만 지급받고 활동하고 있는 실정이다. 2011년 국민건강 보험공단은 무보수 촉탁의가 64.0%이고, 보수를 받더라 도 평균 보수 금액은 월 205,715원이라고 보고하였다.12) 2014년 보건복지부 연구보고서에 따르면 촉탁의가 보수 를 받는 경우가 28.3%, 받지 않는 경우가 70.5%였으며
Table 5. 장기요양기간 인력현황 (2013 년 기준 ) ( 단위 : 명 )
구분 2009 2010 2011 2012 2013
계 사회복지사 4,944 5,862 6,133 6,751 7,506
의사(촉탁포함) 852 997 1,081 1,142 1,233
간호사 3,096 2,986 2,838 2,735 2,627
간호조무사 3,873 5,069 5,859 6,560 7,552
치과위생사 19 17 7 7 4
물리(작업)치료사 1,207 1,412 1,530 1,626 1,740
요양보호사 172,889 228,955 232,639 233,459 252,663
영양사 660 719 776 835 918
재가* 사회복지사 3,533 3,372 3,224 3,427 3,828
의사(촉탁포함) 200 99 62 71 83
간호사 1,921 1,488 1,331 1,310 1,262
간호조무사 1,667 1,425 1,499 1,546 1,838
치과위생사 18 15 5 5 4
물리(작업)치료사 343 200 200 219 213
요양보호사 152,720 197,600 196,784 192,830 206,971
영양사 141 48 45 45 48
시설† 사회복지사 1,701 2,688 3,059 3,459 3,809
의사(촉탁포함) 754 926 1,038 1,104 1,194
간호사 1,508 1,647 1,633 1,552 1,498
간호조무사 2,551 4,055 4,776 5,427 6,190
치과위생사 1 2 2 2
물리(작업)치료사 1,020 1,281 1,396 1,474 1,593
요양보호사 23,840 34,990 39,902 45,234 51,449
영양사 596 684 740 796 875
*방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구 구입 및 대여 등의 서비스를 담당하는 시설, †노인요양시 설, 노인요양공공생활가정. 출처: 노인장기요양 보험통계연보, 2013, 국민건강보험공단. http://www. nhis.or.kr/menu/retrive- MenuSet.xx?menuId=D4000.
받는 금액에도 30만원 이하로 지급되는 곳이 가장 많은 수를 차지하였다.14) 금년에 발표된 장기요양위원회의 결 정에 따라 촉탁의의 인건비가 행위별수가로 공단에서 직접 의료기관에 지급받는 시스템으로 개선된다면, 이러 한 문제의 많은 부분이 개선되리라 기대해 볼 수 있겠다.
4) 촉탁의의 진료 방문 주기 및 진료의 한계성 2011년 국민건강보험공단의 보고서에 의하면 2주에 1 회 이상 진료를 실시하는 요양시설은 84.3%였으며 15.7%
는 규정을 지키지 않고 있었다.12) 2014년 보건복지부 연 구보고서에 의하면 촉탁의의 방문횟수는 2주 1회 이상 이 64.2%, 1주 1회 이상이 23.2%로 보고되었다. 또한 모 든 입소자를 1:1로 진료하는 비율이 62.1%이고 1인당 평균 진료시간은 2∼5분으로 보고되었다.14) 2013년 대한 노인병학회 학술대회에서 촉탁의가 2주당 1회를 채우지 못하는 비율이 32%, 모든 입소자에 대해 1:1로 진료하지 못하는 비율이 47.7%를 차지했다고 보고되었다. 또한
진료의 질에 있어서도 촉탁의가 기본진찰과 건강상담 수준에 머무르고 원외처방 및 투약 등은 1인당 연 4회에 그쳐 실질적인 진료제공이 되고 있지 않다는 지적이 있 어왔다. 그 결과 요양시설 입소노인의 병원외래 이용이 연간 222만 건으로 촉탁의의 처방 56만 건에 비하여 상 대적으로 높음이 보고되었다.12) 앞으로 촉탁의의 인건비 현실화와 지역의사회를 통한 교육받은 촉탁의들의 적정 배치가 이루어진다면 장기요양시설에서 나은 수준의 진 료제공이 이루어 질것이라고 기대해본다.
결 론
고령 인구의 증가와 함께 장기요양시설의 확대로 노 인들의 건강관리에 있어 의료수요는 지속적으로 증가할 것이다. 비록 촉탁의 제도에 여러 문제점들이 남아있지 만 지속적인 제도적 보완을 통해 촉탁의들의 올바른 진 료 환경 조성과 적절한 보상체계 등이 갖추어진다면, 노
인인구의 건강을 체계적으로 관리하는데 있어 촉탁의들 이 주요한 의료제공자로서의 역할을 할 것으로 기대한 다. 지난 5월에 개정된 촉탁의 제도가 실제 현장에서 안 정적으로 정착될 수 있도록 정부와 의료계 그리고 시설 관리자들의 노력과 협조가 꼭 필요한 시점이다.
REFERENCES
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