747 서 론
Hodge 등1이 6부위 전립선생검 (systematic sextant biopsy) 이 병변유도 전립선생검 (lesion directed prostate biopsy)보다 우월함을 입증한 이후 병변유도 전립선생검은 무작위생검
(systematic random biopsy)에 보조적으로 사용되는 경우를
제외하고는 흔히 시행되지 않고 있다. 한편, 6부위 전립선 생검보다 전립선암 검출률을 향상시키기 위하여 보다 외측 부위에서 전립선생검을 시행하거나 생검 수를 늘리는 다양 한 시도가 있었고, 논란의 여지는 있지만 기존의 6부위보다 생검 수를 늘리는 것이 최근의 일반적인 경향이다.2 생검 수의 확장을 통해 전립선 말초부위에서의 검체 획득이 늘 어남으로써 주로 전립선 외측에 존재하는 국소병변에 대한
생검과 병변유도 생검 병용법의 진단적 가치에 대한 분석
Diagnostic Value of Systematic Sextant and Lesion Directed Biopsy Regimen in Patients with Suspicious Lesions on Transrectal Ultrasonography
Sang Wook Lee1,2, Sung Kyu Hong1, Seok Soo Byun1, Sang Eun Lee1, Kwan Joong Joo3
From the Department of Urology, 1Seoul National University College of Medicine, Seoul, and 2Kangwon National University College of Medicine, Chuncheon, 3Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: We evaluated the diagnostic value of systematic sextant and lesion directed biopsy regimen in patients with hypoechoic lesions on transrectal ultrasonography (TRUS) for the detection of prostate cancer.
Materials and Methods: Between September 2003 and November 2005, a total of 142 men with sonomorphologic lesions suggestive of prostate cancer on TRUS underwent prostate biopsy. In all the subjects, lesion directed biopsies were taken in addition to the systematic 12 core biopsies.
We examined the cancers detected in only the lateral region of 12 cores and the cancers detected in only the lesion directed biopsy, as well as the overall cancer detection rate. And, we compared the cancer detection rates of sextant and lesion directed biopsy, 12 core biopsy, and 12 core and lesion directed biopsy strategy.
Results: Of the 142 patients who underwent 12 core and lesion directed biopsy, 48 patients (33.8%) were diagnosed as having prostate cancer. The prostate cancer detection rate for systematic sextant and lesion directed biopsy and for 12 core biopsy was 28.9% (41/142) and 31.0% (44/142), respectively. There was no significant difference in the overall cancer detection rate between the three biopsy strategies (p=0.667). Also, when stratified by prostate-specific antigen (PSA) level, prostate volume, and digital rectal examination (DRE) findings, there was no significant differ- ence in cancer detection rate between the three regimens.
Conclusions: The systematic sextant and lesion directed biopsy strategy for patients with focal hypoechoic lesions on TRUS is an adequate and reasonable approach for the detection of prostate cancer with a relatively small number of biopsy cores. (Korean J Urol 2006;47:747-751)
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Key Words: Biopsy, Diagnosis, Prostatic neoplasm, Ultrasonography
대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 7 호 2006
1서울대학교 의과대학
비뇨기과학교실,
2강원대학교 의과대학
비뇨기과학교실
3성균관대학교 의과대학
비뇨기과학교실
이상욱1,2․홍성규1․변석수1 이상은1․주관중3
접수일자：2006년 4월 7일 채택일자：2006년 5월 31일
교신저자: 변석수
분당서울대학교병원 비뇨기과 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지
ꂕ 463-707 TEL: 031-787-7342 FAX: 031-787-4057 E-mail: ssbyun@snubh.org
추가적인 유도 생검의 필요성이 상대적으로 더 줄어들게 되었고, Chang 등3은 기존 6부위 생검에 외측부위 생검을 추가함으로써 전립선암 검출률을 향상시키는 동시에 부가 적인 병변유도 생검의 필요성을 없앨 수 있다고 하였다.
그러나 여러 확장생검법4-6에 대한 보고를 보면 기존 6부 위 생검법과의 비교만 있을 뿐, 6부위 생검과 병변유도 생 검을 병용하는 방법과 확장생검법에서의 전립선암 검출률 은 비교하지 않았다. 즉, 전립선생검 시 경직장초음파검사 (transrectal ultrasonography; TRUS)에서 국소병변이 보이는 환자에서 기존 6부위 생검에 병변유도 생검만 추가하는 것 보다 생검 수를 더 늘려 확장생검법을 시행하는 것이 과연 더 적합한지에 대해서는 밝혀지지 않았다. 저자들은 TRUS 에서 국소병변이 보이는 환자에서 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법, 12부위 생검법, 그리고, 12부위 생검과 병변 유도 생검 병용법에서의 암 검출률을 비교하여 6부위 생 검과 병변유도 생검 병용법의 진단적 가치를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2003년 9월부터 2005년 11월까지 분당서울대병원 비뇨기 과에 내원하여 임상적으로 전립선암이 의심되어 전립선생 검을 시행 받은 45세 이상의 환자 중 12부위 생검과 함께 TRUS에서 보이는 국소병변에 대해 병변유도 생검을 추가 적으로 시행 받은 142명을 대상으로 후향적 분석을 하였다.
모두 전립선특이항원 (prostate-specific antigen; PSA)치가 20.0ng/ml 이하인 환자였다. PSA치가 3.0ng/ml 이상이거나, 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE) 또는 TRUS에 서 이상소견이 나타난 경우에 전립선생검을 시행하였고, 142명 모두에서 전립선생검 시 TRUS에서 12부위 생검법의 생검 부위에 중복되지 않는 저반향 국소병변에 대한 추가 적인 생검을 시행하였다.
전립선생검 전에 필립스메디칼시스템즈의 HDI 5000 기 종의 5/9Mhz 탐촉자를 이용하여 TRUS를 시행하였다. 횡단 면과 시상면의 영상을 얻어 전립선 전체 용적과 이행대 용 적을 구하였고, 관찰되는 저반향 국소병변을 모두 기록하 였다. 전립선생검은 표준 6부위 생검 부위 외에 양측 외측 의 첨부, 중간부, 기저부의 6부위에서도 생검을 시행한 후 TRUS에서 관찰된 국소병변에 대해 추가적인 생검을 시행 하였다. 12부위 생검 검체는 1부터 12까지 순서대로 표기된 통에 담고, 병변 유도 생검 검체는 13부터 표기된 별도의 통에 담아 병리과에 의뢰하였고, 각각의 검체에서의 전립 선암의 존재 여부와 암이 존재할 경우 Gleason 점수에 대해 보고받았다.
대상 환자들에서 우선, 전체적인 전립선암 검출률 즉, 12 부위 생검과 병변유도 생검 병용법에서의 검출률을 조사하 였고, 기존 6부위 생검 부위 외에 추가된 외측 6부위에서만 전립선암이 발견된 경우와 병변유도 생검 부위에서만 암이 검출된 경우를 파악하였다. 6부위 생검법, 병변유도 생검 법, 12부위 생검법, 그리고 6부위 생검과 병변유도 생검 병 용법에서의 전립선암 검출률을 조사한 후 각각 12부위 생 검과 병변유도 생검 병용법에서의 검출률과 비교하였다. 6 부위 생검과 병변유도 생검의 병용법, 12부위 생검법, 12부 위 생검과 병변유도 생검의 병용법의 암 검출률은 PSA치, 전립선 용적, DRE 소견에 따라 층화하여 함께 비교하였다.
통계분석을 위해 SPSS 프로그램 (version 12.0)을 사용하 였다. 각 생검법에서의 전립선암 검출률은 chi-square test를 이용하여 비교하였고, 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법 과 12부위 생검법의 전립선암 검출률의 비교에는 McNemar's test를 함께 이용하였으며, p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
대상 환자들의 평균 연령은 64.9세 (46-82)였고, 평균 PSA 치는 6.0ng/ml (0.3-19.7)였으며, 평균 전립선 용적은 42.0ml (18-97)였다. 12부위 생검과 함께 병변유도 생검을 시행 받 은 전체 142명의 환자들 중 48명 (33.8%)에서 전립선암이 발견되었다. 이 48명 중 7명은 표준 6부위와 병변 부위를 제외한 외측 6부위의 검체에서만 암이 검출되었고, 4명은 병변유도 생검 부위에서만 전립선암이 진단되었다.
전립선암으로 진단된 48명의 환자 중에 표준 6부위 생검 법을 통해서 진단이 가능했던 환자는 33명이었고, 병변유 도 생검법만으로도 진단이 가능했던 환자는 28명이었다. 6 부위 생검법과 병변유도 생검법의 암 검출률은 각각 23.2%
(33/142)와 19.7% (28/142)로 12부위 생검과 병변유도 생검 병용법의 암 검출률 (48/142)과 유의한 차이가 있었다. 반면,
Table 1. Cancer detection rates of systematic sextant plus lesion directed versus systematic 12 core biopsy
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Positive Negative Total
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Positive 37 7* 44
Negative 4* 94 98
Total 41 101 142
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*McNemar's test (p=0.549)
6부위 생검과 병변유도 생검 병용법과 12부위 생검법의 암 검출률은 각각 28.9% (41/142)와 31.0% (44/142)로 12부위 생 검과 병변유도 생검 병용법의 검출률과 유의한 차이가 없 었다. 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법과 12부위 생검법 을 McNemar's test를 이용하여 비교하였을 때 두 방법의 암 검출률 간에 유의한 차이는 없었다 (Table 1).
6부위 생검과 병변유도 생검 병용법, 12부위 생검법, 그 리고, 12부위 생검과 병변유도 생검 병용법의 전체적인 전 립선암 검출률을 함께 비교할 때 유의한 차이는 없었고, PSA치, 전립선 용적, DRE 소견에 따라 층화해 비교했을 때 에도 세 가지 생검법 간에 암 검출률의 유의한 차이는 없었 다 (Table 2). 한편, 세 가지 생검법에서의 평균 생검 수는 각각 7.1개 (7-9), 12개, 13.1개 (13-15)로 뚜렷한 차이가 있었다.
12부위 중 적어도 하나 이상의 부위와 함께 병변유도 생 검 부위에서도 전립선암이 검출된 24명의 환자에서 12부위 에서의 양성 검체 중 가장 높은 Gleason 점수와 병변유도 생검에서의 양성 검체의 Gleason 점수를 Wilcoxon signed rank test로 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 24명 중 17 명에서는 두 Gleason 점수가 일치하였고, 5명은 12부위에서 의 Gleason 점수가 더 높았고, 2명은 병변유도 생검에서의 Gleason 점수가 더 높았는데, Gleason 점수의 차이는 7명 모 두에서 1점이었다. 12부위에서의 가장 높은 Gleason 점수와 병변유도 생검에서의 Gleason 점수의 평균은 각각 6.8 (6-9) 과 6.7 (6-9)이었다.
고 찰
PSA가 전립선암의 선별검사로서 널리 이용되면서 전립 선암이 TRUS에서 저반향병변으로 나타나는 경우는 점점 줄어들게 되었고, TRUS에서 국소병변의 진단적 가치 즉, 민감도와 특이도는 더 낮아졌다.7,8 또한, 6부위 생검법이 전 립선생검의 표준적인 방법으로 자리 잡은 이후 전립선생검 에서 저반향병변을 표적으로 병변유도 생검만 시행하는 것 은 더 이상 적절한 생검방침으로 인정되지 않을 뿐만 아니 라 다양한 확장생검법이 적용되면서 무작위생검법에 보조 적으로 병변유도 생검을 추가로 시행하는 것도 그 가치가 감소되었다.
오늘날 병변유도 생검은 무작위생검법으로 국소병변에 서 생검을 얻을 수 없을 때 즉, 무작위생검법에서의 생검부 위와 국소병변이 확실히 분리되어 있는 경우에 한해 주로 시행되고 있으나,9 확장생검법을 시행할 경우 이러한 부가 적인 병변유도 생검조차 불필요하다는 주장도 있다. Chang 등3이 TRUS에서 국소병변이 관찰되는 환자들에서 10부위 확장생검을 시행할 때 병변유도 생검 없이도 96%의 전립선 암 검출률을 얻을 수 있다는 점을 들어 확장생검법이 유용 하다고 하였지만, 그러한 환자들에서 6부위 생검에 병변유 도 생검을 추가로 시행하는 방침과 확장생검법에서의 암 검출률은 비교하지 않았으므로 10부위 생검법이 6부위 생 검과 병변유도 생검의 병용법보다 더 우월하다고 결론을 낼 수는 없다. 이상적인 전립선생검법은 가능한 한 적은 수 Table 2. Cancer detection rates stratified by PSA* level, prostate volume, and findings on DRE† in each biopsy strategy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of cancer patients/No. of all patients (%)
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Sextant+Target 12 cores 12 cores+Target
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Overall 41/142 (28.9) 44/142 (31.0) 48/142 (33.8) 0.667
PSA (ng/ml)
0-1.9 0/16 (0.0) 0/16 (0.0) 0/16 (0.0)
2.0-4.0 10/37 (27.0) 10/37 (27.0) 11/37 (29.7) 0.956
4.1-10.0 20/70 (28.6) 22/70 (31.4) 25/70 (35.7) 0.659
10.1-20.0 11/19 (57.9) 12/19 (63.2) 12/19 (63.2) 0.929
Prostate volume (ml)
≤50 35/104 (33.7) 39/104 (37.5) 42/104 (40.4) 0.602
＞50 6/38 (15.8) 5/38 (13.2) 6/38 (15.8) 0.702
DRE
Benign 29/109 (26.6) 33/109 (30.3) 35/109 (32.1) 0.663
Suspicious 12/33 (36.4) 11/33 (33.3) 13/33 (39.4) 0.877
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PSA: prostate-specific antigen, †DRE: digital rectal examination
의 생검으로 가능한 한 많은 전립선암을 검출해낼 수 있는 방법이라는 점을 생각할 때, 6부위 생검과 병변유도 생검의 병용이 그보다 더 많은 수의 생검을 시행하는 확장생검법 과 동등한 암 검출률을 보인다면 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법이 보다 더 효율적인 생검방침이라 할 수 있는 데, 이러한 비교 없이 병변유도 생검이 불필요하다고 주장 한 것은 확장생검법의 유용성이란 한 가지 면만 바라보았 기 때문인 것으로 생각한다. 불행히도 확장생검법의 유용 성을 주장하는 다른 대부분의 논문들도 기존 6부위 생검법 과의 비교에만 주안점을 두고, 분석에서 추가적인 병변유 도 생검은 배제하였기 때문에 TRUS에서 국소병변이 보이 는 환자들에서 6부위 생검과 병변유도 생검의 병용법과 확 장생검법의 비교분석은 이루어지지 않았다. 국내의 전향적 연구에서도 Park 등10이 12부위 생검법의 유용성을 입증하 였지만, T1c 병기에 해당하는 환자들만 대상으로 하였고, 병변유도 생검은 다루어지지 않았다.
본 연구에서 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법이 12부 위 생검법과 거의 대등한 전립선암 검출률을 나타내고, 12 부위 생검과 병변유도 생검 병용법과도 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않은 것은 주목할 만한 결과이다. 특히, 12 부위 생검법보다 5개 정도 적은 생검 수로 그런 결과를 보 였다는 점에서 더욱 의미 있다고 할 수 있다. 국내에서 Cho 등11이 6부위 생검에 선택적 유도 생검을 병용하는 방법의 유용성을 보고한 바 있으나, 이는 6부위 생검법과 비교한 것으로 이 연구에서 선택적 유도 생검을 시행한 환자들은 DRE나 TRUS의 이상이 있는 환자들이었고, 6부위 생검만 시행한 환자들은 DRE와 TRUS의 이상이 없는 환자들이었 기 때문에 두 방법 간에 정확한 비교를 하기 어렵고, 또한 확장생검법과 비교한 것이 아니므로 본 연구와는 초점이 다르다.
최근 전립선암의 진단에 있어 6부위 생검과 확장생검법 의 유용성에 대한 비교는 아직 결론이 나지 않은 문제이지 만, 일반적으로 확장생검법에서의 암 검출률이 더 높은 것 으로 보고하는 연구가 많고, 실제로 국내에서도 임상에서 확장생검법을 실시하고 있는 경우가 많다. 물론 이번 연구 가 TRUS에서 국소병변을 보이는 환자들에 대해 국한된 연 구로서 기존의 확장생검법의 유용성을 보인 연구와는 차별 성을 갖고 있지만, 본 연구결과가 임상적으로 더 큰 의미를 갖기 위해서 향후 더 많은 환자들을 대상으로 6부위 생검과 병변유도 생검 병용법과 확장생검법을 전향적으로 비교하 는 연구가 필요하다고 생각한다.
기존의 회색조 (gray-scale) TRUS에서 국소병변이 갖는 진단적 가치가 낮아진 반면, 최근에 여러 연구자들이 색도 플러 (color Doppler) 초음파 또는 출력도플러 (power Doppler)
초음파를 이용함으로써 TRUS 유도 전립선생검의 암 검출 률을 향상시킬 수 있다고 보고하였다.12-15 또한, 전립선생검 시 조영제증강 (contrast-enhanced) 도플러 초음파를 색도플 러 초음파와 함께 사용할 경우 혈류가 증가한 부위들에 대 한 병변유도 생검만 시행하더라도 10부위 생검법과 대등한 전립선암 검출률을 얻을 수 있다는 보고들도 있다.16,17 본 연구의 환자들에 있어서 TRUS의 국소병변은 회색조 TRUS 에서의 소견을 기준으로 정한 것으로 앞으로 도플러 초음 파를 이용한 병변유도 생검과 무작위생검의 병용에 대한 전향적인 연구도 필요하다고 생각한다.
결 론
TRUS에서 국소병변이 보이는 환자에서 6부위 생검과 병 변유도 생검 병용법은 12부위 생검법이나 12부위 생검과 병변유도 생검 병용법에 비해 상대적으로 적은 생검 수를 가지면서도 전립선암 검출률에서 유의한 차이가 없다는 점 에서 적절하면서 효과적인 생검방침이라 생각한다.
REFERENCES
1. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-4
2. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL. Prostate biopsy:
indications and technique. J Urol 2003;169:12-9
3. Chang JJ, Shinohara K, Bhargava V, Presti JC Jr. Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection. J Urol 1998;160:2111-4
4. Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997;157:199-202 5. Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, Troncoso P, Sweet J, Evans R,
et al. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy. J Urol 2000;163:
152-7
6. Presti JC Jr, O'Dowd GJ, Miller MC, Mattu R, Veltri RW.
Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol 2003;169:125-9
7. Heijmink SW, van Moerkerk H, Kiemeney LA, Witjes JA, Frauscher F, Barentsz JO. A comparison of the diagnostic performance of systematic versus ultrasound-guided biopsies of prostate cancer. Eur Radiol 2006;16:927-38
8. Onur R, Littrup PJ, Pontes JE, Bianco FJ Jr. Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection. J Urol 2004;172:512-4
9. Terris MK. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors.
Campbell's urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002;
3038-54
10. Park HK, Byun SS, Sohn DW, Hong SK, Lee ES, Lee SE, et al. The efficacy of 12-site biopsy protocol in men with elevated serum prostate-specific antigen level only. Korean J Urol 2005;46:463-6
11. Cho SH, Kim SI, Park HY. The efficacy of routine sextant prostate biopsy plus selective lesion-directed prostate biopsy.
Korean J Urol 2005;46:700-3
12. Kuligowska E, Barish MA, Fenlon HM, Blake M. Predictors of prostate carcinoma: accuracy of gray-scale and color Doppler US and serum markers. Radiology 2001;220:757-64 13. Halpern EJ, Strup SE. Using gray-scale and color and power
Doppler sonography to detect prostatic cancer. AJR Am J Roentgenol 2000;174:623-7
14. Okihara K, Miki T, Joseph Babaian R. Clinical efficacy of prostate cancer detection using power Doppler imaging in American and Japanese men. J Clin Ultrasound 2002;30:213- 21
15. Jeon SH, Lee SJ, Lee CH, Chang SG, Kim JI, Lim JW. Role of color Doppler sonography in transrectal ultrasound guided biopsy of prostate. Korean J Urol 2001;42:1291-4
16. Frauscher F, Klauser A, Volgger H, Halpern EJ, Pallwein L, Steiner H, et al. Comparison of contrast enhanced color Doppler targeted biopsy with conventional systematic biopsy:
impact on prostate cancer detection. J Urol 2002;167:1648-52 17. Pelzer A, Bektic J, Berger AP, Pallwein L, Halpern EJ, Horninger W, et al. Prostate cancer detection in men with prostate specific antigen 4 to 10ng/ml using a combined ap- proach of contrast enhanced color Doppler targeted and sys- tematic biopsy. J Urol 2005;173:1926-9
